Мужчина примерно 60 лет с болью в груди. Являются ли эти очень маленькие зубцы Т острейшими?

Отправлено анонимом, автор: Пенделл Майерс (A man in his 60s with chest pain. Are these very small T-waves hyperacute?)

У мужчины 60 лет незадолго до поступления в отделение неотложной помощи внезапно возникла боль в груди, головокружение, повышенное потоотделение и одышка.

ЭКГ при поступлении:

У пациента имелись множественные факторы риска и ранее проводилось ЧКВ.

Эта ЭКГ была сравнена с предыдущей (не показана) и продемонстрировала подъем сегмента ST в III и aVF с реципрокным подъемом сегмента ST в aVL, непропорционально большие, широкие острейшие зубцы Т в III и aVF, а также уплощение сегмента ST в V2-V2, что вызывает опасения по поводу нижнего и заднего ИМО.

Смит: Обратите внимание, что амплитуда этих острейших зубцов Т составляет менее 2 мм!! Это потому, что острейшие зубцы Т не определяются амплитудой; они определяются 1) ПЛОЩАДЬЮ ПОД КРИВОЙ ОТНОСИТЕЛЬНО амплитуды QRS и 2) большей СИММЕТРИЕЙ. Мы только что опубликовали доказательство нашей концепции острейших зубцов Т.

Смит: это диагностический признак нижне-заднего ИМО, даже несмотря на почти нулевую элевацию сегмента ST. Нет депрессии сегмента ST в отведениях V2-4, но они изоэлектричны и очень плоские. В норме должна быть небольшая элевация сегмента ST в отведениях V2-3, поэтому критерии ИМпST допускают большУю элевацию сегмента ST в этих отведениях. Когда они изоэлектричны, должно быть серьезное подозрение, что имеется ОТНОСИТЕЛЬНАЯ депрессия.

Мы не смогли запустить алгоритм острейших Т на этой ЭКГ, потому что амплитуда QRS в отведении aVF ниже порогового значения для его использования.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Числовой результат составил 0,99. Это означает, что Королева почти на 100% уверена, что это ИМО. При числовом значении от 0,67 до 0,84 специфичность составляет 98%. Королева Червей видит эти острейшие зубцы Т.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Продолжение случая: Пациент был направлен в соседний центр ЧКВ, хотя кардиологическая команда посчитала, что ЭКГ не соответствует критериям активации. Наша интерпретация была подтверждена, и мы обсудили, что это соответствует критериям, основанным на консенсусном протоколе принятия решений экспертами ACC 2022 года (ECDP) для случаев боли в груди в отделении неотложной помощи, учитывая наличие острейших Т.

Кардиолог снова отказался и ясно дал понять, что план состоит в том, чтобы перевести пациента в принимающую больницу только в случае, если его ЭКГ «трансформируется в ИМпST».

Вскоре, через 20 минут, была записана повторная ЭКГ (ниже), показывающая ожидаемую прогрессию, и это привело к тому, что пациент был принят на экстренную ЧКВ (несмотря на то, что он по-прежнему не соответствовал критериям ИМпST).

Для QOH все так же просто, как и с ЭКГ №1:

Ниже вы можете увидеть нашу автоматизированную, объективную формулу острейших Т, примененную к ЭКГ, показывающую, что отведения II, III и aVF объективно имеют острейшие зубцы T. К сожалению, в отведении aVF амплитуды QRS недостаточно для соответствия критериям включения, использованным в исходном протоколе, поэтому система отображения запрограммирована таким образом, чтобы не показывать значения острейших зубцов Т для этого отведения, но зубец Т явно такой же острейший, как в отведении III, или даже более острый.

«Величина» — это показатель AUC/QRS. Симметрия — это показатель расстояния от точки J до пика зубца Т по сравнению с расстоянием от пика зубца Т до конца зубца Т.

Ангиограмма выявила окклюзию правой коронарной артерии и сопутствующий тяжелый стеноз левой огибающей артерии, в обоих случаях было проведено вмешательство.

Дальнейшее наблюдение не проводилось.

Резюме:

Это отличный пример того, как приложение Queen of Hearts может помочь правильно выявить тонкие признаки ИМО. На ЭКГ при поступлении осмотре уже были острейшие зубцы Т в отведениях III и aVF с депрессией сегмента ST в реципрокном отведении aVL. Кроме того, в отведениях V2-V3 наблюдался более плоский сегмент ST, который был более заметен при повторном исследовании и соответствует острой окклюзии правой коронарной артерии.

