Нарушения психики, брадикардия

Это написал Ганс Хельсет: Altered mental status, bradycardia

Скорая помощь прибыла в дом 59-летнего мужчины после того, как его опекун позвонил в 911 из-за нарушений психики. Он был вялым и медленно отвечал на вопросы. У него была обнаружена гипотензия с систолическим давлением около 70-80. Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Эта ЭКГ во всех 12 отведениях показывает одни и те же 2,5 секунды, поэтому она не идеальна для анализа ритма. Однако есть видимые положительные зубцы P перед каждым комплексом QRS в нижних отведениях, которые отстоят друг от друга примерно на 1,28 секунды. Другими словами, наблюдается синусовая брадикардия с частотой около 47 в минуту.

В этом клиническом контексте эта ЭКГ также идеально соответствует определенной патологии, которую может легко и быстро подтвердить и устранить любой специалист по неотложной медицинской помощи: гипотермия.

__________________________________

У пациентов с гипотермией обычно развиваются изменения ЭКГ, такие как синусовая брадикардия или брадиаритмии, волны J или волны Осборна, а также удлиненный интервал QT. Тяжесть этих изменений коррелирует с внутренней температурой пациента. Гипотермия классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая:

• Легкая: 32°C-35°C (89,6°F-95°F)
• Умеренная: 29°C-32°C (84,2°F-89,6°F)
• Тяжелая: <29°C (84,2°F)

У пациентов с тяжелой гипотермией могут развиться патогномоничные ЭКГ с массивными волнами Осборна, удлиненными интервалами QT и брадикардией.

См. это сообщение: Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?

Что это за изменение ЭКГ? Вы понимаете это до того, как услышите клинический контекст?

И это сообщение: Massive Osborn Waves of Severe Hypothermia (23.6 C), with Cardiac Echo

ЭКГ у пациентов с умеренной гипотермией может показывать более тонкие изменения, но быстрое выявление этих изменений в правильном клиническом контексте может ускорить терапию для восстановления нормальной температуры тела.

ЭКГ в сегодняшнем случае показывает синусовую брадикардию с волнами Осборна в боковых прекардиальных отведениях, морфологию ST-T, характерную для гипотермии (волна Осборна на той же высоте, что и зубец T, с вогнутым сегментом ST между ними) и удлинение интервала QT (более подробную информацию о расчете QTc см. в комментарии Кена Грауэра).

См. этот пост с очень похожей морфологией ST-T на сегодняшний случай: Новое сообщение от доктора Смита: нарушения сознания и брадикардия

__________________________________

Продолжение случая:

Медики заметили, что пациенту было холодно. Они записали температуру, которая просто была записана как «низкая» (ниже 33,9 °C или 93 °F, нижнего предела показаний их термометра). Пациента доставили в отделение неотложной помощи, где была зафиксирована ректальная температура 29,2 °C (84,5 °F). У него также была записана эта ЭКГ:

Изменения здесь аналогичны находкам на догоспитальной записи. Также есть более выраженный артефакт дрожи, который обычно наблюдается на ЭКГ, записанных у пациентов с гипотермией.

Пациента согрели снаружи в отделении неотложной помощи с помощью Bair HuggerⓇ. Он был госпитализирован с сепсисом, и его температура вернулась к норме на следующий день. После коррекции температуры ЭКГ не записывалась. Повторная ЭКГ после коррекции температуры, вероятно, показала бы коррекцию отклонений ST-T, исчезновение волн Осборна, укорочение интервала QT и более частый сердечный ритм.

Справочник, написанный одним из мировых экспертов по экологической гипотермии из Хеннепина (откуда также родом Смит), Меган Ришалл. Разве не логично, что эксперт приехал из одного из самых холодных зимних мегаполисов в США? Управление случайной гипотермией на основе фактических данных в отделении неотложной помощи

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Большинство случаев гипотермии очевидны: например, пациент «найден» на улице, подвергаясь воздействию стихии в условиях холодной погоды. Но это не единственный вариант анамнеза, который мы можем наблюдать при гипотермии.

• Мое знакомство с тем, насколько скрытым может быть проявление гипотермии, произошло в первые дни моей работы в больнице — когда однажды утром медсестры обнаружили пациента, который находился в нашей больнице несколько дней, без сознания. Пациент был прохладным (не холодным) на ощупь и не дрожал. Оказалось, что у пациента развилась септицемия из-за скрытой инфекции.
• Отсутствие лихорадки и стабильное состояние пациента на теплой больничной койке изначально ввели в заблуждение стационарную бригаду, поскольку наше южное местоположение во Флориде объясняет ограниченный опыт работы персонала с пациентами с гипотермией.

Мораль моей истории: в то время как опытные специалисты по оказанию неотложной помощи хорошо знакомы с гипотермией как потенциальным проявлением сепсиса, легко пропустить внезапное, постепенное снижение температуры тела у плохо реагирующего, не дрожащего пациента.

• Гипотермия может возникнуть в районах с теплой погодой в теплые месяцы.
• Пожилые, менее реагирующие пациенты, особенно с множественными сопутствующими заболеваниями, у которых механизмы регуляции температуры часто нарушены, особенно подвержены гипотермии.
• Гипотермия может быть признаком сепсиса. У таких пациентов часто развивается лихорадка после устранения гипотермии. Проверьте температуру пациента.
• ПРИМЕЧАНИЕ: «Характерная» дрожь вследствие гипотермии может отсутствовать у пациентов с плохим питанием, ослабленным здоровьем и у пациентов с эндокринопатией (хороший обзор Duong & Patel — StatPearls, 2024).

Изменения ЭКГ при гипотермии:

Мы периодически проверяли результаты ЭКГ при гипотермии (например, среди прочих сообщений, в моем комментарии в сообщении «Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?» — в котором мы иллюстрируем то, что может быть самыми большими волнами Осборна, которые вы видели).

• Помимо волн Осборна — другие часто связанные с гипотермией особенности ЭКГ включают: i) брадикардию (которая может быть выраженной); ii) мерцательную аритмию или другие аритмии (включая фибрилляцию желудочков); iii) артефакты (из-за волнообразных колебаний базовой линии, возникающих в результате связанной мышечной дрожи); iv) удлинение интервала QTc (которое может быть выраженным); v) подъем ST в нескольких отведениях; и vi) Фенокопия Бругада.

Сегодняшняя начальная ЭКГ:

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел сегодняшнюю начальную ЭКГ.

• ЖЕМЧУЖИНА: Важно понимать, что существует множество различных форматов отображения для записи ЭКГ. Как отметил Ганс Хельсет — формат отображения в сегодняшней начальной ЭКГ показывает одни и те же 2 комплекса в каждой 2,5-секундной записи для каждого из 4 наборов из 3 отведений. Таким образом, во всей этой ЭКГ мы видим только 2 комплекса.
• 2 комплекса, которые мы видим на рисунке 1 — действительно кажутся синусовыми (поскольку в отведении II мы видим положительный зубец P с фиксированным интервалом PR). Тем не менее — поскольку в каждом из этих 12 отведений присутствует один и тот же интервал R-R, мы понятия не имеем, является ли ритм регулярной синусовой брадикардией с частотой ~47/мин — или — есть ли нерегулярность со значительным увеличением частоты сердечных сокращений в другом месте на записи. Одним словом — Мы можем только догадываться, какой ритм на этой начальной записи.

Рисунок 1: Сегодняшняя начальная ЭКГ (показано использование нашего калькулятора QTc).

В остальном на рисунке 1:

• Относительно низкий вольтаж (почти нулевой вектор в отведении I). Интервал PR для 2 комплексов, которые мы видим, нормальный — и QRS узкий. Но QTc (т. е. интервал QT, скорректированный с учетом медленного сердечного ритма) удлинен.
• Как показано на рисунке 2 — Мы добавили калькулятор QTc в нижнюю строку меню вкладок, которое появляется в верхней части каждой страницы блога ЭКГ доктора Смита. Особенно учитывая сложность надежного определения интервала QTc при медленном ритме — ввод частоты сердечных сокращений (47/мин) и измеряемого вами интервала QT (580 мс) — мгновенно дает 5 оценок для QTc. Хотя есть некоторые различия в этих расчетных значениях QTc (в зависимости от конкретного используемого метода) — на рисунке 1 согласие превосходное для подтверждения умеренного удлинения QTc в сегодняшней начальной ЭКГ (среднее значение QTc ~535 мс)
• Ось во фронтальной плоскости вертикальная, но нормальная.
• ST-T на рисунке 1 показывают неспецифическое уплощение.
• Присутствуют зубцы Осборна (КРАСНЫЕ стрелки) — но они едва заметны, ограничены 2 отведениями и их легко пропустить, если не обращать внимания на данные ЭКГ о гипотермии.

