Это ИМО реперфузированный или активный?

Эти ЭКГ прислал мне один из наших предыдущих ординаторов по УЗИ, Will Smoot: Is this OMI reperfused or active?

Пожилой мужчина поступил через службу скорой помощи с остро возникшей болью в груди, иррадиирующей в левое плечо и руку, которая разбудила его в 00:30.

До прибытия скорой помощи он принял две полные дозы аспирина. Боль уменьшилась после одного догоспитального спрея НТГ.

Он прибыл в отделение неотложной помощи всего через два часа после начала заболевания, уже без боли.

Ранее подобных симптомов или ИБС не было.

Анамнез указывает на гипертонию и аденому простаты. Семейный анамнез значим в отношении отца, перенесшего ИМ в возрасте 56 лет, дожившего до 83 лет. Никакого острого инфекционного продромального периода, известного заболевания легких или недавней травмы.

Вот исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Вот первая ЭКГ, обработанная приложением PM Cardio:

Что вы думаете?

Смит: эта ЭКГ имеет диагностические признаки нижне-заднего ИМО. Имеется незначительная элевация ST в III и aVF с куполообразным зубцом Т и некоторой терминальной инверсией зубца Т. Прекардиальная депрессия ST максимальная в V2 и V3 является признаком заднего ИМО.

Вопрос в следующем: это активный ИМО или реперфузионный ИМО?

Я думаю, что ЭКГ неоднозначна в этом вопросе. Тот факт, что боль пациента прекратилась, является убедительным доказательством (но не надежным доказательством) того, что артерия реперфузируется.

Прежде чем сделать вывод о наличии реперфузии, следует записать еще одну ЭКГ, чтобы убедиться в динамике именно реперфузии.

Королева Червей поставила диагноз «эквивалент ИМпST/ИМпST» по первой ЭКГ (теперь она использует «эквивалент ИМпST», а не ИМО). Это новая версия Королевы. В старой версии диагностировался «ИМ», даже если это был реперфузионный ИМО. Тот факт, что она указывает здесь «эквивалент ИМпST», означает, что она не думает, что произошла реперфузия, но она не знает, что у пациента сейчас нет боли.

И вот объяснимость:

Will Smoot: «Первоначальная ЭКГ при поступлении вызывала большое беспокойство по поводу ИМО». (Уилл провёл ЭКГ через Королеву Червей и получил результат «ИМО».)

Прикроватное ультразвуковое исследование сердца (Уилл — специалист по УЗИ, прошедший стажировку в области ультразвуковой диагностики) не выявило тяжелой систолической дисфункции ЛЖ, острой клапанной аномалии, тяжелой дилатации ПЖ или выпота в перикарде.

Исходный Тропонин I высокой чувствительности: 36,5 (нг/л) – слегка повышен.

Вот повторная ЭКГ в 12 отведениях примерно через 20 минут (все еще без боли):

Теперь это определенно указывает на реперфузию
Более выражена нижняя инверсия зубца Т
Меньше депрессия ST в V2, V3.

Вот вторая ЭКГ, обработанная приложением PM Cardio:

Тропонин через 2 часа: 2820,4 нг/л (во время госпитализации тропонин не брался)

Уилл: «Я обсуждал с кардиологом высокую степень подозрения на ИМО, и он рекомендовал стандартное лечение ИМбпST и планирует провести катетеризацию позже в тот же день. Госпитализирован для терапии гепарином».

Ангиограмма:

99% окклюзия огибающей (реперфузия).
Поток TIMI не указан, но предположительно был адекватным.

Пик тропонина не измерялся.

УЗИ:

• Обычный размер ЛЖ. ФВ ЛЖ 55–60%. Умеренный гипокинез базально-срединной нижне-латеральной и нижней стенок.
• Нормальный размер и функция правого желудочка.

Уроки:

1) Научитесь распознавать тонкие ИМО.

2) Прежде чем предположить, что ИМО реперфузирован, проверьте это, записав больше ЭКГ, чтобы увидеть развитие реперфузии.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшняя первоначальная ЭКГ представляет собой еще один пример записи с «быстрым» ответом, а также более медленным и более полным ответом.

• «Быстрый» ответ — описывает, как подойти к этому случаю, предполагая, что вы работаете в загруженном отделении неотложной помощи, куда одновременно обращаются 3 пациента с новой болью в груди — и у ВАС есть всего несколько секунд, чтобы решить, Первичная ЭКГ указывает (или не указывает) на острый ИМО, пока не доказано обратное?
• Более медленный и более полный ответ — решает одну из основных целей обучения ЭКГ, а именно оперативная оценка КЛЮЧЕВЫХ изменений на записи перед нами, включая более тонкие изменения, которые могут иметь отношение к данному случаю.

===========================
Сначала — «Быстрый» ответ:
===========================
Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел те изменения начальной ЭКГ, которые «бросились мне в глаза», что позволило мне буквально в течение 5 секунд узнать, что независимо от того, что могут показать последующие ЭКГ и серийные тропонины — этому пациенту необходима экстренная катетеризация!

• Анамнез в сегодняшнем случае очень тревожен! = 72-летний мужчина проснулся от тяжелой боли в груди, иррадиирующей в левую руку и плечо. Этот анамнез немедленно помещает этого пациента в категорию повышенного риска возникновения острого сердечного события (т.е. это означает, что нам необходимо исключить острое событие, а не наоборот). Поэтому даже незначительные отклонения ЭКГ следует считать острыми, пока не доказано обратное.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Учитывая этот анамнез, мой «глаз» сразу перескочил к ST-T в отведениях V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Как мы часто подчеркиваем в блоге по ЭКГ — у пациента с новой болью в груди обнаружение максимальной депрессии ST в отведениях V2, V3 и/или V4 = острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• Зная, что для убеждения скептически настроенного интервенциониста может потребоваться дополнительная поддержка, мой «глаз» затем перескочил на 2 отведения внутри светло-СИНИХ прямоугольников (т. е. на нижние отведения III и aVF). В каждом из этих отведений видна едва заметная, но реальная выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: ЛУЧШИЙ способ подтвердить, что потенциально острые изменения ST-T в отведении III «реальны» — это задействовать «волшебное» реципрокное соотношение ST-T между отведением III и отведением aVL (что работает, потому что отведение aVL лежит почти прямо противоположно отведению III в плоскости фронтальной оси). Итак, мой «глаз» затем перешел на отведение aVL (внутри ФИОЛЕТОВОГО прямоугольника на рисунке 1) — где я сразу увидел реципрокную депрессию ST с позитивным терминальным зубцом Т — тем самым подтвердив вероятную остроту этой незначительной элевации ST в нижнем отведении.

Мое впечатление (после просмотра ЭКГ №1 и изучения анамнеза):

• Острый нижне-задний ИМО — пока не доказано обратное.
• Общее время, которое мне понадобилось, чтобы оценить приведенные выше КЛЮЧЕВЫЕ выводы, которые показаны в цветных прямоугольниках на рисунке 1, — буквально менее 5 секунд.
• Для любого специалиста, который все еще может быть не уверен в своей интерпретации «быстрого» ответа на рисунке 1 — использование приложения QOH подтвердит ваше впечатление об остром ИМО, требующем немедленной катетеризации (как показано в интерпретации QOH, обсуждавшейся выше д-ром. Смитом).
• НО — простая оценка важности клинического анамнеза и двух концепций, рассмотренных в «Жемчужине № 1» и «Жемчужине № 2» (указанных выше), позволяет вам с уверенностью диагностировать острый ИМО с необходимостью немедленной катетеризации с помощью (или без) помощи приложения QOH.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ выводы, которые дает нам «Быстрый» ответ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

===========================
Теперь — более медленный и более полный ответ:
===========================
Я более подробно обозначил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ на рисунке 2, чтобы включить дополнительные, более тонкие, но важные находки на ЭКГ.