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

«Форма важнее количества!» — вот тема сегодняшнего случая. Причина задержки катетеризации сердца произошла из-за того, что кардиологическая бригада проигнорировала этот основной принцип интерпретации ЭКГ.

• К счастью для пациента, задержка, вызванная тем, что кардиологическая бригада посчитала, что «первичная ЭКГ не соответствует критериям ИМпST», составила всего 20 минут.
• Но, к сожалению для пациента, за эти 20 минут произошла значительная прогрессия инфаркта (повторная ЭКГ теперь показывает очевидные острые изменения).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как отмечают доктора Майерс и Смит, этот случай является наглядным примером того, насколько крошечными могут быть зубцы Т, но при этом соответствовать критериям острейших зубцов Т!

===============================

Почему амплитуды такие низкие?

При анализе сегодняшнего случая важно понимать, ПОЧЕМУ амплитуды такие низкие. Это связано с тем, что многие распространенные причины низких амплитуд QRSТ могут соответствовать симптомам, с которыми обратился этот пациент (внезапное начало боли в груди, головокружение и одышка).

• Особенно актуально для сегодняшнего окончательного диагноза (острая окклюзия правой коронарной артерии у пациента с многососудистым поражением) — «оглушение» миокарда вследствие обширного острого инфаркта.

===============================

Амплитуды невелики, но острый инфаркт миокарда должен быть очевиден!

Три наиболее важных фактора в текущей клинической ситуации:

#1) Локализация;
    #2) Локализация;
        #3) Локализация.

===============================

Для интерпретации ЭКГ при остром инфаркте миокарда — нам поможет мой список из 3 КЛЮЧЕВЫХ пунктов:

#1) Клинический контекст;

        #2) Форма;

                #3) Пропорциональность.

                        — ПРИМЕЧАНИЕ: «Размер» не входит в мою тройку главных факторов…

===============================

Чтобы рассмотреть роль моих КЛЮЧЕВЫХ факторов в отношении сегодняшнего случая — рассмотрим следующее:

• Клинический контекст: Сегодняшний пациент — мужчина 60 лет с известной ишемической болезнью сердца (с перенесенной ранее ЧКВ), который обратился с впервые возникшей болью в груди, сопровождающейся головокружением, повышенным потоотделением и одышкой. Возраст пациента и его клинический анамнез сразу же относят его к группе повышенного риска острого сердечного приступа.

Теперь рассмотрим Рисунок 1, на котором я воспроизвел исходную ЭКГ этого пациента (вместе с увеличенным фрагментом КЛЮЧЕВЫХ отведений).

• Ритм на рисунке 1 – синусовая брадикардия ~55 ударов в минуту. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось во фронтальной плоскости слегка смещена влево, но недостаточно, чтобы квалифицировать это как блокаду левой передней ветви. Увеличения камер сердца нет.
• Форма начала сегмента ST в отведениях III и aVF явно аномальна (выпрямлена).
• Хотя фактическая величина элевации сегмента ST в отведениях III и aVF очень мала – по принципу пропорциональности –ST-T в обоих этих отведениях явно острейшие (гораздо «более объемные» и широкие у основания, чем ожидалось, учитывая крошечный размер комплекса QRS в этих отведениях).
• У этого мужчины 60 лет с недавно возникшей болью в груди подтверждением остроты этих ST-T в отведениях III и aVF служит почти зеркальный вид реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL (по сравнению с едва заметным выпрямлением и элевацией сегмента ST, которые мы видим в отведении III).
• Дополнительное подтверждение острого нижнего ИМО (острого инфаркта миокарда) можно получить из изменений сегмента ST-T в отведениях V2 и V3 (синие стрелки в этих отведениях показывают уплощение сегмента ST в виде «полки» — вместо слегка приподнятых, плавно восходящих сегментов ST, которые обычно должны наблюдаться в этих отведениях). Эта несоответствующая форма этих сегментов ST-T, при которой максимальные нарушения наблюдается в отведениях V2, V3, указывает на связанный с этим задний ИМО.

ИТОГ: Даже до получения результатов анализа сывороточного тропонина — у этого мужчины 60 лет с впервые возникшей болью в груди — локализация изменений сегмента ST-T в 6 отведениях, показанных на увеличенном фрагменте рисунка 1, является диагностическим признаком острого нижне-заднего ИМО, пока не будет доказано обратное! (скорее всего, это связано с острой окклюзией правой коронарной артерии — учитывая элевацию сегмента ST в отведении III > отведения II).