Заключительные мысли:
Этиология гипотермии у этого пациента — септицемия.

• Из-за плохо реагирующего пациента и отсутствия дрожи на момент прибытия медиков — для ускорения диагностики требовался высокий индекс подозрения на септицемию. Измерение температуры было решающим.
• Первоначальная ЭКГ пациента соответствует диагнозу умеренной гипотермии (т. е. очевидная брадикардия — удлиненный интервал QTc — едва заметные волны Осборна).
• Тем не менее — я думал, что изменения ЭКГ на первоначальной записи были более скромными, чем я обычно ожидал бы от пациента с начальной ректальной температурой 29,2 °C = 84,5 °F (? начальная температура тела?). Я нахожу поучительным, что даже при такой низкой начальной температуре — ST-T показали только неспецифическое уплощение — артефакт дрожи отсутствовал (он стал легко заметен на повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи) — а волны Осборна были крошечными и наблюдались только в 2 отведениях.
• По-видимому — после коррекции температуры пациента повторная ЭКГ не записывалась. ЭКГ пациента с гипотермией может маскировать другие скрытые отклонения ЭКГ. По этой причине — Всегда повторяйте ЭКГ после устранения гипотермии.

Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?

Автор Пенделл Мейерс: What is this ECG finding? Do you understand it before you hear the clinical context?

Сначала попытайтесь интерпретировать эту ЭКГ без клинического контекста:

На ЭКГ виден нерегулярный нерегулярный ритм, поэтому почти наверняка изначально имеется фибрилляция предсердий. После узкого QRS имеется очень большая аномальная дополнительная волна в конце комплекса QRS. Это волны Осборна, обычно связанные с гипотермией. Также имеется большой инвертированный зубец T и удлинение интервала QT.

Клинический контекст:

Мужчина лет 50 был найден на улице на холоде, без сознания, но с неповрежденными жизненно важными показателями.

По прибытии в отделение неотложной помощи он в соответствии со своим психическим статусом был интубирован для защиты дыхательных путей из-за рвоты.

Первоначальные жизненные показатели включали частоту сердечных сокращений 109 ударов в минуту и АД 145/92 мм рт. ст. Доктора сообщили, что ректальный термометр просто показывал «низкая t°».

Вот его исходная ЭКГ:

Был установлен катетер c датчик температуры Фоли, который показал внутреннюю температуру 26,7°C (80 F).

Через 15 минут после первой ЭКГ у больного отметили брадикардию и гипотензию и назначали норадреналин и записали еще одну ЭКГ:

Пациента согревали внешним согреванием, нагретым увлажненным воздухом через контур искусственной вентиляции легких, внутривенным введением теплых жидкостей и устройством «Арктическое солнце».

Со временем в отделении интенсивной терапии его температура нормализовалась. Он был экстубирован, неврологические функции у него были в норме. Он поправился и был выписан.

См. другие наши публикации о гипотермии и волнах Осборна:

• • Патогномоничная ЭКГ, для чего?
  • Как выглядит БЛНПГ при тяжелой гипотермии? Будет ли длинный QT? Соответствует ли QT температуре?
  • Как бы вы вели эту пациентку?
  • Новое сообщение от доктора Смита: нарушения сознания и брадикардия

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Доктор Мейерс начал сегодняшний случай с клинической задачи: попросить вас определить основную причину изменений на ЭКГ № 2. Эта первая запись, которую доктор Мейерс показывает в своем обсуждении, на самом деле была второй ЭКГ, записанной в сегодняшнем случае (для ясности на рисунке — 1 — я пометил обе ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае).

• По словам доктора Мейерса, сегодняшний случай представляет собой «исследование» волн Осборна. Мы периодически рассматриваем эту интригующую ЭКГ-находку, которая наиболее известна своей связью с гипотермией, но которую также можно рассматривать в связи с рядом других явлений, в том числе острый инфаркт и остановка сердца.
• Мой комментарий касается нескольких дополнительных аспектов этого явления.

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Волны ОСБОРНА:

В качестве обзора: волна Осборна описывается как отклонение с куполом или горбом, которое возникает в точке, где окончание комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (от Joins - соединение; она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна представляют собой преувеличенные «волны J» или волны в точке J. Их также называют симптомом «верблюжьего горба».

• Впервые описаны в 1953 году (доктором Джоном Осборном). Появление волн Осборна чаще всего связано со значительной гипотермией (обычно не наблюдаемой до тех пор, пока внутренняя температура не упадет ниже 90°F = 32°C).
• Важно понимать, что с таким заметным отклонением в точке J могут быть связаны и другие состояния. Волны Осборна были зарегистрированы при гиперкальциемии, травме головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ — и — при тяжелой острой ишемии, приводящей к острым ИМ (см. мой комментарий в сообщении «Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит»).
• Rituparna и др. — а также Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических J-волн и высоким риском развития злокачественные желудочковые аритмии (Мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J»).

Изменения ЭКГ при гипотермии:

Помимо волн Осборна, к другим особенностям ЭКГ, часто связанным с гипотермией, относятся: i) брадикардия (которая может быть выражена), ii) фибрилляция предсердий или другие аритмии (включая ФЖ), iii) артефакты (из-за волнистости базовой линии, возникающей в результате сопутствующей мышечной дрожи); iv) удлинение QTc (которое может быть выражено); v) элевация ST во многих отведениях; и vi) фенокопия Бругада.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Практически все вышеперечисленные особенности ЭКГ видны на двух записях сегодняшнего случая (см. Рисунок 1).
• ЭКГ №1 (нижняя запись на рисунке 1): Самой примечательной находкой на этой первоначальной ЭКГ является артефакт изолинии, который виден практически во всех 12 отведениях! Предположительно, это результат мышечной дрожи, которая так часто сопровождает гипотермию при падении температуры ниже 30–32°C (= 86–90°F). Ритм нерегулярно-нерегулярный, похож на мерцательную аритмию с довольно низкой частотой сокращений желудочков (общая частота <70/мин), хотя выраженный артефакт изолинии делает поиск предсердной активности бесполезным.
• Волны Осборна видны на ЭКГ № 1 в нескольких отведениях — хотя, опять же, выраженный артефакт изолинии затрудняет идентификацию этих зубцов Осборна (см. СИНИЕ стрелки на рисунке 1). В противном случае — ширина QRS и QTc кажутся нормальными — и картина ST-Т соответствует неспецифическими изменениями без значительной элевации или депрессии ST.
• ЭКГ № 2 (верхняя запись на рисунке 1): Эта ЭКГ была записана примерно через 15 минут после ЭКГ № 1 — и была клинически связана с гипотензией и дальнейшим замедлением и без того медленного ритма мерцательной аритмии. Артефактов изолинии больше нет. Тем не менее — QTc заметно расширился в сочетании с необычно круглыми и глубоко инвертированными зубцами Т.
• Гигантские волны Осборна, видимые на ЭКГ № 2, непривычно велики, они насколько большие (КРАСНЫЕ стрелки) — что их легко можно принять за элевацию ST!
• В КРАСНОМ прямоугольнике видна еще одна незначительная находка: теперь появляется элевация ST в отведении V2 с медленно нисходящей формой, соответствующей паттерну Бругада-1 (т. е. что указывает на развитие фенокопии Бругада из-за выраженной гипотермии).

Насколько большими могут стать волны Осборна?

Мы обсуждали волны Осборна (как ишемические, так и гипотермические) — несколько раз (пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в сообщении «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ.»). В случае гипотермии может существовать корреляция между тяжестью гипотермии и размером волн Осборна (см. мой комментарий в сообщении «Без сознания + критерии ИМпST: нужна ли катетеризация?»).

• Сегодняшний случай присоединяется к ряду других, в которых мы описывали относительно большие волны Осборна (см. выше, и это только два случая).
• Следует отметить, что после появления этих преувеличенных волн J (волн Осборна), их разрешение может происходить с задержкой. Тем не менее, суть в том, чтобы оценить потенциальную изменчивость размера Волн Осборна, осознавая, насколько большими они иногда могут стать!

Без сознания + критерии ИМпST: нужна ли катетеризация?

Случай представлен и написан доктором Мазен Эль-Баба и доктором Эвелин Делл с правками Джесси Макларена: Unconscious + STEMI criteria: activate the cath lab?