• Депрессия ST в отведениях V2 и V3 не только глубже, чем в других грудных отведениях, но и сегмент\ ST в этих двух отведениях наклонен вниз с терминальной положительностью зубца Т. Это подтверждает острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• При этом в остальных грудных отведениях сегмент ST выпрямлен (= отведения V4, V5, V6).
• Выпрямление сегмента ST также наблюдается в отведениях I и II.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Хотя в сегодняшнем случае наибольшее беспокойство вызывают изменения ST-T, указывающие на острый нижне-задний ИМО, выпрямление и/или депрессия сегмента ST наблюдается не менее чем в 8/12 отведений (т. е. в отведениях I, II ,aVL; V2-V6). Тот факт, что это диффузное распределение уплощения/депрессии ST происходит в сочетании с подъемом ST в отведениях III, aVF и в отведении aVR, предполагает, что у этого пациента, вероятно, имеется многососудистое заболевание в дополнение к каким-либо острым нарушениям, которые могут продолжаться (с особенностями и клинические последствия, аналогичные диффузной субэндокардиальной ишемии и/или паттерну Аслангера).

Вышеизложенное оставляет нам возможность оценить ЭКГ-морфологию комплекса QRST в отведении V1. Потенциальные клинически значимые последствия картины QRST в отведении V1 включают следующее:

• Морфология rSr' в отведении V1 соответствует неполной БПНПГ, учитывая узкие терминальные зубцы S в левых отведениях I и V6, а ширина QRS не превышает 0,11 с.
• Хотя возможно, что такая морфология rSr' в отведении V1, которую мы не видим в отведении V2, является результатом слишком высокого размещения грудного электрода V1 (который действительно показывает отрицательный зубец P, которого нет в отведении V2) - Я интерпретировал этот комплекс rSr' в отведении V1 как наиболее соответствующий неполной БПНПГ, учитывая терминальные зубцы S в боковых отведениях.
• Наконец, не является ли сегмент ST в отведении V1 выпуклым и слегка приподнятым? Хотя это трудно оценить из-за небольшой амплитуды QRS в V1, СИНЯЯ стрелка в этом отведении указывает на другой вид ST-T, чем ожидаемая депрессия сегмента ST, которую обычно следует видеть в V1 при БПНПГ.
• Подтверждением того, что сегмент ST в отведении V1 действительно приподнят и ненормален, может служить: i) сравнения с сегментом ST в соседнем отведении V2, который явно снижен; - и ii) Роскошь, которую мы имеем - не просто 2 комплекса, а 11 комплексов (т. е. «вид») ST-T в длинной полосе ритма V1, все 11 из которых показывают одинаковый выпуклый сегмент ST с небольшой, но реальной элевацией ST (СИНИЕ стрелки в длинном отведении V1).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Какова клиническая значимость появления ST в отведении V1? Отвечая на этот вопрос, на ум пришло 2 соображения:

• В условиях острого нижне-заднего ИМО, который мы имеем в сегодняшнем случае, элевация ST в отведении V1, но не в соседних отведениях V2, V3, может отражать острое поражение ПЖ. Если бы это было правдой, «виновная» артерия локализовалась бы в проксимальном отделе ПКА, поскольку огибающая не кровоснабжает правый желудочек.
• В качестве альтернативы — сводчатость и элевация ST, которые мы видим в отведении V1 — в сочетании с депрессией ST в 8/12 отведениях + элевацией ST в отведениях III, aVR, aVF и V1 (при этом наибольшая элевация ST приходится на aVR) — можно просто быть отражением диффузной субэндокардиальной ишемии из-за измененных коллатералей и значительного основного многососудистого ишемического заболевания в дополнение к острому нижне-заднему ИМО.

РЕЗУЛЬТАТ: Вызывает разочарование тот факт, что консультирующий кардиолог в сегодняшнем случае отложил немедленную катетеризацию, потому что он/она неверно истолковал первоначальную ЭКГ как указывающую на «ИМбпST».

• Катетеризация в конечном итоге подтвердила нижний ИМО со значительным многососудистым ишемическим поражением.

Рисунок 2: Первоначальная ЭКГ, показывающая более полный ответ.

Остро возникшая боль в груди и аномальная ЭКГ. В прекардиальных отведениях доброкачественная инверсия зубца Т или ишемия ?

Автор Вилли Фрик: Acute chest pain and an abnormal ECG. Do precordial leads show benign T-wave inversion or ischemia?

У 51-летнего мужчины с гипертонией остро возникла боль за грудиной, длящаяся уже 3 часа и сопровождавшаяся двумя эпизодами тошноты и рвоты.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Смит: В нижних отведениях наблюдается незначительная элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Конец зубца Т во всех II, III, aVF имеет быстрый спад, что позволяет предположить раннюю инверсию зубца Т.

В V3-V6 сегмент ST слегка восходящий с терминальной инверсией, что является классическим признаком доброкачественной инверсии зубца Т. Этот ST-T связан с высоким зубцом R и маленьким зубцом S. Доброкачественная инверсия зубца Т чаще всего наблюдается у молодых афроамериканцев, и в меньшей степени у лиц старше 50 лет, поэтому следует быть осторожными — это могут быть ишемические зубцы Т, но если они ишемические, они, скорее всего, представляют собой реперфузионные зубцы Т. Поскольку у пациента активная боль, это менее вероятно. В любом случае, я бы назвал это диагностическими признаками нижнего ИМО, и это требует активации катетеризации.

Это:
1) нижний ИМО с доброкачественной инверсией зубца Т в прекардиальных отведениях? или
2) Нижний и боковой ИМО, который начинает реперфузироваться, хотя боль в груди все еще сохраняется?

Решение ИИ Queen of Hearts (aOMI) показано ниже:

Вилли: Первое впечатление, глядя на эту ЭКГ, заключалось в том, что она не ишемическая. Морфология ST-T в отведениях V3 и V4 показалась мне очень похожей на доброкачественные случаи инверсии зубца Т, которые я видел в прошлом.

Я отправил ЭКГ доктору Мейерсу и он ответил: «Кстати, это может быть трудная задача, но придется немедленно выяснять, есть ли нижний ИМО». Далее он отметил, что aVL необычен для доброкачественной инверсии. В частности, имеется депрессия ST и ишемические зубцы T вниз-вверх.

В заключение он сказал, что «анамнез и обеспокоенность должны победить независимо от ЭКГ». Он попросил старые записи для сравнения, но на тот момент их не было.

Несмотря на то, что этот блог посвящен пониманию нюансов ЭКГ, нам всегда нужно помнить, что ЭКГ — это всего лишь единственное исследование. Оно несовершенно. Возможно, эти недостатки полностью зависят от людей, склонных к ошибкам (таких как я), а может быть, некоторые из них присущи природе самого теста. В данном случае речь идет о 51-летнем мужчине с факторами риска, у которого остро возникла боль за грудиной с тошнотой и рвотой. Вероятность ИМО до ЭКГ вряд ли может быть еще выше! Так что сомнительной (или даже нормальной) ЭКГ недостаточно.

К счастью, пациенту была немедленно проведена ангиография. Было 80% поражение средней и дистальной части ПКА с потоком TIMI 3 (что означает нормальный поток). Оператор выполнил внутрисосудистое УЗИ и визуализировал острый разрыв бляшки с образованием тромба и установил стент. Повторная ЭКГ на следующее утро показана ниже:

ЭКГ 2

На этой ЭКГ видны отчетливые двухфазные реперфузионные зубцы Т в нижних отведениях. На мой взгляд, в V4-6 видны довольно убедительные реперфузионные зубцы Т. Но V3 по-прежнему трудно интерпретировать, особенно в контексте представленной ЭКГ. Заключительная ЭКГ записана через 2 дня после катетеризации.