• P.S.: В отведении III, по-видимому, присутствует зубец QS. Я подозреваю, что в отведении aVF имеется начальное положительное отклонение (зубец r). Неясно, если судить по этой единственной записи, представляют ли эти данные старый нижний ИМО или являются частью острого развивающегося события.
• Заключительная мысль: форма важнее количества. При оценке вероятности острого ИМО в конкретном случае КЛЮЧЕВОЕ значение имеют: i) клинический контекст; — и факторы ЭКГ: — ii) форма; — и, iii) пропорциональность.

===============================

Рисунок 1: Я воспроизвел сегодняшнюю исходную ЭКГ — с увеличенным фрагментом КЛЮЧЕВЫХ отведений. Несмотря на небольшой размер, диагностические данные ЭКГ здесь.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) по стандартному алгоритму у пациента высокого риска после операции.

Оригинал: STEMI positive by conventional algorithm in a high risk post operative patient.

Мужчина около 60 лет восстанавливался в больнице после двусторонней трансплантации легких по поводу легочного фиброза. В анамнезе также отмечается ревматоидный артрит и хроническое применение стероидов (фактор риска ишемической болезни сердца). На 2-й послеоперационный день была записана ЭКГ.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Интерпретация по алгоритму GE: ** ** Острый инфаркт миокарда / ИМпST** **

Внимательно изучив эту ЭКГ, мы видим:

• Синусовая тахикардия (редко встречается при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в отсутствие кардиогенного шока)
• Вогнутые сегменты ST, даже с начальным нисходящим движением в некоторых отведениях
• Выраженная асимметрия зубцов Т (более пологий подъем, более резкий нисходящий)

Смит: К сожалению, при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в передней нисходящей артерии вогнутость может присутствовать во всех отведениях с подъемом сегмента ST. Поэтому это само по себе не исключает диагноз. Однако в данном случае вогнутость выражена крайне сильно, поскольку ей предшествует очень плоский сегмент ST, который быстро поворачивает вверх, создавая узкое основание для зубца Т. Хотя под кривой зубца Т имеется большая площадь, если измерять от точки J, то под кривой НЕ так уж и много, если измерять от точки, где комплекс поворачивает вверх, переходя в зубец Т. Фактически, начиная с этой точки, зубец Т имеет очень узкое основание. Более того, подъем сегмента ST в отведениях I и aVL, который может указывать на проксимальную окклюзию ЛПНА, не связан с депрессией сегмента ST в нижних отведениях; фактически, подъем сегмента ST наблюдается в отведении II. Это было бы очень необычно при проксимальной окклюзии ЛПНА. Когда мне это показали без какой-либо информации, я сказал: «перикардит».

Smith SW. Upwardly concave ST segment morphology is common in acute left anterior descending coronary occlusion (Восходящая вогнутость сегмента ST часто встречается при острой окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии).

Когда эта ЭКГ была обработана с помощью «Королевы Червей» для принятия клинических решений, «Королева Червей» не выявила ИМО, но с низкой степенью уверенности (это означает, что ИМО все еще необходимо активно предотвращать). Когда я обрабатываю ее самостоятельно, очень незначительные изменения в цифровизации приводят к едва положительному результату. Модель ИИ выдает оценку от 0 до 1, где 0 означает отсутствие признаков ИМО, а 1 — максимально возможный риск ИМО. Калибровка настроена таким образом, что 0,5 является пороговым значением для «положительного» результата. Когда я обрабатываю ЭКГ самостоятельно, результат составляет 0,53.

Смит: «Королева» удивительно хорошо распознает ложноположительные результаты. Это недавнее исследование показало снижение числа ложноположительных активаций катетеризации с 42% до 8%, при этом правильное выявление ИМО на первой ЭКГ наблюдалось в 92% случаев (против 70% при стандартном лечении). AI-Enabled ECG Analysis Improves Diagnostic Accuracy and Reduces False STEMI Activations: A Multicenter U.S. Registry

Продолжение случая: При обследовании, согласно документации, пациент отрицал боль в груди. Прикроватная эхокардиография показала нормальную подвижность стенок. Физикальное обследование выявило выраженный шум трения. В этом контексте сочетание анамнеза и ЭКГ подтверждает необходимость отказа от немедленной катетеризации сердца.

