Боль в груди и очень широкая БПНПГ

Оригинал: Chest pain and a very wide RBBB. Мне прислал эту ЭКГ без какой-либо информации один из читателей:

Что вы думаете?

Интерпретация читателя была такой: «У пациента, предположительно, старая блокада, но не знаю, какая именно. Мне показалось, что это блокада правой ножки и она похожа на плавник акулы».

Это «плавник акулы»?

Нет, это не «плавник акулы». Это БПНПГ и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, а длительность комплекса QRS настолько велика (около 195 мс), что он почти похож на плавник акулы. Но «плавник акулы» возникает из-за слияния зубца R с сегментом ST (см. пример ниже и множество примеров здесь). Можно подумать о гиперкалиемии, когда QRS при БПНПГ такой широкий, но, насколько мне известно, в данном случае гиперкалиемии не было.

Это просто очень широкая БПНПГ (большинство БПНПГ менее 170 мс, а большинство БЛНПГ менее 190 мс).

ЭКГ позволяет диагностировать окклюзию ПМЖВ, даже без синдрома «плавника акулы». Обратите внимание на небольшую элевацию ST в V2, где должна быть дискордантная депрессия ST, элевацию ST в V3-6 и острейший зубец T в отведении V5. ИМО ПМЖВ связанный с БПНПГ/БПВЛН ужасен.

Отсутствует начальный зубец r в rSR' («кроличьи уши»), типичный для БПНПГ. Вместо этого наблюдается небольшой зубец q. Это говорит о том, что инфаркт, вероятно, подострый и соответствует многочасовой боли в груди. Это также наблюдается при БПНПГ с аневризмой ЛЖ. (Но V4-6 исключают аневризму и являются признаком подострого ИМП).

Я сразу ответил, что это ИМП ПМЖВ, а не «плавник акулы».

Затем он сказал мне, что это был мужчина средних лет с периодическими болями в груди, которые беспокоили его в течение нескольких дней, которые стали постоянными и сохранялись в течение многих часов.

Модель PMCardio «Королева сердец» с искусственным интеллектом видит всё:

Диагноз поставлен с высокой степенью уверенности.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева сердец» и возможности ИИ-пояснений (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/

Пациенту была немедленно была выполнена ангиография, и у него была обнаружена проксимальная окклюзия ПМЖВ (в устье — очень опасная).

Вот акулий плавник ПМЖВ из этой публикации:

Вот еще один из примеров (нижнезаднего) плавника акулы из этой публикации:

=========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины

Сегодняшний случай иллюстрирует, насколько сложно иногда бывает оценить острое ишемическое изменение по одной ЭКГ при наличии фонового нарушения проводимости. Это особенно актуально, когда: i) комплекс QRS очень широкий; — ii) есть признаки перенесенного инфаркта; — и iii) отсутствует «старая» ЭКГ для сравнения.

• Для ясности на рисунке 1 я обозначил на сегодняшней первичной ЭКГ те изменения, которые, по моему мнению, наиболее точно указывают на диагноз.

Почему на ЭКГ № 1 видны острые изменения:

На ЭКГ на рисунке 1 — синусовый ритм с частотой ~ 60 в минуту, нормальный интервал PR и очевидное расширение комплекса QRS:

• Как показывают начальные и конечные границы комплекса QRS в одновременно зарегистрированных отведениях I, II, III, я оценил длительность QRS = 0,16 с. Такая степень расширения QRS при отсутствии острой интоксикации почти всегда сопровождает выраженное фоновое заболевание сердца.
• Преобладающая позитивность комплекса QRS в правом отведении V1 (паттерн qR) — в сочетании с широкими конечными зубцами S в левых отведениях I, aVL — наиболее характерна для блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• Преобладающая негативность (паттерн rS) в каждом из нижних отведений в сочетании с паттерном qR в боковых отведениях I, aVL соответствует блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН), что позволяет предположить наличие двухпучковой блокады (БПНПГ/БПВЛН).

Патологические зубцы Q:

• При неосложненной двухпучковой блокаде не должно быть широкого начального зубца Q в отведениях aVL, V1, V2. И хотя зубец Q в отведении I крошечный, он выглядит шире, чем должен быть (4 зубца Q внутри пунктирных СИНИХ овалов на рисунке 1). Особенно в сочетании с широким комплексом QRS, указывающим на БПНПГ/БПВЛН, это убедительно свидетельствует о переднебоковом инфаркте вследствие окклюзии ПМЖВ в какой-то момент времени.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Без «старой» ЭКГ мы не смогли бы определить, является ли какой-либо из вышеперечисленных признаков острым. Однако отведения V3–V6 являются острыми!

• Мой «взгляд» сразу же привлекли два отведения в КРАСНОМ прямоугольнике. В отведениях V4 и V5 наблюдается выпрямление сегмента ST со значительным подъёмом точки J, чего быть не должно (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Хотя это трудно оценить из-за небольшого размера комплекса QRST с некоторой артефактной волнообразностью сегмента ST, я интерпретировал изменения под КРАСНОЙ стрелкой в отведении V4 как указание на деформацию терминальной части QRS, что подтверждает наличие острого ИМО ПМЖВ (см. мой комментарий и иллюстрацию в публикации Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST, чтобы узнать больше о таком симптоме).

Соседние отведения указывают на участие дополнительных отведений в остром процессе:

• Аномальное выпрямление сегмента ST с избыточным подъёмом точки J также наблюдается в отведении V6 (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• Изменения в отведении V3 довольно тонкие. В норме при БПНПГ депрессия сегмента ST-T, которую мы видим в отведениях V1, V2, не должна резко заканчиваться в отведении V3, особенно учитывая стойкое преобладание зубца R в этом отведении. Вместо этого пунктирная КРАСНАЯ линия в этом отведении показывает некоторую элевацию сегмента ST в отведении V3, хотя её не должно быть. Я интерпретировал картину ST-T в отведении V3 как «переходное отведение» между депрессией сегмента ST-T, вызванной БПНПГ, в отведениях V1, V2 и аномальной острой элевацией ST вследствие ишемического инфаркта миокарда в области ПМЖВ, наблюдаемым в отведениях V4, V5.

=========================================

Подводя итоги:

У этого пациента с тревожными симптомами последние 3 дня сегодняшняя ЭКГ указывает на острый ишемический инфаркт миокарда в области ПМЖВ, требующий немедленной катетеризации. Являются ли БПНПГ/БПВЛН и аномальные зубцы Q «новыми» (появившимися в течение последние 3 дня) — и/или перенес ли пациент ранее передний инфаркт миокарда, а сейчас у него новый наслоившийся ИМО ПМЖВ — неизвестно без дополнительного анамнеза и без предыдущей ЭКГ.

• Но независимо от того, что можно считать «новым» или «старым» или «новым, наложенным на старый», аномальные изменения ST-T в отведениях V3–V6 следует считать новым острым событием, пока не будет доказано обратное с помощью неотложной катетеризации.

Рисунок 1:  Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.