ЭКГ 3

Несколько месяцев спустя я наконец смог найти предыдущую ЭКГ, записанную во время визита к врачу по поводу гипертонии. Она показана ниже:

Исходная ЭКГ

Для удобства я поместил отведения из исходной ЭКГ, активного ИМО и после ЧКВ рядом, чтобы помочь понять различия.

Последовательное сравнение делает более очевидными изменения в нижних отведениях. По сравнению с исходной, ЭКГ при поступлении показывает явно новую элевацию ST и острейшие зубцы Т. Изменение оси усложняет последовательное сравнение aVL. Тем не менее, на исходной записи aVL ничем не примечательно, однако, гораздо более зловещее, если смотреть через призму серийного сравнения.

По общему признанию, прекардиальные отведения труднее понять. Вот мое мнение:

• На исходной ЭКГ - неспецифическая инверсия зубца Т.
• Пост-ЧКВ показывает реперфузионную инверсию T.
• Таким образом, ЭКГ при поступлении (записанная во время активного ИМО) является результатом наложения элевации ST и острейших Т на неспецифическую инверсию зубца Т.

Смит: Я согласен с этим. На доброкачественную инверсию зубца Т наслоилась реперфузионная ишемия.

К счастью, у пациента произошла как спонтанная реперфузия, так же повезло и с очень быстрым лечением.  Hs тропонин I достиг максимума в 2974 нг/л (URL <35). Его эхо показало фракцию выброса > 70% при нормальном движении стенки. Ему очень повезло, что он спонтанно реперфузировался и был стентирован до того, как у него появились условия для повторной окклюзии. Он поправился.

Уроки:

1. При острой боли в груди элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в aVL является нижним ИМО, пока не доказано обратное.
2. Как всегда, анамнез является наиболее важным диагностическим тестом.
3. Серийное сравнение ЭКГ остается непобедимым.
4. Доброкачественные признаки (прекардиальная инверсия T на ЭКГ 1) могут сосуществовать с изменениями при ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Чудеса медицины делают нас скромными и честными. Когда я впервые увидел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, не зная анамнеза, у меня сложилось такое же впечатление, как и у доктора. Фрика, а именно, что ЭКГ не была ишемической. Я так думал, потому что:

• Довольно схожая форма ST-T присутствовала во многих отведениях и напоминала форму некоторых вариантов реполяризации.
• Имеется отличная прогрессия зубца R (при этом ранняя переходная зона демонстрирует резкое преобладание зубца R уже в отведении V3).
• Зубцы R в V3, V4 высокие
• QTc кажется относительно коротким.

Выше было сказано — я не расстроился, узнав, что катетеризация сердца выявила «виновную» ПКА — потому что, как подчеркнули доктора Фрик и Мейерс: «Анамнез и обеспокоенность должны победить независимо от ЭКГ».

• Когда вы обманулись (а с нами такое происходит, по крайней мере, время от времени) — ВЕРНИТЕСЬ и просмотрите запись еще раз. Отдайте должное доктору Мейерсу за его внимание к форме ST-T в отведении aVL на ЭКГ № 1 — это просто не соответствует варианту реполяризации.
• Учитывая картину ST-T в отведении aVL, в отведении I также наблюдаются нехарактерно плоские ST-T, которые обычно не наблюдаются при вариантах реполяризации.
• И — анамнез мужчины 51 года с новой тяжелой болью в груди, сопровождавшейся тошнотой и рвотой, в течение 3 часов. Поэтому независимо от того, какое впечатление могло возникнуть у вас при просмотре сегодняшней первоначальной ЭКГ, необходима быстрая оценка до тех пор, пока не будет получен окончательный ответ.

Дополнительные выводы из сегодняшнего случая:

• Мы неоднократно рассматривали ЭКГ-характеристики доброкачественной инверсии зубца Т в нашем блоге по ЭКГ. Согласно моему комментарию в сообщении «Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями» (в котором я рассматриваю 9 критериев такой доброкачественной инверсии Т, выведенных на протяжении многих лет докторами Вангом и Смитом) — сегодняшняя первоначальная ЭКГ отклоняется от этих критериев, потому что: i) засечка в точке J отсутствует, особенно в отведениях V3, 4, 5, 6 — грудных отведениях с инверсией зубца Т; — ii) В правостороннем грудном отведении V2 видно выпрямление сегмента ST вместо плавного подъема сегмента ST; - и iii) в отведениях V3, V4, которые демонстрируют наибольшую инверсию зубца Т, отсутствует обычная элевация ST, которая нормально наблюдается при доброкачественной инверсии.
• Если вам нужно «освежить» то, как может выглядеть доброкачественная инверсия T, я предлагаю периодически пересматривать сообщение Мейерса «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту», в котором он показывает серию случаев, иллюстрирующих доброкачественную инверсию Т «во всех ее проявлениях».
• Хотя характерные реперфузионные зубцы Т можно увидеть очень скоро после спонтанной реперфузии или реперфузии после ЧКВ, часто требуется день или два, чтобы «ответ» стал очевидным (сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3, записанной через 2 дня).
• Цитируя доктора Фрика: «Путаница может возникнуть из-за того, что некоторые доброкачественные признаки (которые могут указывать на доброкачественную инверсию Т) могут сосуществовать с тонкими проявлениями острого ИМО».

ИТОГ: «Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что этому пациенту была немедленно проведена ангиография с указанием на «виновника» средне-дистальной ПКА, которая была стентирована.

Перикардит или передней ИМпST? QRS укажет верное решение...

Оригинал - здесь.

Молодой, прежде здоровый человек поступил с жалобами на острую 10/10 боль за грудиной в течение 4 часов. Боль с момента возникновения постоянная. Он выглядел больным и мокрым от пота. АД 160.

Вот его ЭКГ, время Т = 0: 

Имеется распространенная передняя и боковая элевация ST.

Эта ЭКГ диагностическая для переднего ИмпST. Рентгеноперационная была немедленно активирована.

Но есть некоторые сомнения относительно того, может ли это быть перикардитом из-за наличия элевации ST в I и II, без депрессии ST в III. Добавим, что при наличии «острой» боли и 33-летнего пациента легко убедить себя, что это на самом деле перикардит.

Тем не менее, посмотрите внимательно!

1. Существует фрагментированный QRS в отведении V2 (потенциал идет вверх, затем вниз, затем снова вверх и вниз). Это указатель для инфаркта миокарда и не встречается при перикардите.
2. Амплитуда QRS в V2 очень мала. Это является признаком инфаркта миокарда, острого или старого.

После приема нитроглицерина его систолическое АД снизилось до 120 и боль уменьшилась. Были даны гепарин и аспирин. Другая ЭКГ зарегистрирована во время Т = 27 минут:

 

В настоящее время зубцы Т в V2 выглядят явно коронарными. Передняя элевация ST меньше. Это характерно для реперфузии артерии, которая может «вернуть» острейшие Т после разрешения элевации сегмента ST.

Пациент доставлен в рентгеноперационную, где была открыта свежая тромботическая 80% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ. У пациента был «тип III» ПМЖВ, что означает, что она перегибается через верхушку на нижнюю стенку. Дистальный нижне-верхушечный сегмент ПМЖВ был «отсечен» дистальным тромбом в ПМЖВ. Правая задняя нисходящая артерия (ветвь ПКА) была маленькой, так что ПКА неадекватно кровоснабжала нижнюю стенку.

Благодаря спонтанной реперфузии (помог аспирин и нитроглицерин), артерия была открыта, и пик тропонина I составил только 12,2 нг/мл.