Смит: шум трения редко слышен при перикардите (низкая чувствительность), но если он слышен, диагноз достаточно достоверен (высокая специфичность). Другие способы подтверждения перикардита: перикардиальный выпот достаточно специфичен. Отсутствие нарушений подвижности стенок очень специфично, если изображения высокого качества.

Показана повторная ЭКГ на следующий день:

ЭКГ 2

Пытаясь разобраться с артефактами движения, влияющими на некоторые из наиболее интересных нам отведений, мы обнаружили, что эта ЭКГ демонстрирует улучшение по сравнению с ЭКГ 1, при этом сегменты ST остаются аномальными, но находятся на пути к нормализации. Первоначальный уровень высокочувствительного тропонина I был повышен до 2676 нг/л, но при повторном исследовании снизился до 2080 нг/л.

Вероятно, это иммунологически опосредованный посткардиотравматический синдром после перикардиотомии в рамках трансплантации легких, который можно лечить колхицином для снижения риска рецидива.

Смит: таким образом, хотя это и не подтверждается отрицательными результатами анализа на тропонины и/или отрицательной ангиограммой, вся клиническая картина, включая ЭКГ, указывает на перикардит/миокардит.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Фриком, содержит ряд интересных данных по ЭКГ, которые приобретают совершенно иное значение, как только становится известен анамнез этого пациента.

• Без учета анамнеза, 12-канальная ЭКГ на рисунке 1 явно вызывает подозрение на необычный характер острого повреждения.

=======================================

Сегодняшняя история болезни проливает свет на ситуацию:

• ЭКГ на рисунке 1, предположительно, была записана в плановом порядке на 2-й послеоперационный день после крупной операции на открытой грудной клетке по двусторонней трансплантации легких.
• У пациента не было болей в груди.
• Эхокардиография показала нормальную подвижность стенок.
• Был выраженный шум трения перикарда.
• Моё впечатление: Как указал доктор Фрик, описанный выше клинический сценарий убедительно свидетельствует о том, что причиной тревожных изменений на ЭКГ на рисунке 1 является посткардиотравматический синдром (ПКТС), а не острый инфаркт!

=======================================

Каковы изменения на ЭКГ?

Согласно ссылке Platek et al, рекомендованной выше доктором Фриком (JACC Adv 4(10), 2025), ПКТС представляет собой группу воспалительных перикардиальных синдромов, возникающих после повреждения сердца, например, после обширной двусторонней трансплантации лёгких, которую перенёс сегодняшний пациент. Эти синдромы включают: i) пост-ИМ-синдром; — ii) постперикардиотомический синдром; — и, iii) посттравматический перикардит.

• Мои соображения: Я не вижу ссылок на какие-либо конкретные ЭКГ-картины, которые можно ожидать при ПКТС — изменения ЭКГ, вероятно, будут варьироваться в зависимости от источника «повреждения» сердца (ПКТС может наблюдаться после кардиохирургических операций с перикардиотомией, после имплантации кардиостимулятора, абляционных процедур, ЧКВ и/или тупой или проникающей травмы грудной клетки).
• Поэтому я ожидаю, что на ЭКГ будут видны признаки перикардита в сочетании с признаками повреждения сердца (аналогично набору ЭКГ-признаков, которые могут наблюдаться при остром миоперикардите — в зависимости от степени поражения).

=======================================

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

• Ритм — синусовая тахикардия, с желудочковой экстрасистолой в качестве последнего сокращения.
• Как отмечает доктор Фрик, в нескольких отведениях (отведения I, aVL; V3, V4, V5, V6) наблюдается вогнутая (морфология «улыбающегося смайлика») элевация сегмента ST, при этом в отведении II сегмент ST выпрямляется.
• Величина этой элевации сегмента ST особенно выражена в грудных отведениях. Форма этой элевации сегмента ST соответствует той, которая наблюдается при остром перикардите, хотя и несколько менее генерализована (простой острый перикардит часто также приводит к аналогичной элевации сегмента ST в отведениях aVF и V2).