Скорая помощь привезла 30-летнего Неизвестного, которого нашли в городском лесу возле лагеря бездомных в прохладный осенний день. Признаков травм на месте происшествия и на теле пострадавшего не обнаружено. Скорая сообщила об исходном значении Шкалы Комы Глазго (GCS) = 8 со зрачками равными и реагирующими. У пациента наблюдался генерализованный тонико-клонический припадок, приведший к 4 баллу по шкале GCS. Жизненные показатели: ЧСС 45; систолическое АД 110-120; нерегулярная частота дыхания; насыщение кислородом было нормальным; температура в наружном ухе 30°; глюкоза 6. В реанимации у больного случился повторный приступ, который прекратился после в/в введения лоразепама. ЭКГ соответствовала критериям ИМпST и была помечена как ИМпST по компьютерной интерпретации. Какова ваша интерпретация ЭКГ, и назначили бы Вы экстренную катетеризацию?

Что вы думаете?

На этой ЭКГ имеется синусовая брадикардия с нормальной проводимостью (нормальный PR, нормальный QRS и нормальный QTc), нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R, нормальный вольтаж. Имеется нижнебоковая элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Но эта элевация имеет атипичную морфологию, за которой почти не следуют зубцы T, и которым предшествуют зубцы J.

Зубцы J (небольшое отклонение в месте перехода R-ST) на исходной ЭКГ часто связаны с нормальным вариантом подъема сегмента ST. Хотя они традиционно описываются как «доброкачественная ранняя реполяризация», они связаны с синдромами зубца J наряду с синдромом Бругада, вызывая желудочковые аритмии (1, 2). Острые и обратимые зубцы J называются «волнами Осборна» и часто связаны с гипотермией, которая также может вызывать желудочковые аритмии (3), где их размер коррелирует с более низкими температурами и исчезают они  при согревании (5). Зубцы J также могут быть вызваны окклюзионным ИМ (5), имитациями ИМпST, включая Такоцубо и миокардит, осложненными желудочковыми аритмиями (6, 7), и субарахноидальным кровоизлиянием с ФЖ (8).

Клинические вопросы:

1. Является ли это окклюзионным инфарктом миокарда и нужна ли пациенту катетеризация?
   Несмотря на соответствие критериям ИМпST, морфология нетипична для ИМО и, следовательно, может быть ложноположительной ИМпST, особенно с при поступлении в бессознательном состоянии, судорогами и перфузионным ритмом.
2. Это Такоцубо?
   Такоцубо может вызвать причудливую элевацию ST, имитирующую ИМпST, и может быть вызвана внутричерепными катастрофами, которые соответствуют клинике при поступлении.
3. Могло ли что-то еще вызвать такую картину ЭКГ и клиническую картину?
   Гипотермия также может вызывать брадикардию и зубцы J с псевдоИМпST. Был установлен пищеводный термометр, показавший 28°C!

Таким образом, вместо того, чтобы готовить рентгеноперационную, пациенту была выполнена стандартная КТ-голова, и его начали согревать.

ЭКГ-находки, ожидаемые при гипотермии, включают:

1. Артефакты мышечной дрожи 

2. Снижение амплитуд

3. Зубцы Осборна: + отклонение в точке J в прекардиальных отведениях и отведениях от конечностей и обычно реципрокное отрицательное отклонение в aVR и V1. Зубцы Осборна являются наиболее специфическим ЭКГ-признаком гипотермии, а амплитуда зубца J прямо коррелирует со степенью гипотермии (4).

4. Широкие интервалы (PR, QRS, QT, RR)

а. В том числе брадиаритмии

i. Синусовая.

ii. Мерцательная аритмия с медленным желудочковым ответом

iii. Медленные узловые ритмы

iv. АВ-блокады

5. Эктопическая активность

а. Желудочковая

6. Смерть (остановка сердца из-за ЖТ, ФЖ или асистолии)

Продолжение случая

Первоначальный анализ крови показал следующее: легкий респираторный ацидоз (до интубации) с лактатом 3 и pCO₂ 68 и отрицательным тропонином (4 нг/л). Электролиты и расширенная панель электролитов были в норме. КТ головы показала травматическую субдуральную гематому и небольшое субарахноидальное кровоизлияние с травматическим переломом затылочной кости. Метаболическая панель, включая кортизол и ТТГ, все еще ожидает ответа.

Активное согревание продолжалось: пациенту ввели 2 л подогретого физиологического раствора и применяли согревающую систему Bair Hugger называемая врачами «Медвежья шкура» - bear hugger). Внутренняя температура тела у него была очень устойчива к изменениям, что усилило наши подозрения в том, что причиной его гипотермии была не окружающая среда, а метаболическая, а не центральная причина.

Bair Hugger

ТТГ оказался 45. Т3 почти не определялся. Была проведена консультация эндокринолога, проведена инфузия T3/T4 и внутривенное введение синтроида (синтетический левовращающий изомер тироксина, по своему действию идентичному тироксину, синтезируемому щитовидной железой человека).

Примерно через 24 часа пациент начал согреваться, и его внутренняя температура составила 34,7°C. Была записана другая ЭКГ, показывшая следующее:

Нормальный синусовый ритм, нормальная частота, нормальная электрическая проводимость (PR, QRS, QTc), нормальная ось, погранично низкие вольтажи, нормализация ST/T с исчезновением зубцов J.

Уроки

• Не все элевации ST являются ИМпST или ИМО. Всегда имейте широкий дифференциальный диагноз и подход к элевации ST на ЭКГ, применяемый в клиническом контексте.
• Зубцы J можно увидеть при нормальном варианте подъема сегмента ST, а также при инфаркте миокарда с окклюзией и его имитациях, включая Такоцубо и миокардит.
• Столкнувшись с пациентом с переохлаждением, вспомните проявления гипотермии, чтобы предвидеть изменения ЭКГ.
• Зубцы J при гипотермии (в том числе при микседеме) обратно пропорциональны температуре, улучшаются при согревании и могут быть связаны с другими гипотермическими изменениями: Артефакты мышечной дрожи, Низкие амплитуды, Волны Осборна, Широкие интервалы, Эктопия и Смертельные аритмии

Литература

1. Osborn waves: history and significance. Indian Pacing Electrophysiol J 2004

2. Antzelevitch C, Yan G.  J wave syndromes. Heart Rhythm 2010

3. Hudzik B, Gasior M. J-waves in hypothermia. CMAJ 2017

4. Vassallo SU, Delaney KA, Hoffman RS, et al. A prospective evaluation of the electrocardiographic manifestations of hypothermia. Acad Emerg Med 1999

5. Rituparna S, Suresh S, Chandrashekhar M, et al. Occurrence of “J Waves” in 12-Lead ECG as a Marker of Acute Ischemia and Their Cellular Basis. Pacing Clin Electrophysiol 2008

6. Choi SH, Lee OH, Yoon G-S, et al. The relationship between J wave and ventricular tachycardia during Takotsubo cardiomyopathy. Internat J Arrhyth 2020

7. Uesako H, Fukikawa H, Hashimoto S, et al. Prominent J waves and ventricular fibrillation caused by myocarditis and pericarditis after BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Can J Cardiol 2022

8. Kukla P, Jastrezebski M, Praefort W. J-wave-associated ventricular fibrillation in a patient with a subarachnoid haemorrhage. Europace 2012

9. Shinde R, Shinde S, Makhale C, Grant P, Sathe S, Durairaj M, Lokhandwala Y, Di Diego J, Antzelevitch C. Occurrence of "J waves" in 12-lead ECG as a marker of acute ischemia and their cellular basis. Pacing Clin Electrophysiol. 2007

10. Maruyama M, Kobayashi Y, Kodani E, Hirayama Y, Atarashi H, Katoh T, Takano T Osborn waves: history and significance. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Я подумал, что сегодняшний случай от доктора. Эль-Баба, Делл и Макларен интригуют рядом важных концепций, которые он поднимает, а также рядом не менее интригующих вопросов, оставшихся без ответа.

• Я добавлю следующие пункты к подробному обсуждению доктора. Эль-Баба, Делл и Макларен.

ЭКГ-признаки гипотермии:

Согласно приведенному выше обсуждению, выше приведены несколько находок на ЭКГ, связанных с гипотермией. Я бы внес небольшое изменение в этот перечень:

• Вместо «эктопии» я бы акцентировал «подъем ST», поскольку гипотермия обычно вызывает элевацию ST, иногда в нескольких отведениях (как это было видно в сегодняшнем случае).