Эхо указало на верхушечный, но не нижний дискинез. Это, вероятно, потому что i) ишемия нижней стенки была лишь частичной и ii) реперфузия произошла быстро.

Уроки:

1. Окклюзия III типа (перегибающейся) ПМЖВ, которая питает как переднюю, так и нижнюю стенки может давать «распространенную элевацию ST», которая могут быть ошибочно расценена как перикардит.
2. При диагностике ИМпST QRS, по меньшей мере так же важен, как и сегмент ST.

Догоспитальной активация катетеризации. Что произошло, когда медики и пациент прибыли в это академическое отделение неотложной помощи?

Это сообщение мне написал фельдшер: Prehospital Cath Lab Activation. What happened when the medics and patient arrived at this Academic ED?

«Боль в груди у 54-летнего мужчины началась в 13:00. В анамнезе диабет II типа и установка стента в 2018 году. Я вижу острейшие зубцы T III, aVF, нисходящую депрессию I и aVL. Что думаете?»

Что вы думаете?

Я ответил: «Определенно нижний ИМО. И правый желудочек. Активируйте рентгеноперационную».

Он ответил: «Сохраните это… экстренная катетеризация активирована. Спасибо».

Анализ Смита: имеется массивный острейший зубец Т в отведении III и массивный реципрокно-инвертированный острейший зубец Т в aVL (и I). Имеется минимальная элевация ST в III и реципрокная депрессия ST в aVL (и I). Имеется некоторая минимальная элевация ST в V1 (предполагающая ИМ ПЖ) и минимальная депрессия ST в V2 (предполагающая задний ИМО, а также смягчающая признаки ИМ ПЖ - задний ИМО тянет вниз сегмент ST в V1, поэтому элевация ST меньше, чем могла бы быть). В V3 и V4 имеются острейшие зубцы Т, что является еще одним свидетельством ИМ ПЖ. В V6 имеется небольшая депрессия ST, которая идентична «прекардиальному вихрю», который может быть следствием ИМО ПМЖВ с вовлечением перегородки или ИМ ПЖ.

Давайте посмотрим, как работает ИИ-модель PMCardio Queen of Hearts:

«Острый окклюзионный инфаркт миокарда»
Она дала этому оценку 1,0 (100% вероятность острого ИМО).

Вот карта объяснимости:

Он прибыл в отделение скорой помощи (это клиника, где есть ординатура по неотложной медицинской помощи).

«Сейчас мы находимся в отделении скорой помощи, и они сказали, что «элевация неубедительна».

Они деактивировали экстренную катетеризацию.

Эта ЭКГ для меня настолько очевидна, что трудно себе представить, что есть врачи, которые не распознали бы ИМ. Но это правда. Многим, если не большинству, врачам настолько промыли мозги фразой «Элевация ST на 1 мм в двух последовательных отведениях», что они не могут без нее увидеть ИМО.

Я связался с тамошним врачом, которого знаю, чтобы рассказать ему об этом и узнать о дальнейшем лечении:

Он написал: «Это разочаровывает. Слава медицине».

«Я узнал, что интервенционист только что закончил вмешательство у другого пацинета и пришел в отделение неотложной помощи, чтобы узнать о деактивированном случае. Он увидел ЭКГ и заказал ЭКГ в отделении неотложной помощи».

Вот:

Очевидный нижний ИМО, и теперь элевация ST в V1 огромная, с огромными острейшими зубцами Т из-за ИМО ПЖ.

Снова активировали катетеризацию...

Ангиограмма

• 100% окклюзия средней части ПКА (тромбоз внутри стента). TIMI 0. Аспирационная тромбэктомия и DES x1. КДД в ЛЖ 31.
• Краевая ветвь ПЖ должна иметь более дистальный отросток, чем обычно, поэтому - определенно ИМ ПЖ.

Мой друг тоже написал: «Да. Судя по всему, стажер тоже это заметил (он заядлый читатель блога), но персонал отклонил».

---

Мой комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я поделился своим разочарованием с доктором Смитом по поводу неспособности распознать острый ИМО, совершенно очевидный на сегодняшней первоначальной ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1).

• Пациент - 54-летний мужчина с диабетом и известной историей коронарных заболеваний (ранее установка стента) - у которого появился новая боль в груди, поэтому имеется очень высокая вероятность острого коронарного события. Это должно означать, что врач первичной неотложной помощи должен искать малейшие отклонения, которые следует воспринимать как острые, пока не доказано обратное (а не наоборот).
• Исходная ЭКГ показывает четкие отклонения ST-T в 11/12 отведениях — с выраженными острейшими зубцами T в отведении III (внутри 1-го КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Учитывая крошечный размер фрагментированного комплекса QRS в этом отведении (который я интерпретировал как «эквивалент зубца Q», учитывая преобладающую негативность с зазубриной на нисходящем наклоне зубца S) — этот комплекс QRS мог буквально «плыть» внутри огромного ST-T в этом отведении (т.е. явно «сверхобъемные»).
• Подтверждение высокой остроты зубца Т в отведении III сразу же следует из зеркального изображения противоположной депрессии ST-T в отведении aVL (внутри 2-го КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1).
• В контексте этих выраженных аномалий ST-T в отведениях III и aVL зубцы T в отведениях II и aVF также явно острейшие («объемнее», чем они должны быть, учитывая относительный размер QRS в этих отведениях).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: У этого пациента с очень высокой вероятностью возникновения сердечного события и новой болью в груди общее время для диагностики острого нижнего ИМО с необходимостью срочной катетеризации должно составлять не более секунд, учитывая результаты оценки этих 4 отведений от конечностей. Парамедики, работавшие по этому делу, сразу же признали эти изменения. Что сказал др. Смит: Мне также было трудно понять, почему врачи отделения неотложной помощи отменили активацию катетеризации.

ВОПРОС:

Я упомянул 4 конкретных отведения (отведения II,III,aVL,aVF), которые показывают диагностические изменения острого нижнего ИМО.

• Почему я сказал, что в 7 дополнительных отведениях также были выявлены нарушения ST-T?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

ОТВЕТ:

Ниже описаны отклонения ST-T в 7 дополнительных отведениях:

• Отведение I — также показывает реципрокную депрессию ST-T. Мы часто подчеркивали «магическое» зеркальное отображение противоположной картины ST-T между отведениями III и aVL при остром нижнем ИМО. Это настолько последовательный результат, что мы должны задаться вопросом, действительно ли элевация ST в нижних отведениях указывает на острый нижний ИМО, если мы не видим этой реципрокной взаимосвязи между отведениями III и aVL. Хотя обычно это не так выражено, как депрессия ST-T, которую мы наблюдаем в отведении aVL при остром нижнем ИМО, мы часто также видим признаки реципрокной депрессии ST в отведении I (которое вместе с aVL является другим высоким боковым отведением).
• Отведение V1 — показывает выпуклость сегмента ST более широкого, чем обычно, зубца Т для этого отведения с небольшой, но реальной элевацией ST. В условиях острого нижнего ИМО элевация ST в отведении V1 позволяет предположить сопутствующий ИМ ПЖ. Это можно подтвердить, записав правосторонние грудные отведения (более подробную информацию об ЭКГ-диагностике ИМ ПЖ см. в публикации «Боль в груди и шок: есть ли на этой ЭКГ ИМО правого желудочка? И следует ли ему проводить наружную кардиостимуляцию?»).
• Отведение V2 — показывает уплощение сегмента ST с депрессией ST. Это определенно ненормально, поскольку в отведениях V2 и V3 обычно наблюдается незначительная восходящая элевация ST, так что уплощение сегмента ST с депрессией в сочетании с острым нижним ИМО является диагностическим признаком ассоциированного заднего ИМО. Обратите внимание, что, несмотря на выраженные острые изменения отведений от конечностей, относительная степень депрессии ST в отведении V2 минимальна. Причина этого в том, что то, что могло бы быть гораздо большей депрессией ST при этом заднем ИМО, было ослаблено элевацией ST, возникающей в отведениях V1 и V2 (которые соответствуют правосторонним отведениям V2 и V1).
• Отведения V3, V4 и V5 — во всех этих отведениях ST-T видится «более объемным», чем должен быть. Они также представляют собой острейшие зубцы Т (т. е. более толстые на пике и более широкие у основания, чем им следует давать при умеренной амплитуде QRS в этих отведениях). Что необычно в этих острых изменениях, так это то, что обычно они наблюдаются при остром ИМО ПМЖВ, хотя «виновной» артерией при катетеризации была ПКА (тромбоз стента в среднем сегменте). Поскольку у этого пациента была ишемическая болезнь сердца, а также диабет, мы можем предположить, что эти изменения в распределении передних отведений могут быть результатом некоторого нарушения коллатерального кровотока к передней стенке. Независимо от причины, «ответ» на эти сверхострые изменения в отведениях V3, V4, V5 заключается в том, что они дополнительно подтверждают необходимость срочной катетеризации.
• Отведение V6 показывает аномальный «ковшеобразный» сегмент ST с небольшой депрессией, что я интерпретировал как дополнительный признак диффузного основного ишемического заболевания.

ИТОГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ: У пациента с очень высокой вероятностью возникновения острого события новая боль в груди + изменения ЭКГ в отведениях II, III, aVL и aVF (по крайней мере) - необходимо быстро распознать (как это сделал фельдшер в этом случае).

АВ-блокада 2-й степени: это Мобитц I или II? И почему разные интервалы P-P?

Автор Вилли Фрик: 2nd degree AV block: is this Mobitz I or II? And why the varying P-P intervals?

Мужчина средних лет обратился для плановой амбулаторной операции. Следующая ЭКГ была записана непосредственно перед операцией.

Что вы думаете?

На ЭКГ синусовый ритм с частотой около 78 и AВ-проводимость 2:1, а также блокада правой ножки пучка Гиса и блокада левой передней ветви. Интервал PR в проводимых комплексах удлинен, составляя около 220 мс. Внимательные читатели могут заметить изменение интервала PP.

Одним из дифференциальных диагнозов могут быть блокированные предсердные экстрасистолы - частая причина пауз на ЭКГ. Однако, учитывая, что все зубцы P идентичны по морфологии, более вероятным объяснением является вентрикулофазная аритмия. Точный механизм является предметом дискуссий, но характерным является то, что интервалы PP, содержащие комплекс QRS, короче, чем интервалы PP, в которых он отсутствует. Это именно то, что мы видим здесь. Его можно наблюдать и при других формах блокады сердца (например, при полной поперечной блокаде). Дополнительную информацию об этом см. в комментарии Кена Грауэра ниже.

Поскольку этому пациенту назначена неотложная плановая операция, важно определить, является ли это Mobitz I (доброкачественный) или Mobitz II (требует кардиостимуляции).

Итак... Что это?

Ответ: Вы не можете быть уверены в этом только по этой ЭКГ.

Обычный способ отличить АВ-блокаду Mobitz I от АВ-блокады Mobitz II — сравнить последовательные интервалы PR. Если происходит постепенное удлинение PR, это поддерживает физиологию Mobitz I, которая редко получает пользу от кардиостимуляции. И наоборот, если интервал PR постоянен, это подтверждает физиологию Mobitz II, что является показанием для кардиостимуляции. Блокада 2:1 представляет собой особый случай, поскольку на записи отсутствуют последовательные интервалы PR. Эту закономерность можно увидеть как при Mobitz I, так и при Mobitz II.

Часто бывает полезен анамнез. Если в остальном пациент здоров и имеются веские основания для высокого тонуса блуждающего нерва (например, тошнота или сонливость), скорее всего, это Mobitz I. С другой стороны, анамнез обмороков не обязательно доказывает, что это Mobitz II. Это связано с тем, что высокий тонус блуждающего нерва может вызвать рефлекторный обморок.

Для дальнейшего обследования Вы также можете использовать прикроватные маневры. Вмешательства, повышающие тонус блуждающего нерва, имеют тенденцию ухудшать блокаду Mobitz I. Удивительно, но вагусные маневры действительно могут улучшить проводимость при блокаде Mobitz II. Это связано с тем, что более медленная частота синусового узла дает больше времени для восстановления системы Гиса-Пуркинье. Обратное верно для маневров, которые снижают тонус блуждающего нерва (т. е. они улучшают проводимость при Mobitz I и ухудшают ее при Mobitz II).

Например: атропин и физические упражнения должны улучшить проводимость при блокаде Mobitz I, но ухудшить ее при блокаде Mobitz II. И наоборот, массаж сонных артерий должен ухудшать проводимость при блокаде Mobitz I, но улучшать ее при блокаде Mobitz II.

В этом случае вы можете заподозрить блокаду Mobitz II, поскольку при бифасцикулярной блокаде уже имеется инфра-гизиальное заболевание. Но это только предположение. Как оказалось, у пациента была повторная ЭКГ, записанная до направления к кардиологу.

Что вы думаете?

Это чрезвычайно полезная ЭКГ, поскольку теперь у нас есть два последовательных интервала PR для сравнения друг с другом (зубцы P, предшествующие комплексам QRS 4 и 5). Для удобства я обозначил зубцы P ниже:

Зубцы P 8 и 9 проводятся на желудочки. Вы, вероятно, можете это сказать, просто взглянув на глаз, но измерение циркулем подтверждает наличие удлинения PR, тем самым подтверждая блокаду Mobitz I.

Итак, можно ли пациенту идти на операцию?

Чтобы проверить гипотезу дальше, кардиолог провел массаж сонной артерии, записывая 12 отведений ритма. Это показано ниже:

Через несколько секунд после просмотра ленты вы можете увидеть артефакт массажа сонных артерий (наиболее выраженный в V1-2). Совершенно удивительно, что массаж сонных артерий немного замедляет синусовый ритм и в результате мгновенно улучшает AV-проводимость до 1:1, поддерживая AV-блокаду Mobitz II!

Пациент пошел на электрофизиологическое исследование, и у него был выявлен удлиненный интервал HV, что убедительно подтверждает Mobitz II и необходимость установки кардиостимулятора. Ему была имплантирована двухкамерный кардиостимулятор, и все прошло хорошо.

Уроки:

• Mobitz I и Mobitz II могут одновременно существовать у одного и того же пациента.
• Прикроватные маневры могут помочь уточнить этиологию АВ-блокады 2:1.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Часто возникают вопросы относительно различных форм АВ-блокады 2-й степени. Сегодняшний случай оказывается познавательным не только благодаря обзору КЛЮЧЕВЫХ концепций по этому вопросу, но и иллюстрируя случай, в котором прикроватные маневры могут помочь различить типы АВ-блокады 2-й степени в случае когда пациент «не читал учебник».

• Я концентрирую свой комментарий на некоторых дополнительных концепциях, обсуждаемых в книге Dr. Отличный обзор Фрика.

Подчеркнем: для тех, кто ищет «быстрый ответ»: сегодняшнему мужчине среднего возраста не следует разрешать амбулаторную плановую хирургическую процедуру без дальнейшего обследования. Я думал, что AV-блокада 2:1 является едва заметной, и ее потенциально легко не заметить, если она не носит систематического характера. Но независимо от того, выявили ли вы блокаду 2-й степени или нет — «быстрый ответ» — это то, что этому пациенту не следует разрешать плановую операцию без дальнейшего обследования.

• Что касается Др. Фрик — необходим сбор анамнеза, особенно потому, что некоторые пациенты иногда неохотно сообщают о пресинкопе или обмороках в анамнезе, если им не задаются уточняющие вопросы.
• Было бы чрезвычайно полезно найти предыдущую ЭКГ этого пациента для сравнения (являются ли дефекты проводимости новыми или старыми?).
• Подчеркну: эта плановая предоперационная ЭКГ не является нормальной. Даже если АВ-блокада 2-й степени изначально не распознана — существует несколько значительных нарушений ЭКГ (как подчеркнул доктор Фрик), которые включают АВ-блокаду 1-й степени (интервал PR = 0,24 секунды) — и бифасцикулярную блокаду в форме БПНПГ/БПВЛН.
• Более тонкий, но не менее важный вопрос: когда могли возникнуть эти нарушения ЭКГ? Небольшой, но определенно присутствующий начальный зубец q в отведении V2 (внутри пунктирного красного круга на рисунке 1) не является нормальным явлением при этой БПНПГ, учитывая, что в соседнем отведении определенно имеется типичный трехфазный (rsR') комплекс QRS. В1.
• Дополнительным подтверждением того, что передний инфаркт неизвестного давности может быть причиной вышеупомянутых нарушений проводящей системы, является уплощение сегмента ST в нескольких отведениях (СИНИЕ стрелки), что не является типичной находкой при бифасцикулярной блокаде, если нет органического заболевания сердца. И хотя инверсия зубца Т в нижнем отведении может быть просто результатом преимущественно отрицательных комплексов QRS при БПВЛН, исключение недавнего ИМ кажется целесообразным до одобрения плановой операции.
• Наконец, независимо от того, наблюдается ли АВ-блокада 2:1, наблюдается выраженная брадикардия (частота сокращений желудочков около 40), что само по себе заслуживает исследования перед одобрением плановой операции.
• Следовательно: «Быстрый» ответ на сегодняшний случай (очевидный в течение нескольких секунд) заключается в том, что перед одобрением плановой операции необходима дальнейшая оценка (и возможная установка кардиостимулятора).

===============================
Далее следует «глубокое погружение» в некоторые тонкости АВ-блокады 2-й степени для читателей, интересующихся расширенной интерпретацией аритмии.
===============================

ВЫ видели АВ-блокаду 2:1?

На протяжении многих лет я время от времени сталкивался с записями, на которых неожиданная АВ-блокада 2:1 заставляет меня ОСТАНОВИТЬСЯ на мгновение, чтобы убедиться, что ритм передо мной действительно представляет собой блокаду 2:1 (а не какой-то замаскированный зубец T или зубец U). Так было и с сегодняшним ритмом, для которого выраженная брадикардия заставила меня заподозрить проводимость 2:1, но для которого обманчиво плоские зубцы Т в нескольких отведениях (см. СИНИЕ стрелки в отведениях V4, V5, V6 на рисунке 1) задали мне вопрос, что это - зубец T, зубец U, «дополнительный» зубец P или какая-то суперпозиция обоих? И прежде чем отменять запланированную плановую операцию (когда пациент уже подготовлен в предоперационной палате), я хотел бы быть на 100% уверен, что действительно наблюдаю АВ-блокаду 2:1.

• Время потенциального «дополнительного отклонения» имеет решающее значение. Использование циркуля — самый быстрый и простой способ проверить, действительно ли то, что кажется дополнительным отклонением - зубец P (а не просто похожий зубец T или заметный зубец U).
• Как видно из КРАСНЫХ стрелок на рисунке 1, время этих потенциальных отклонений зубца P соответствует наличию дополнительного зубца P.
• Необходимо знать о явлении, известном как вентрикулофазная синусовая аритмия. Как при 2-й, так и при 3-й степени АВ-блокады часто наблюдаются некоторые изменения интервала Р-Р, превышающие ожидаемые при простой синусовой аритмии. Предлагаемое обоснование этого «вентрикулофазного» изменения интервала Р-Р заключается в том, что интервал Р-Р, который содержит комплекс QRS, «зажатый» внутри него, имеет тенденцию быть немного короче, чем интервал Р-Р, расположенный вдали от QRS, поскольку коронарная перфузия будет немного улучшаться сразу после сокращения желудочков.
• Согласно интервалам P-P (в миллисекундах), которые я тщательно измерил в полосе ритма отведения V5 на рисунке 1, в сегодняшнем случае наблюдается незначительная вентрикулофазная синусовая аритмия (и она «соответствует» типичной модели немного более коротких интервалов P-P, когда QRS содержится внутри).
• ЖЕМЧУЖИНА: Настоящее преимущество знания о желудочково-фазной синусовой аритмии заключается в том, что, поскольку переменный интервал P-P мягко смещает местоположение непроводимого зубца P, это позволяет с большей уверенностью утверждать, что потенциальное дополнительное отклонение действительно является зубцом P (т. е. это ЛУЧШЕ всего оценивается в длинной полосе ритма отведения V1 на рисунке 1). Хотя на первый взгляд может быть трудно отличить дополнительный зубец P от зубца T в отведениях II и V5, не гораздо ли проще распознать отчетливую двухфазную форму зубца P для каждого зубца P в длинном отведении V1? Зубец Т не вызывал бы этого округлого, терминального отрицательного отклонения, которое так идеально соответствует терминальному округлому отрицательному отклонению синусовых зубцов Р перед каждым комплексом QRS — так что, увидев эту картину в отведении V1, я понял, что этот ритм представляет собой АВ-блокаду 2-й степени с 2 зубцами P для каждого комплекса QRS.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

3 типа АВ-блокады 2-й степени:

Во многих учебниках АВ-блокады 2-й степени по-прежнему делятся на две категории: Mobitz I и Mobitz II. Вместо этого я всегда отдавал предпочтение подходу Марриотта к описанию АВ-блокады 2-й степени. По данным Marriott, существует 3 (а не 2) типа АВ-блокады 2-й степени. Это:

• Mobitz I (то же самое, что АВ-Венкебах) — при котором происходит постепенное удлинение интервала PR до выпадения желудочкового комплекса.
• Mobitz II — при котором интервал PR постоянен до тех пор, пока не выпадет один или несколько комплексов.
• АВ-блокада 2:1 — при которой невозможно быть уверенным, является ли тип АВ-блокады 2-й степени Mobitz I или Mobitz II. Что касается Др. Фрика — клиническое значение этого различия — заключается в том, что Mobitz I с гораздо большей вероятностью будет доброкачественным (в зависимости, конечно, от клинических обстоятельств), тогда как Mobitz II с гораздо большей вероятностью потребует кардиостимуляции (из-за тревожной тенденции Mobitz II к внезапному падение проводимости не одного, а нескольких последовательных комплексов, что потенциально может привести к остановке желудочков).

Как определить Mobitz I и II при наличии AV-блокады 2:1?