Большие волны Осборна:

Мы уже не раз обсуждали волны Осборна (как ишемические, так и гипотермические) , например в сообщении «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ». При ишемии зубцы/волны Осборна могут быть связаны с высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий (мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J»). При гипотермии — существует корреляция (как отмечали доктора Эль-Баба, Делл и Макларен) между тяжестью гипотермии и размером волн Осборна.

• Несмотря на то, что на сегодняшней первоначальной записи они присутствуют в ряде отведений (см. рис. 2 ниже), несмотря на низкие показания пищеводной температуры = 28°C, волны Осборна в сегодняшнем случае относительно малы.
• В иллюстративных целях сравните размер зубцов Осборна в сегодняшнем случае с действительно огромными волнами/зубцами Осборна на Рисунке 1, который я взял из случая, приведенного выше (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 1). Следует отметить, что при поступлении в отделение неотложной помощи — у пациента, ЭКГ которого показана на рис. 1, центральная температура была намного ниже, чем 31°C, показанная в заголовке рисунка ниже, — что говорит нам о том, что говорит нам о том, что после появления волн Осборна может быть временнáя «задержка» разрешения этих преувеличенных волн J. Но суть в том, чтобы оценить потенциальную изменчивость размера волн Осборна, осознавая, насколько большими они могут иногда становиться!

Рисунок 1: КРАСНЫМИ стрелками отмечены огромные волны Осборна в нескольких отведениях. (Это вторая ЭКГ из публикации «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ»).

ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для ясности и простоты сравнения я объединил обе ЭКГ из сегодняшнего случая на рис. 2.

• На ЭКГ №1 КРАСНЫЕ стрелки показывают умеренную pасечку в точке J (зубцы Осборна).
• Выраженная синусовая брадикардия.
• Согласно докторам El-Baba, Dell и McLaren — хотя имеется нижнебоковая элевация ST (которая технически удовлетворяет критериям «ИМпST») — морфология этой элевации нетипична для ИМО. Изменения просто не «выглядят» острыми. Даже едва заметная депрессия ST в отведении aVL выглядит не столько как реципрокное изменение, сколько как неспецифический долгосрочный признак.
• Также в нескольких нижнебоковых отведениях имеются узкие зубцы Q, которые дополнительно акцентируют внимание на элевации ST, но я интерпретировал их как НЕ имеющее определенного значения (возможно, просто нормальные септальные зубцы q).
• Сравнение ЭКГ № 1 с повторной записью, сделанной примерно через 1 день после частичного согревания, показывает разрешение всех ЭКГ-признаков гипотермии. В частности, частота сердечных сокращений нормализовалась, все интервалы (PR, QRS, QTc) укоротились, волны Осборна исчезли, остались маленькие и узкие нижнебоковые «нормальные перегородочные зубцы q», и больше нет ни элевации ST, ни реципрокной депрессии ST. Вместо этого плоские зубцы Т в ряде отведений начали частично восстанавливать свою нормальную амплитуду.

Рисунок 2: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Вопросы, поднятые сегодняшним случаем:

Сегодняшний пациент поступил с выраженной гипотермией в некоммуникативном состоянии, с начальным GCS, зарегистрированным врачебным персоналом на месте происшествия = 8, что соответствует тяжелым неврологическим нарушениям. Хотя «признаков травмы на месте происшествия или у пациента не было» — КТ головы выявила перелом затылочной кости с травматическим САК и небольшим субдуральным кровоизлиянием. В отделении неотложной помощи наблюдалась судорожная активность. Другие лабораторные данные, имеющие отношение к сегодняшнему случаю, включали:

• ТТГ = 45
• T3 = почти не обнаруживается...
• Нормальные электролиты сыворотки; Нормальный тропонин.
• Глюкоза = 6

Согревание заняло больше времени, чем предполагалось...

• Поскольку больной был без сознания — подробности его анамнеза неизвестны.
• ТТГ = 45 заметно повышен (хотя и не до предела у больных с наиболее тяжелыми формами гипотиреоза). Как долго этот пациент страдал гипотиреозом и насколько тяжелыми были его симптомы до этого эпизода гипотермии и травмы, поэтому было неизвестно. Было ли у него очень медленное начало, поэтому ранее не выявленный гипотиреоз, который позволял ему не обращать на себя внимания, но для которого сохранявшийся гомеостаз был разрушен одним или несколькими «провоцирующими» факторами (например, переохлаждением — неврологической травмой)? — ИЛИ — Это была микседематозная кома? (См. Wiersinga о микседеме/тяжелом гипотиреозе).
• Учитывая отсутствие следов травмы на месте происшествия и у пострадавшего — Как он перенес перелом затылочной кости с травматической субдуральной гематомой?
• Что произошло сначала? Насколько сильно было взаимодействие между гипотермией — гипотиреозом — и неврологическими повреждениями — с точки зрения усугубления других состояний? (т. е. терморегуляция может быть нарушена при тяжелом гипотиреозе или неврологической травме — воздействие холода может ухудшить функцию щитовидной железы и т. д.).

Дополнительные Уроки от Кена

Я неофициально проконсультировался по этому поводу со своим «любимым» эндокринологом. Он внес следующие предложения относительно оптимального ведения пациента:

• «Синдром тиреоидной слабости»* может наблюдаться у остро больных пациентов, у которых Т3 и Т4 могут быть заметно снижены из-за иной болезни пациента. Но в таких случаях ТТГ остается в норме. Тот факт, что ТТГ = 45 в сегодняшнем случае, указывает на определенный (и значительный) гипотиреоз.
• При оценке гипертиреоза (особенно болезни Грейвса) наиболее полезны Уровни T3. Тем не менее, «почти неопределяемый» уровень Т3 в сегодняшнем случае не добавляет к нашему пониманию состояния гипотиреоза у этого пациента (т.е. многие факторы могут вызвать снижение Т3). Вместо этого уровень свободного Т4 был бы предпочтительным тестом в дополнение к ТТГ при оценке гипотиреоза.
• Тот факт, что уровень глюкозы в сыворотке у сегодняшнего пациента был крайне снижен, имеет значение, потому что это нетипичный признак, связанный с гипотиреозом. Вместо этого — это обычно наблюдается при болезни Аддисона, которая является частью полигландулярной недостаточности и аутоиммунного эндокринного заболевания. Пациенты с гипотиреозом подвержены более высокому риску аутоиммунной недостаточности надпочечников (особенно когда у таких пациентов очень низкие значения глюкозы). В результате не следует вводить Т4 внутривенно без одновременного введения кортизола внутривенно (чтобы покрыть возможность сопутствующей надпочечниковой недостаточности). Это связано с тем, что катаболизм кортизола усиливается при лечении низкого Т4. Это еще больше снижает уровень кортизола и может быть вредным, если присутствует сопутствующая необнаруженная надпочечниковая недостаточность.
• Не забудьте проверить на надпочечниковую недостаточность (уровень АКТГ).
• Истинная микседематозная кома встречается редко. Тем не менее, простой гипотиреоз + какой-либо другой потенциальный провоцирующий фактор (например, переохлаждение, неврологическое повреждение) могут серьезно ухудшить эндокринную ситуацию и имитировать проявление микседематозной комы. К сожалению, в сегодняшнем случае остается неопределенность, пока мы не узнаем больше о том, что ускорило состояние этого пациента (и о том, каким было его состояние здоровья и функции до этих событий).

________________________________________

* - Синдром тиреоидной слабости (Euthyroid sick syndrome) — это состояние, при котором уровень гормонов щитовидной железы в сыворотке низкий у пациентов с нетиреоидным системным заболеванием, но фактически находящихся в эутиреоидном состоянии. Диагноз ставится на основании исключения гипотиреоза. Лечение направлено на основное заболевание; заместительная терапия гормонами щитовидной железы не показана

Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ.

Hypothermia at 18 Celsius in V Fib arrest: CPR, then ECMO rewarming, for 3 hours, then Defib with ROSC. Interpret the ECG.

Мужчина средних лет был найден на улице в мороз с остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков.

Начаты компрессия грудной клетки и вентиляция легких.

При поступлении  СЛР продолжалась и была измерена внутренняя температура, оказавшаяся 18°C.

В отделении неотложной помощи пациент был переведен на аппарат экстракорпоральной оксигенации.

Через 3 часа после начальной реанимации внутренняя температура составила 30°С, и с одной попытки пациенту была проведена дефибрилляция.

Записали ЭКГ в 12 отведениях:

Синусовый ритм с БПНПГ и отклонением ЭОС вправо. Во всех отведениях имеется 2-я волна после начального комплекса QRS.

Это волна Осборна. Я не нашел никаких сообщений о волнах Осборна при БПНПГ.