Как было сказано выше — в большинстве случаев мы можем с высокой точностью отличить Mobitz I от Mobitz II — просто имея в виду следующие клинические особенности:

• Mobitz I встречается гораздо чаще, чем Mobitz II. Хотя относительные проценты этих двух нарушений проводимости могут варьироваться в зависимости от того, занимаетесь ли вы ЭФИ-кардиологией (амбулаторной медициной) или лечением пациентов, обращающихся за неотложной помощью, статистика решительно отдает предпочтение Mobitz I (т. е. за более чем 4 десятилетия, которые я изучал все AV-блокады, которые мне попадались — более 90% оказываются Mobitz I). Очень важно не упускать из виду случаи Mobitz II (поскольку необходимо направление на кардиостимуляцию) — но статистически подавляющее большинство случаев, которые увидят кардиологи, не являющиеся электрофизиологами, окажутся Mobitz I.
• Причина, по которой Mobitz I имеет гораздо лучший общий прогноз, заключается в том, что это нарушение ритма возникает на более высоком уровне в проводящей системе (обычно в пределах АВ-узла). В результате — Mobitz I обычно демонстрирует узкий QRS (если под ним нет блокады ножек) — Mobitz I с большей вероятностью подвержен влиянию повышенного тонуса блуждающего нерва и имеет тенденцию хорошо реагировать на атропин, если его вводить в первые часы острого нижнего ИМ (во время которого тонус блуждающего нерва часто временно повышается) — наиболее распространенная клиническая ситуация, в которой наблюдается Mobitz I. Тем не менее, бывают случаи, когда даже АВ-блокада Mobitz I 2-й степени требует постоянной кардиостимуляции (т. е. когда Mobitz I сочетается с выраженной брадикардией и/или у пациента имеются явные симптомы).
• Напротив, Mobitz II возникает ниже в проводящей системе. В результате — Mobitz II чаще всего наблюдается при остром переднем ИМ — обычно наблюдается расширение QRS (либо с блокадой ножки, либо в виде двухпучковой блокады) — и атропин вряд ли будет эффективен.
• В целом — интервал PR, скорее всего, при Mobitz II интервал PR будет в норме.
• Напротив, интервал PR с большей вероятностью удлиняется при наличии Mobitz I. Это связано с тем, что в тех случаях острого нижнего ИМ, при которых развивается АВ-блокада, часто наблюдается последовательное развитие нарушений проводимости. То есть имеетcя тенденция последовательной прогрессии от нормального интервала PR — к АВ-блокаде 1-й степени — к Mobitz I — и иногда к блокаде 3-й степени на уровне АВ-узла (т. е. с узким комплексом QRS). И когда нарушение АВ-проводимости у этих пациентов с нижним ИМ разрешается, оно имеет тенденцию происходить в обратной прогрессии (т. е. регрессирует от 3-й степени — к Mobitz I, 2-й степени — к 1-й степени — до тех пор, пока, наконец, не произойдет восстановление синусового ритма с нормальным интервалом PR).

Уникальные особенности сегодняшнего СЛУЧАЯ:

• В целом — это редкость (по моему опыту), когда пациент переключается между формами Mobitz I и Mobitz II при АВ-блокаде 2-й степени. Следовательно, если вы видите явные признаки Mobitz I где-либо при телеметрическом мониторинге (например, последовательность Mobitz I 3:2, выделенную доктором Фриком на сегодняшней второй записи) — это обычно очень убедительно указывает на то, что эти периоды AV-блокады 2:1 являются также проявление Mobitz I.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: доктор Фрик умело иллюстрирует на сегодняшнем случае, как этот обычный полезный индикатор Mobitz не соответствует действительности в сегодняшнем случае - потому что и Mobitz I, и Mobitz II сосуществуют у сегодняшнего пациента (который, как я люблю говорить, «не читал учебник» перед приездом в больницу).
• Также, в сегодняшнем случае неверна и статистика — потому что, несмотря на то, что Mobitz I встречается гораздо чаще, чем Mobitz II (и несмотря на длительный интервал PR, который так часто наблюдается при Mobitz I), у сегодняшнего пациента также был Mobitz II.
• Опять же, бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БПВЛН) и подозрение на передний ИМ в определенный момент времени (аномальный зубец Q в V2 в сочетании с множественными нарушениями проводимости и аномальным уплощением ST-T во многих отведениях) являются факторами в пользу Mobitz II.
• Наконец, гениальное использование прикроватных маневров (как описано доктором Фриком) в сегодняшнем случае дает возможность заподозрить, что этот пациент может оказаться одним из редких пациентов, у которых Mobitz I и Mobitz II сосуществуют!

Заключение по СЛУЧАЮ: хотя необходимость отложить плановую операцию и направить сегодняшнего пациента на дальнейшее обследование должна быть очевидна уже через несколько секунд после просмотра сегодняшней первоначальной ЭКГ, тщательное изучение деталей сегодняшнего случая представляет собой увлекательное приключение в расширенной интерпретации аритмии с важными уроками для клинической практики. приложение. СПАСИБО доктору Фрику за то, что поделился этим случаем!

От чего будет зависеть окончательный диагноз ИМпST или же ИМбпST?

Написано Пенделлом Мейерсом, несколько редакций Смита: What does a final diagnosis of STEMI vs. NSTEMI depend upon?

Женщина 70 лет проснулась от боли за грудиной, иррадиирующей в левую руку, сопровождавшуюся тошнотой. Прибыла скорая помощь и записала вот эту ЭКГ:

Что вы думаете?

Изображение объяснимости дамы червей. В целом ИМО с высоким уровнем уверенности.

Смит: это «Активный ИМО». В этот момент артерия закрыта.

На ЭКГ - синусовый ритм, нормальный комплекс QRS и признаки нижне-задне-бокового ИМО. Очень маленькая элевация ST в III и aVF, которая не соответствует критериям ИМпST, острейший зубец T, реципрокная инверсия T в aVL и депрессия ST максимальная в V2-V3, указывающая на задний ИМО. Зубцы Т в V5-6, вероятно, также острейшие.

ЭКГ была передана врачу неотложной помощи, который увидел признаки нижнего и заднего ИМО и подтвердил наличие у пациента потенциальных симптомов ОКС.

Несмотря на отсутствие критериев ИМпST, около 2 часов ночи была активирована рентгеноперационная.

Служба скорой помощи дала аспирин и нитроглицерин, и по прибытии в отделение неотложной помощи пациентка отметила значительное улучшение.

Вот ее ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи:

Улучшение, но сохраняется некоторые признаки заднего ИМО. По сравнению с предыдущей, это предполагает некоторое улучшение кровотока (по TIMI) в виновной артерии.

Объясняемое изображение Королевы Червей, показывающее диагностические изменения в V2.

Она по-прежнему дает общую интерпретацию: ИМО с высокой уверенностью.

Смит: Хотя картина улучшилась, по-прежнему виден ИМО. Королева Червей оценивает каждую ЭКГ отдельно, без привязки к предыдущей ЭКГ. И она тоже не знает, что симптомы улучшились. Поэтому она не может сказать, что имеются признаки реперфузии, частичной или полной.

В дальнейшем она будет сравнивать серийные ЭКГ и предыдущие ЭКГ. Пока еще нет.

После прибытия в отделение неотложной помощи ангиограмма была сделана быстро:

Виновник - средний сегмент огибающей со стенозом 90% и потоком TIMI 2 - TIMI 3.

Выполнено ЧКВ с результирующим потоком TIMI 3.

Первый тропонин Т был на уровне 17 нг/мл (в пределах нормы при пороговом значении 20 нг/мл).

Последующие тропонины были:

1051
2316
3437 (далее не измерялись)

ИМ с уровнем тропонина Т 3473 является довольно тяжелым, несмотря на минимальные изменения ЭКГ и, по крайней мере, частичную спонтанную реперфузию. Этой пациентке очень повезло, что у него произошла спонтанная реперфузия.

Эхокардиограмма:

• ЭФ 42%
• Умеренный гипокинез среднего переднелатерального и апикально-латерального сегментов.

Окончательный диагноз кардиолога был «ИМпST», несмотря на то, что изменения на ЭКГ никогда не соответствовали критериям ИМпST.

Смит: У нас с Пенделлом есть данные, которые показывают, что окончательный диагноз «ИМпST» или «ИМбпST» не зависит от наличия или отсутствия элевации ST или наличия или отсутствия ИМО.

По факту, окончательный диагноз зависит от того, будет ли у пациента короткое или длинное время до баллона.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Воспринимайте сегодняшний случай как проверку вашего умения определять, когда следует активировать экстренную катетеризацию. Взгляните еще раз на первые две записи в сегодняшнем случае, которые я воспроизвел на рисунке 1. Как бы ВЫ ответили на следующие вопросы?

• Зная, что сегодняшняя пациентка проснулась от впервые возникшей тяжелой боли в груди - поняли ли вы необходимость активировать экстренную катетеризацию, как только увидели сегодняшнюю первоначальную ЭКГ?
• Вы вообще не хотели активировать катетерологическую лабораторию, потому что критерии ИМпST на этой первоначальной ЭКГ по скорой помощи НЕ выполнялись?
• Как вы думаете, почему повторная ЭКГ выглядела лучше, чем ЭКГ №1?
• Несмотря на улучшение как ЭКГ, так и симптомов пациента, чувствовали ли вы необходимость срочной катетеризации после просмотра ЭКГ № 2?

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ «по скорой» и повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи.

ОТВЕТЫ:

Мне буквально потребовалось не более нескольких секунд, чтобы понять, что в сегодняшнем случае необходима срочная катетеризация.

• Анамнез сегодняшнего случая является классическим для острого сердечного приступа: эта пожилая женщина проснулась от боли в груди, иррадиирующей в левую руку, сопровождаясь тошнотой.
• Учитывая этот анамнез и после того, как я узнал, что ритм на ЭКГ №1 был синусовым (положительные зубцы P в отведении II — с постоянным и нормальным интервалом PR), мой «взгляд» сразу же был обращен на отведение III (1-е отведение в пределах КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 2). Учитывая небольшой размер комплекса QRS в отведении III, непропорционально «гиперобъемный» зубец Т в этом отведении не может считаться нормальным.
• Подтверждение того, что зубец Т в отведении III действительно был острейшим, было немедленно получено после обнаружения в отведении aVL реципрокной депрессии ST-T (внутри 2-го КРАСНОГО прямоугольника).
• Затем мой «глаз» быстро переместился на два других нижних отведения (= отведения II и aVF — внутри двух СИНИХ прямоугольников на рисунке 2), которые, хотя и не столь явно ненормальны, как зубец Т в отведении III, все же показывают «более объемные» «чем должны быть зубцы Т, учитывая скромный размер QRS в этих отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях II и aVF). В контексте острейшего зубца Т в отведении III в сочетании с реципрокной депрессией ST в отведении aVL я интерпретировал зубцы Т в отведениях II и aVF как также острейшие.
• Наконец, любые сомнения, которые могли остаться, были немедленно исчезли, когда мы увидели картину QRST в грудных отведениях V2 и V3 (в пределах двух последних КРАСНЫХ прямоугольников на рисунке 2). Эти два грудных отведения показывают: i) резкую раннюю переходную зону к удивительно высокому зубцу R уже в отведении V2; - и, ii) Полкообразную плоскую депрессию ST с положительным терминальным зубцом Т, что четко указывает на задний ИМО (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ от ЭКГ №1: У этой пожилой женщины с тяжелым новой болью в груди ДЦП ЭКГ-картина является абсолютно диагностической для острого нижне-заднего ИМО (с необходимостью срочной катетеризации с ЧКВ).

Вы колебались, потому что критерии ИМпST не соблюдены?

К счастью, ни врач скорой помощи, ни кардиолог не колебались. Пациента немедленно доставили в рентгеноперационную, где было обнаружен «виновник» - поражение средней части ОА, которое успешно стентировано.

• Подчеркнем: в процессе дальнейшего обследования не произошло ничего, что могло бы повлиять на решение активировать экстренную катетеризацию. Независимо от того, что могли бы показать серийные ЭКГ или тропонины, необходимость в немедленной катетеризации сохранялась бы. Так ЗАЧЕМ ждать?
• Все еще слишком распространенное мнение о том, что острую катетеризацию сердца не следует выполнять до тех пор, пока не будут выполнены ЭКГ-критерии ИМпST, необходимо менять. Клинический вопрос, который следует задать, заключается не в том, соблюдаются ли критерии ИМпST, а в том, позволяют ли анамнез и ЭКГ предполагать активно развивающееся острое сердечное событие (независимо от того, присутствует ли «достаточная» элевация ST, чтобы квалифицироваться как ИМпST).
• То, что врачи, участвовавшие в сегодняшнем случае, уяснили этот КЛЮЧЕВОЙ момент, очевидно из того факта, что окончательный диагноз кардиолога был «ИМпST», несмотря на то, что ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST.
• По словам докторов Мейерса и Смита — окончательный диагноз «ИМпST» или «ИМбпST» в первую очередь зависит от того, является ли время от двери до баллона долгим или коротким. Мудрость, переданная в этом обучающем послании, сильна! (т.е. ЕСЛИ интервенционист распознает на ЭКГ признаки острого ИМО до того, как пройдет достаточно времени для развития элевации ST - тогда успешное ЧКВ будет означать, что «виновная» артерия будет открыта, и элевация ST никогда не разовьется).
• Ожидание развития подъема ST при подтвержденном диагнозе острого ИМО — это слишком долгое ожидание (как это было бы в случае, если бы сегодняшние врач отделения неотложной помощи и кардиолог отложили катетеризацию сердца).

Почему повторная ЭКГ выглядела лучше, чем ЭКГ №1?

Ответ на этот вопрос становится очевидным, если сопоставить анамнез с этими первыми двумя ЭКГ.

• Как подчеркнул Др. Смит в сообщении «Смещение изолинии. Но что еще?» — около 1/3 всех острых ИМпST спонтанно реперфузируются до начала лечения. Клинически мы обычно можем сказать, когда происходит такая спонтанная реперфузия, потому что: i) боль в груди пациента разрешается (или, по крайней мере, уменьшается); - и, ii) элевация ST разрешается (или, по крайней мере, уменьшается) - и могут быть видны реперфузионные зубцы Т.
• В сегодняшнем случае — на момент записи ЭКГ №2 пациентка чувствовала себя лучше. Параллельное сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 на рисунке 2 четко показывает, что это улучшение симптомов пациента соответствует сопоставимому улучшению острейших зубцов Т в нижних отведениях и реципрокным изменениям в отведении aVL.
• В грудных отведениях. Обратите внимание, что удивительно высокие зубцы R в отведениях V2, V3 больше не присутствуют на повторной ЭКГ! (ЖЕМЧУЖИНА: Ранняя переходная зона с неадекватно высокими передними зубцами R является признаком «эквивалента зубца Q» при заднем ИМО — так что я интерпретировал разрешение высоких зубцов R в V2, V3 как дополнительный признак реперфузии задней стенки).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Практически наверняка во время записи ЭКГ №2 имела место некоторая спонтанная реперфузия.

Нужна ли немедленная катетеризация с ЧКВ, учитывая спонтанную реперфузию?

Ответ на этот вопрос однозначный ДА, потому что: i) Хотя к моменту поступления пациентки в отделение неотложной помощи имела место некоторая спонтанная реперфузия, полная спонтанная реперфузия случается редко (свидетельством тому является 90% стеноз средней части ОА, который все еще присутствует. во время катетеризации); - и, ii) Окончательное «стационарное состояние» острого коронарного события все еще находится в стадии эволюции - и то, что спонтанно открылось снова, может так же легко (и в любое время) спонтанно закрыться.

• ИТОГ: По анамнезу, с корреляцией с серийными ЭКГ (а также с повышенными значениями тропонина) — мы диагностировали острый нижне-задний ИМО. Таким образом, хотя хорошо, что пациентка чувствует себя лучше после приема АСК и нитроглицерина, а также хорошо, что острые изменения ST-T, наблюдаемые на ЭКГ № 1, улучшились на ЭКГ № 2, пациентка остается в группе высокого риска спонтанной реокклюзии. Чтобы предотвратить это (и оптимизировать результат), необходимо срочное лечение с помощью ЧКВ.

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил первые две ЭКГ.