Также имеется глубокая депрессия ST, максимальная в V3.

Хотя в контексте боли в груди такая депрессия ST была бы почти диагностической для заднего ИМО, в таком необычном случае не следует делать никаких выводов.

Было выполнено чреспищеводное эхо:

Подсказка к видео (LA= ЛП; LV= ЛЖ; RA= ПП;RV=ПЖ):

Через 30 минут при 31°С была записана вот такая ЭКГ:

БПНПГ разрешилась. Волны Осборна сохраняются

На следующий день при нормальной температуре была записана следующая ЭКГ:

Пик высокочувствительного тропонина I составил 650 нг/л.

Эхо в 1-й день

Поток ЭКМО 2,9 л/мин, артериальное давление 106/81 мм рт.ст., ЧСС 92 уд/мин.

1. Предполагаемая ФВ ЛЖ 25-30%, возможна нижнебоковые нарушения кинетики.

Эхо на 2-й день

Исходные данные: поток ЭКМО 3,0 л/мин, АД 107/65 мм рт.ст., ЧСС 71 уд/мин.

ФВ ЛЖ 45%, нарушений движения стенок нет.

У пациента было полное неврологическое выздоровление, что еще раз доказывает, что пациент не мертв, пока он/она не согреется и не умрет.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Я думаю, что это интригующий случай по ряду причин. К ним относятся:

• Исходная температура тела пациента была чрезвычайно низкой (т.е. 18°C ​​= 64,4°F). Мне бы очень хотелось увидеть ЭКГ, записанную в то время... (т. е. 1-я запись, которая была получена в сегодняшнем случае, была сделана через 3 часа после начала реанимации, что соответствует внутренней температуре 30°C = ЭКГ №1 на рис. 1).
• Зубцы Осборна на ЭКГ №1 и №2 огромны!
• По словам доктора Смита, ранее мы не видели волны Осборна при БПНПГ.
• Глубокая депрессия ST на исходной записи.
• Выраженное начальное удлинение интервала QTc.

Рисунок 1: Для ясности — я объединил 3 последовательные записи, выполненные в этом случае.

Волны ОСБОРНА: Волна Осборна была описана как отклонение в виде купола или горба, которое возникает в точке, где окончание комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (т. е. она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна представляют собой преувеличенные «зубцы J» или зубцы в точке J. Их также называют признаком «верблюжьего горба».

• Впервые описанные в 1953 году (д-ром Джоном Осборном) эти волны Осборна чаще всего связаны со значительной гипотермией (обычно не проявляются до тех пор, пока внутренняя температура не опустится ниже 90°F, т.е. ниже 32°С).
• Важно понимать, что другие состояния также могут быть связаны с этим заметным отклонением в точке J. Сообщалось о волнах Осборна при гиперкальциемии, повреждении головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ и тяжелой острой ишемии, приводящей к острому инфаркту миокарда (см. комментарий Кена в сообщении Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит).
• Rituparna et al, а также Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических волн J и высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий. В этом заслуга команды врачей, что несмотря на эти огромные волны Осборна, данный пациент с начальной внутренней температурой 18°C ​​был успешно реанимирован с полным неврологическим восстановлением.
• Другие характерные особенности ЭКГ, обычно связанные с гипотермией, включают: i) брадикардию (которая может быть выражена); ii) мерцательную аритмию или другие аритмии; iii) артефакты (из-за волнистости изолинии, возникающих в результате сопутствующей мышечной дрожи); iv) удлинение интервала QTc (которое может быть выраженным); и v) элевацию ST в нескольких отведениях.

Я думаю: Возможно, причина отсутствия брадикардии и мышечных артефактов на исходной ЭКГ (= ЭКГ №1 на рис. 1) — это то, что уже прошло 3 часа реанимации, за это время температура ядра повысилась с 18°C до 30°C (= 86°F).

• Тем не менее, на ЭКГ № 1 значительно удлинен QTc (т.е. до ~ 0,6 с). Обратите внимание, как QTc постепенно укорачивается на этих последовательных записях, пока не станет полностью нормальным на ЭКГ №3.
• Волны Осборна огромны! Эти огромные волны Осборна на ЭКГ №1 имитируют элевацию ST в отведениях II, III, aVF и V1. Я нашел полезным увидеть четкое разграничение между окончанием комплекса QRS и присоединенными зубцами Осборна всего через 30 минут на ЭКГ № 2. Не менее впечатляющим является полное разрешение БПНПГ/БЗВЛН, которая была замечена на ЭКГ №1 и исчезла через 30 минут на ЭКГ №2.
• Вместо подъема сегмента ST, о котором обычно сообщают при индуцированных гипотермией волнах Осборна, на ЭКГ № 1 была отмечена диффузная и глубокая депрессия сегмента ST. Обратите внимание, что, на ЭКГ №1 кроме того, была элевация ST в отведении aVR. Учитывая, что этот пациент с гипотермией был реанимирован после остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков (которая, как отмечалось выше, является потенциальной причиной связанных с ишемией волн Осборна) — я подозреваю, что огромный размер этих волн Осборна и глубокая депрессия ST, которые мы видели на ЭКГ № 1 был, по крайней мере, частично отражением диффузной субэндокардиальной ишемии в результате остановки сердца у этого пациента.
• Возможно, бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БЗВЛН), присутствующая на ЭКГ №1, но разрешившаяся на ЭКГ №2, также была связана с ишемией вследствие остановки сердца.
• Исход: потрясающая история спасения от команды медиков!

Как выглядит БЛНПГ при тяжелой гипотермии? Будет ли длинный QT? Соответствует ли QT температуре?

Оригинал: What does LBBB look like in severe hypothermia? Is there a long QT? Is the QT appropriate for the temperature?

Этот пациент был найден в Миннеаполисе зимой. Он был очень холодным, с обмороженными пальцами рук и ног. Он был в сознании, но с энцефалопатией, бредом и был очень возбужден, и его нельзя было адекватно успокоить оланзапином и лоразепамом, поэтому мы его интубировали. Первую достоверную температуру можно было получить только с помощью катетера Фолея, и она составляла 26,5°C (79,7°F).

Его АД было 76/60. K⁺ составил 2,8 ммоль/л.

Вот его первая ЭКГ:

Имеется синусовая брадикардия с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), с пропорциональным ST-T, ОЧЕНЬ длинным QT и ЖЭ. Я получил продолжительность QT около 0,8 с!

Обратите внимание на отсутствие волн Осборна, которые всегда должны присутствовать при такой температуре. Возможно, БЛНПГ не дает увидеть волны Осборна?

В целом, вероятно, когда частота сердечных сокращений ниже 60 лучше НЕ корректировать интервал QT (см. эту статью, написанную Меган Ришалл и мной). Если бы кто-то сделал поправку на частоту сердечных сокращений 41, он получил бы 0,661 по Базетту и 0,767 по Ходжесу.

Интервал QTпри БЛНПГ искажается продолжительным QRS. Для компенсации существует ряд методов коррекции интервала QT при БЛНПГ.

Один из методов заключается в измерении части интервала QT, которая больше всего деформируется при длительной реполяризации и практически не зависит от длительной деполяризации: интервал Tpeak-Tend (от вершины до окончания Т). На этой ЭКГ я получил при измерении Tpeak-Tend в V2/V3 примерно 0,15 с, и это очень долго. Базетт корригировал величину до 0,124 с.

Кен Додд и я опубликовали, что типичный некорректированный интервал Tpeak-Tend у пациента с БЛНПГ без ИМО (и при нормальной температуре) находится в 95% ДИ 0,85–0,92 с. Мы нашли самые длинные интервалы в отведениях II, V3 и V5. При поправке на частоту сердечных сокращений по Базетту среднее значение Tpeak-Tend составило 0,10–0,109 с (95% ДИ).

Имеются данные по интервалу Tpeak-Tend при нормальной проводимости при легкой терапевтической гипотермии: Tpeak-Tend составил 0,114 ± 0,029 с, а с поправкой Базетта на частоту сердечных сокращений — 0,125 ± 0,036 с.

Следовательно, мы можем сказать, что этот интервал QT с Tpeak-Tend =0,124 с является нормальным для пациента с БЛНПГ и гипотермией.
Пациенту не потребовалась ЭКМО, которую делают многим из наших пациентов с северной гипотермией, потому что он не соответствовал нашим протоколам: его температура была не ниже 24°C, она была между 24 и 28 со стабильной гемодинамикой (систолическое АД 75 просто отлично для кого-то с температурой 24-28°), и у него не было замороженных конечностей (руки/ноги/руки ноги) - одни пальцы рук и ног не в счет.

Но ему требовалось внутреннее согревание (внешнее согревание противопоказано, так как оно может вызвать либо шок согревания, либо дальнейшее снижение центральной температуры [core afterdrop] — см. ниже) которое может быть выполнено с помощью внутривенного согревающего катетера с дополнительным согреванием желудка, мочевого пузыря, внутрибрюшинного и/или внутригрудного согревания или без него. Мы установили катетер для внутривенного согревания (Zoll, Alsius Coolgard) и добавили согревание мочевого пузыря и желудка, так как он был очень стабилен.

У него также обнаружили пневмонию и назначилип антибиотики.

Он медленно согрелся, и у него были следующие ЭКГ.

2-я, в 5 часов при 29,6°С

QT стал короче.

3-я ЭКГ в 8 часов при 32,5°С:

QT еще короче

На следующее утро у него развилась лихорадка, и у была записана эта ЭКГ:

Нормальная БЛНПГ

Уроки

1. Гипотермия приводит к соответствующей брадикардии и гипотензии.
2. При тяжелой гипотермии следует согреть пациента внутренне.
3. При гипотермии QT удлиняется.
4. Интервал QT искусственно удлиняется при БЛНПГ за счет продолжительности комплекса QRS.
5. Чтобы скорректировать удлинение комплекса QRS, интервал QT при БЛНПГ можно измерить с помощью интервала Tpeak-Tend, и этот интервал часто также корректируется с учетом частоты сердечных сокращений.

Лучшая обзорная статья о случайной гипотермии

- написано моими коллегами: Меган Ришалл и Энди Роуленд-Фишер.

Full text: Evidence-Based Management Of Accidental Hypothermia In The Emergency Department

Выдержки:

Электрокардиография при гипотермии

Зубцы J, также называемые волнами Осборна, являются хорошо известными отклонениями ЭКГ у пациентов с гипотермией. Зубцы J проявляются в виде положительного отклонения в конце комплекса QRS с соответствующим подъемом точки J. (см. рисунок ниже). Как правило, они присутствуют, когда центральная температура опускается ниже 32°C, и их размер обратно пропорционален центральной температуре. Многочисленные обсервационные исследования, включающие в общей сложности 150 пациентов с случайной гипотермией, показали, что зубцы J присутствовали у всех пациентов, у которых температура тела была ниже 30°C. Ожидается, что зубцы J уменьшатся при согревании, но они могут сохраняться даже после достижения нормотермии. Хотя они чаще всего связаны с гипотермией, зубцы J описаны у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, острой ишемией миокарда и у пациентов с нормотермией. При легкой гипотермии преобладает синусовый ритм. При умеренной гипотермии фибрилляция предсердий с замедленным желудочковым ответом становится наиболее частым ритмом, но также могут наблюдаться синусовая брадикардия, реципрокные ритмы предсердий и узловые ритмы. Раздражительность миокарда может проявляться эктопическими желудочковыми сокращениями. По мере того, как гипотермия становится более тяжелой, возрастает риск фибрилляции желудочков и асистолии. При умеренной и тяжелой гипотермии замедление проводимости миокарда, деполяризация и реполяризация могут привести к удлинению PR, атриовентрикулярной блокаде, расширению комплекса QRS и удлинению интервала QTc.

Зубцы Осборна

Сообщения в блоге о волнах Осборна

- Патогномоничная ЭКГ, для чего?
- Одна интересная находка и отсутствие другой у пациента, найденного без сознания и с интоксикацией
- Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST» (обновлено)
- Как бы вы вели эту пациентку?

Шок согревания и Core Afterdrop

Следует соблюдать осторожность при использовании активного внешнего согревания. Периферическая вазоконстрикция делает кожу более восприимчивой к термическим повреждениям, и были сообщения о случаях полнослойных ожогов как от теплых химических компрессов, так и от систем принудительного воздушного отопления. У пациентов с умеренной и тяжелой гипотермией врач неотложной помощи также должен позаботиться о том, чтобы согреть туловище пациента перед согреванием конечностей. Согревание конечностей устраняет периферическую вазоконстрикцию, и охлажденная, ацидемическая кровь, скапливающаяся в конечностях, возвращается к центру, что потенциально может вызвать дальнейшее падение температуры ядра и pH, называемое афтердропом ядра. Кроме того, периферическая вазодилатация увеличивает внутрисосудистое пространство, оттягивая кровь от центрального кровообращения, что может привести к гемодинамической нестабильности и иногда к фибрилляции желудочков. Это явление обсуждается далее в «Обсуждениях».

Обсуждения

Core Afterdrop

Существует много дискуссий вокруг феномена «Core Afterdrop», который представляет собой снижение температуры тела вторично по отношению к увеличению притока крови к холодным конечностям. Это вызывает возвращение холодной, ацидемической крови в центральную циркуляцию, что, в свою очередь, вызывает дальнейшее падение внутренней температуры и нарастание ацидоза. Периферическая вазодилатация также способствует гемодинамической нестабильности, и все эти факторы подвергают пациента повышенному риску фатальных аритмий в процессе согревания. Больные с гипотермией от умеренной до тяжелой степени особенно чувствительны даже к небольшому перепаду температуры, что может привести к циркуляторному коллапсу.

Этиология, тяжесть и клиническое значение Core Afterdrop спорны. Некоторые считают, что Core Afterdrop вызван активным внешним согреванием, а точнее, согреванием конечностей в сочетании с ядром. Другие предполагают, что Core Afterdrop неизбежен независимо от метода повторного нагревания, поскольку температура будет временно снижаться в любом объекте с теплым ядром и прохладной периферией из-за проводящих свойств. Исследования Core Afterdrop противоречивы, и эта область требует дальнейших исследований. В то же время, мы рекомендуем первоначально ограничить движение или согревание конечностей, чтобы ограничить возможность эффекта афтердропа.

Дополнительная информация от UpToDate о внешнем согревании тяжелой случайной гипотермии:

Активное внешнее согревание. Во время активного внешнего согревания непосредственно на кожу пациента воздействуют теплыми одеялами, грелками, лучистым теплом, теплыми ваннами или принудительным теплым воздухом. Эти методы показаны при гипотермии от умеренной до тяжелой (<32°C) и для пациентов с легкой гипотермией, у которых отсутствует физиологический резерв или они не реагируют на пассивное внешнее согревание. Активное внешнее согревание обеспечивает эффективную начальную стратегию для большинства пациентов со спонтанной перфузией и тяжелой гипотермией.

Особенно при хронической гипотермии с обезвоживанием следует проводить согревание туловища перед конечностями. Эти действия выполняются для того, чтобы свести к минимуму последующее падение центральной температуры с ассоциированной гипотензией и ацидемией из-за артериальной вазодилатации. В системах с принудительным воздушным обогревом конечности можно изначально не укрывать. Это сводит к минимуму остаточный спад, но обеспечивает передачу тепла.

Особый риск активного внешнего согревания представляет опасный перепад температуры тела. Это осложнение возникает при одновременном согревании конечностей и туловища. Холодная ацидемическая кровь, скопившаяся в суженных сосудах конечностей пациента с гипотермией, возвращается в основной круг кровообращения, вызывая падение температуры и рН. В то же время удаление из холода приводит к периферической вазодилатации, потенциально способствуя резкой гипотензии, неадекватной коронарной перфузии и фибрилляции желудочков. Эти явления могут объяснить фатальные аритмии, которые иногда возникают во время согревания. Комбинация методов активного согревания тела с активным внешним согреванием может свести к минимуму шок от согревания и Core Afterdrop у пациентов с тяжелой гипотермией. Однако нет доказательств того, что догоспитальное наружное согревание опасно для пациентов с случайной гипотермией.

Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST» (обновлено)

Стив Смит обновил (дополнил) свое сообщение от 31 октября 2020 г: Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST».

Этот случай был отправлен Дэвидом Кэрроллом, ординатором 2 года, и его лечащим врачом Брэдом Калои (оригинал: Fatigue and Weakness and a computer interpretation of STEMI).

Мужчина 60 лет обратился в отделение неотложной помощи со слабостью и выраженной утомляемостью. Ему поставили диагноз вирусный синдром и выписали.

Он обратился еще раз позднее и прошел лабораторное обследование и ЭКГ. У него не было сердечного анамнеза. Боли в груди или одышки не было.

Вот его ЭКГ:

Компьютерная интерпретация:
Частота 93 | PR 0,146 | продолжительность QRS 0,112 | QT / QTc (Базетт) 0,353/0,439
Нормальный синусовый ритм
Переднебоковой инфаркт, острый / *** ОСТРЫЙ ИМ ***
Что вы думаете?

Проницательный доктор Кэрролл сразу понял, что что-то не так: так что же это?

На этой ЭКГ НЕТ сегмента ST (т.е. сегмент ST очень короткий). Зубец Т следует сразу после окончания QRS. Также имеется куполообразный зубец T. Оба эти явления типичны для гиперкальциемии, и доктор Кэрролл это понял. Однако обычно короткий ST также приводит к короткому QT. Но в этом случае компьютер точно измеряет QT. Куполообразный зубец T имитирует ИМпST.

Будучи осторожным клиницистом, ожидая результатов анализов крови, через 33 минуты он записал еще одну ЭКГ:

Эта ЭКГ не выглядела заметно иначе.
Думаю, QRS немного шире.

Кальций оказался 4,99 ммоль/л (N=2,2 - 2,55 ммоль/л, т.е. вдвое больше нормы). Ему была начата терапия гиперкальциемии и выполнен рентген грудной клетки:

Метастатический рак.

АЛЦ: я даже и не слышал о кальции, достигающем такого уровня. И всего со слабостью и утомляемостью! Легкая гиперкальциемия (<3,0 ммоль/л) обычно протекает малосимптомно или с наличием симптомов патологического состояния, являющегося ее причиной. При средней и тяжелой или быстро нарастающей гиперкальциемии появляются симптомы гиперкальциемического синдрома: нарушения функции почек (полиурия, гиперкальциурия, нефрокальциноз и нефролитиаз), пищеварительного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запор, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, панкреатит, холедохолитиаз), сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, гиперчувствительность к сердечным гликозидам), нервно-мышечные симптомы (ослабление мышечной силы, ослабление сухожильных рефлексов, транзиторный паралич мышц лица), мозговые симптомы (головная боль, депрессия, дезориентация, сонливость, кома), а также обезвоживание. Гиперкальциемический криз: нарушение сознания, тошнота, рвота, боли в животе, аритмии, полиурия и обезвоживание сопутствующие тяжелой гиперкальциемии (обычно >3,75 ммоль/л). Гиперкальциемия может быть причиной удлинения интервала PQ и укорочения интервала QT на ЭКГ.

6 часов спустя Ca²⁺ снизился до 3,6 ммоль/л и была записана еще одна ЭКГ:

Сегмент ST по-прежнему короткий. Зубцы Т менее выпуклые. Но QT такой же.

Вот еще 2 примера гиперкальциемии, как с коротким QT, так и с коротким сегментом ST:

Это из книги К. Ванга (только V1-V6).

How are these cases related?

Баллы обучения:

1. Гиперкальциемия укорачивает сегмент ST.

2. Ев фоне короткого сегмента ST, QT может быть нормальным, если оставшаяся часть QT (собственно зубец Т) длинная.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я думал, что сегодняшний случай является прекрасным примером важной находки на ЭКГ, которая часто остается незамеченной. Благодарность доктору Дэвиду Кэрроллу - который быстро понял значение этой находки!

Хотя в этом случае выше представлены 3 серийные ЭК, я не думаю, что между ними есть существенная разница. В результате - я сосредотачиваю свои комментарии на исходной ЭКГ, которую я воспроизвел на Рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли относительно ЭКГ №1:

Как мы неоднократно подчеркиваем, для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ важен анамнез (!). Жалобы 60-летнего мужчины, чья ЭКГ показана на рисунке 1, заключалась в слабости и утомляемости, но не в боли в груди!

• Хотя я несколько раз обращал внимание на «немой ИМ», при котором острый ИМО может возникать при отсутствии боли в груди, анамнез сегодняшнего случая должна преимущественно увеличить вероятность некардиальной причины слабости и утомляемости этого пациента.
• Что касается самой ЭКГ - на ЭКГ №1 ритм синусовый с частотой ~ 85 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Нет увеличения камер.

Что касается изменений Q-R-S-T на ЭКГ №1:

• Зубцы Q отсутствуют (кроме как в отведении aVR, что не является клинически значимым).
• Прогрессия зубца R нормальная (переходная зона, отведения, в которых высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S, расположено обычно, между отведениями V3-V4). Зубцы S сохраняются до отведения V6.
• В отведениях с V2 по V6 имеется выпуклый сегмент ST. Похоже, что в каждом из этих отведений наблюдается некоторая элевация ST, хотя количественную оценку величины элевации ST в точке J выполнить сложно из-за того, что свод ST выглядит гладким. В каждом отведении от конечности наблюдается неспецифическое уплощение ST-T.

Резюме: Что касается моего клинического впечатления от отмеченных выше изменений ЭКГ на ЭКГ №1, я бы выделил следующее:

• ЖЕМЧУЖИНА №1. На ЭКГ №1 имеется артефакт в виде смещения изолинии в отведениях от конечностей. Как я уже отмечал ранее, ЛЕГКИЙ способ быстро определить «виновную» конечность, вызывающую артефакт, - это увидеть, что к каких 2 отведениях от конечностей и в 1 из дополнительных отведений артефакт максимален. Согласно треугольнику Эйнтховена, поскольку артефакт на ЭКГ № 1 максимален в отведениях от конечностей I и II - и в увеличенном отведении aVR - «виновная» конечность, скорее всего, (т. е. тремор, плохой контакт) Правая Рука (ПР).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Подробное описание того, КАК определить «виновную конечность», вызывающую артефакт, СМОТРИТЕ комментарий Кена внизу страницы в сообщении от 28 сентября 2019 - Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Согласно расчетам доктора Смита, приведенным выше, интервал QTc на ЭКГ №1 - нормальный.

• Я получил длительность  интервала QT в 0,350 с в нескольких грудных отведениях, что с учетом частоты сердечных сокращений ~ 85 в минуту приводит к коррегированной величине QT в ~ 0,42 с (= явно в пределах нормы).
• Тем не менее, несмотря на это нормальное значение QTc, интервал QT «выглядит» коротким! Как отмечалось выше д-ром Смитом, причина того, что QTc выглядит коротким, заключается в том, что на ЭКГ №1 практически нет сегмента ST.
• Несмотря на то, что сокращение сегмента ST в сочетании с подъемом ST в точке J в ряде последовательных грудных отведений может явно быть результатом острой ишемии, мы должны помнить, что дифференциальный диагноз короткого QTc (или QTc, который выглядит коротким) довольно ограничен = синдромы короткого интервала QT и/или гиперкальциемия.
• Также полезно помнить, что QTc при острой ишемической болезни сердца имеет тенденцию к удлинению. Отсутствие более длинного QTc на ЭКГ №1 свидетельствует о неишемической этиологии.

Гиперкальциемия, по крайней мере, в умеренной степени (т.е. уровень кальция в сыворотке> 2,6 ммоль/л) не является распространенным диагнозом в общей группе неотложных пациентов. Напротив, распространенность этого электролитного нарушения будет намного выше у пациентов с онкологией (т.е. более 90% пациентов с гиперкальциемией имеют первичный гиперпаратиреоз или злокачественные новообразования).

• Вот тут-то и появляется сегодняшний анамнез - у этого 60-летнего мужчины были слабость и утомляемость, но без боли в груди (т. е. как направление диагностики появляется злокачественная опухоль).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Хотя описание  изменений ЭКГ при гиперкальциемии в учебниках часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение QT нелегко распознать на ЭКГ (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описывается, насколько должен быть высок уровень Са²⁺ в сыворотке, прежде чем произойдет такое укорочение интервала QT. За три десятилетия моей семейной медицины (работа в больнице и за ее пределами) - я внимательно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми я сталкивался, в т.ч. и с больными, у которых уровень кальция в сыворотке был повышен. По моему опыту - у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией изменений морфологии ЭКГ не отмечалось до тех пор, пока уровень Са²⁺ в сыворотке крови у них не был значительно повышен (т.е. обычно более 2,9-3 ммоль/л). Поэтому -, не ожидайте признаков гиперкальциемии на ЭКГ, если уровень Са²⁺ в сыворотке не увеличится значительно.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Больше, чем просто «укорочение» интервала QT, основной ЭКГ-признак значительной гиперкальциемии - это короткий интервал Q до пика Т. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу T для достижения своего пика при значительной гиперкальциемии сокращается. Я не встречал критериев количественной оценки этого сокращенного времени до пика зубца T. Напротив, такая оценка часто субъективна, но с опытом (+ высокий индекс подозрительности в зависимости от анамнеза) ВЫ можете научиться его оценивать.
• Что касается ЭКГ №1 - я затрудняюсь оценить время до пика зубца Т на этой записи, потому что выпуклый сегмент ST очень гладкий в большинстве грудных отведений. Я нарисовал вертикальные СИНИЕ линии в отведениях V4 и V5 ЭКГ №1 в той точке в этих отведениях, где, как мне казалось, был виден определенный «пик». Субъективно - время до достижения этого пика зубца Т показалось мне коротким по сравнению с вертикальной КРАСНОЙ линией, которая отмечает конец зубца Т в этих отведениях.

Продолжение СЛУЧАЯ: Как обсуждалось выше, уровень Са²⁺ в сыворотке, полученный во время записи ЭКГ №1, был резко увеличен почти до 5,0 ммоль/л. На рентгенограмме грудной клетки был очевиден диффузный метастатический рак.

• Как я отмечал ранее, я не заметил значительной разницы с двумя показанными выше ЭКГ, которые были записаны после ЭКГ №1 (несмотря на то, что уровень Са²⁺ в сыворотке крови значительно снизился до 3,6 ммоль/л к моменту регистрации 3-й ЭКГ, показанной выше).

ЖЕМЧУЖИНА №5: Чтобы лучше проиллюстрировать, что я имею в виду под коротким интервалом от Q до пика T, я воспроизвел ЭКГ из моего комментария внизу страницы в сообщении от 4 июля 2020 года в Блоге (Рисунок 2) - У этого пациента серьезное электролитное нарушение. Можете ли вы сказать, что это? (Не гипокалиемия).

• Еще раз - анамнез с случае от 4 июля 2020 года была поучительным. Годы в амбулаторной практики научили меня с подозрением относиться к пожилым пациентам, у которых в анамнезе нетипичная боль в какой-то определенной части тела. Хотя очевидно, что пациенты с «замороженным плечом» могут испытывать обострение боли в плече, я сразу же заподозрил, узнав анамнез и увидев ЭКГ на рисунке 2, что у пациента гиперкальциемия вторична по отношению к злокачественному новообразованию. Значимая ЭКГ-находка на этой записи - короткий интервал QTc.
• Вертикальные СИНИЕ линии в отведениях V2 и V3 этой ЭКГ от 4 июля 2020 г. расположены над пиком зубцов T в этих отведениях. Разве не кажется коротким время до достижения пика зубца Т? Уровень Са²⁺ в сыворотке, соответствующий этой ЭКГ, составлял 3,7 ммоль/л, а у пациента был обнаружен рак легких с метастазами в плечо, что объясняет усиление боли в конечностях.
• Теперь посмотрите на вставки в отведениях V2 и V3 на Рисунке 2. Я поместил по одному комплексу QRST в каждую вставку из повторной ЭКГ после коррекции повышенного уровня Са²⁺ в сыворотке. Разве после коррекции уровня Са2+ в сыворотке время до достижения пика зубца T (отмеченного вертикальными ЗЕЛЕНЫМИ линиями на вставках) не выглядит теперь большим (и более нормальным)?
• РЕЗЮМЕ (= Мой синтез): Я не нашел какой-то внятной литературы относительно клинической корреляции между различными уровнями Са²⁺ в сыворотке и временем до пика зубца T. Несмотря на высокий уровень Са₂₊ в сыворотке у пациента в сегодняшнем случае (= 4,9 ммоль/л), который вы, вероятно, вряд ли когда-либо увидите - и несмотря на то, что интервал QT «выглядит» коротким на ЭКГ № 1, QTc (с поправкой на частоту) для ЭКГ на рисунке 1 не было коротким. Значительное снижение уровня Са²⁺ в сыворотке, полученное через 6 часов, не привело к заметному изменению морфологии ЭКГ. Напротив, ЭКГ на Рисунке 2 действительно показала незначительные, но реальные изменения ЭКГ при гиперкальциемии, которые действительно улучшились, когда уровни Са²⁺ в сыворотке вернулись к норме. Мое «мнение» - каждый пациент индивидуален, и даже имея опыт, трудно оценить тонкие изменения ЭКГ у многих пациентов с гиперкальциемией.
• Финальная ЖЕМЧУЖИНА: знание анамнеза часто оказывает неоценимую помощь при интерпретации записей, таких как ЭКГ, показанные на рисунках 1 и 2.

Рисунок 2: Эта ЭКГ воспроизведена из моего комментария в сообщении от 4 июля 2020 г. в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. текст).

ADDENDUM

Благодарим Пранит Манекар, которая обратила внимание еще на одну находку связанную с гиперкальциемией. Было бы упущением не добавить это в свой комментарий. Как я уже неоднократно говорил, хотя волны Осборна чаще всего связаны с переохлаждением, иногда их можно увидеть и при других состояниях (см. комментарий внизу страницы в сообщении от 25 ноября 2019 г. : Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит).

• Волна Осборна описывается как отклонение в виде купола или горба, который возникает в точке, где окончание комплекса QRS пеерходит в начало сегмента ST. Это точка J (т.е. она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST), поэтому волны Осборна являются гипертрофированными зубцами J.
• Кроме гипотермии, волны Осборна были зарегистрированы при повреждении мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков, тяжелой ишемии и, как в приведенном выше случае, гиперкальциемии (КРАСНЫЕ стрелки в нижних отведениях ЭКГ №1 - как показано на рисунке 3).
• Мне бы очень хотелось увидеть контрольную ЭКГ этого пациента после того, как уровень Са⁺⁺ в сыворотке вернулся к норме, чтобы увидеть, разрешились ли волны Осборна в нижних отведениях. (Отеро и Ленихан показывают разрешение вызванных гиперкальциемией волн Осборна после коррекции сывороточного Са⁺⁺ в этом отчете - Tex Heart Inst J 27:316, 2000. Ниже приведен мой перевод этого сообщения).
• Еще раз СПАСИБО Пранит Манекар.

Рисунок 3: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1, чтобы выделить вызванные гиперкальциемией волны Осборна в нижних отведениях (см. Текст).

Перевод сообщения Отеро и Ленихана: «Нормотермическая» волна Осборна, вызванная тяжелой гиперкальциемией

Tex Heart Inst J. 2000; 27(3): 316–317.
The "Normothermic" Osborn Wave Induced by Severe Hypercalcemia
Javier Otero, MD and Daniel J. Lenihan, MD

Хавьер Отеро, доктор медицины и Дэниэл Дж. Ленихан, доктор медицины

В феврале 1999 года 33-летний мужчина без серьезного медицинского анамнеза был госпитализирован в наше учреждение по поводу заметной потери веса и изменений психического статуса, которые произошли за последние несколько дней. У него была обнаружена гиперкальциемия: его уровень кальция в сыворотке составлял 4.07 ммоль/л (нормальный, от 2,14 до 2,65 ммоль/л), а ионизированный кальций составлял 2,56 ммоль/л (pH сыворотки, 7,39). Интактный паратиреоидный гормон составлял 661,9 пг/мл (норма от 10 до 65 пг/мл). Обычная электрокардиограмма показала классические волны Осборна (рис. 1). Диагноз аденома паращитовидной железы подтвержден патологическим анализом.

Рисунок 1. Электрокардиографические показания показывают волны Осборна (стрелки) у нашего пациента с тяжелой гиперкальциемией.

Электрокардиографическая волна J была связана с гипотермией со времен ранних исследований Осборна и обычно упоминается как волна Осборна. В нескольких последующих сообщениях было высказано предположение, что это электрическое явление могут также вызывать другие условия, помимо переохлаждения. В обзоре 1994 г., проведенном Пателем и его коллегами 2, сообщалось о 8 случаях волны Осборна при нормотермии, в условиях острых ишемических событий, употребления кокаина, передозировки галоперидола и гипертрофии левого желудочка из-за гипертонии. Предыдущие отчеты документировали этот феномен после реанимации сердца, и в связи с гиперкальциемией, сердечными ишемическими событиями и повреждением центральной нервной системы. Волна Осборна наблюдалась при центральной температуре 35,6°C, и становится более заметной при более низких температурах.

У нашего пациента не было признаков ишемии, в последнее время он не принимал лекарств, и у него была нормотермия. Единственной аномалией, которая могла объяснить волну Осборна, была тяжелая гиперкальциемия из-за аденомы паращитовидной железы. Как только уровень кальция у пациента вернулся к норме, электрокардиограмма также стала нормальной (рис. 2).

Рисунок 2. После коррекции гиперкальциемии электрокардиограмма в норме.