Две особенности, на которые я всегда обращаю внимание при оценке ЭКГ на предмет возможного перикардита:

i) При остром перикардите картина элевации сегмента ST в отведении II больше похожа на картину в отведении I (в то время как при остром инфаркте миокарда сегмент ST в отведении II, скорее всего, будет похож на сегмент ST в отведении III, чего здесь нет);

ii) При перикардите отношение амплитуды подъема сегмента ST к амплитуде зубца T в отведении V6 обычно составляет более 0,25 (т.е. высота подъема сегмента ST, измеренная от конца сегмента PR до точки J, должна быть более 1/4 высоты зубца T в отведении V6). Как показано на рисунке 1, отношение ST/T равно 0,6, что явно удовлетворяет этому критерию.

• ПРИМЕЧАНИЕ: Я рассматриваю и иллюстрирую эти 2 признака (и другие признаки) для диагностики перикардита в своем комментарии внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд.

Наконец, наблюдаются впечатляющие «реципрокные» изменения в элевации сегмента ST в нескольких отведениях, характерные для перикардиального воспаления:

• В частности, в правых отведениях aVR и V1 — наблюдается элевация сегмента PR, инверсия зубца T и выраженная депрессия сегмента ST в точке J (сопоставимая с удивительно большой элевацией сегмента ST в грудных отведениях).
• В оставшемся правом отведении (= отведение III) — наблюдается уплощение сегмента ST с незначительной инверсией зубца T.

=======================================

В заключение: В блоге доктора Смита об ЭКГ мы постоянно подчеркиваем, что когда пациент поступает в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, напоминающей коронарную, перикардит встречается редко. У таких пациентов гораздо чаще диагностируется острая ишемическая болезнь сердца.

• Сегодняшняя история болезни совершенно иная. В этом ином клиническом контексте ЭКГ на рисунке 1 полностью соответствует тому, что можно ожидать при посткардиотравматическом синдроме (ПКТС) после двусторонней трансплантации легких.

=======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил сегодняшнюю исходную ЭКГ. (Ниже 12-канальной ЭКГ — я увеличил отведение V6, чтобы оценить соотношение зубцов ST/T).

Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST»

Прислано анонимом (A woman in her 60s with chest pain and “No STEMI”)

Женщина примерно 60 лет обратилась с остро возникшей болью в груди и нормальными жизненными показателями. Вот её ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

На записи видны диагностические признаки острой окклюзии ПМЖВ, включая паттерн прекардиального вихря (несоответствующая элевация ST и острейшие зубцы Т в V1-V2/V3, и реципрокная депрессия ST в V5-V6).

Смит: имеются острейшие зубцы Т в V2-3, зубцы Т типа вниз/вверх в III, aVF и V6. Все они высокоспецифичны для инфаркта миокарда с окклюзией ПМЖВ (ИМО ПМЖВ).

Подробнее о паттерне прекардиального вихря читайте в нашей публикации и в этом сообщении в блоге: Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него.

К сожалению, это было интерпретировано как «отсутствие ИМпST», так как выходит за пределы  обучения и оценки ЭКГ в большинстве клинических случаев.

Вот интерпретация PMcardio QOH:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Врач решил назначить анализы, включая тропонин, прежде чем предпринимать какие-либо значимые действия.

Первоначальный уровень тропонина составил 48 нг/л. Это послужило поводом для повторной ЭКГ через 1,5 часа после первой:

Эта ЭКГ была интерпретирована как «ИМпST», поэтому была активирована экстренная катетеризация.

Окклюзия среднего сегмента левой передней нисходящей артерии была устранена.

Повторное определение уровня тропонина показало повышение до >25 000 нг/л (слишком высокое значение для измерения — оно могло превышать 100 000 нг/л).

Через несколько часов после катетеризации была записана повторная ЭКГ:

Формальная эхокардиограмма показала:

Систолическая функция левого желудочка умеренно снижена, фракция выброса левого желудочка составляет 40% (+/-5%) по данным 3D-сканирования. Наблюдается выраженная гипокинезия или акинезия средней и верхушечной переднеперегородочной и нижнеперегородочной стенок. Наблюдается выраженная гипокинезия апикальной нижней, апикальной передней и верхушечной стенок.

Я думаю, что долгосрочный прогноз для этой пациентки был бы лучше, если бы ее состояние было распознано, а помощь была бы оказана на 1,5 часа раньше.

Смит:

Запомните этот график: через 4 часа после начала боли в груди 80% пользы от реперфузии теряется!!

Пенделл представит тезисы доклада на конференции ACC в Новом Орлеане. В докладе говорится, что из 2000 случаев активации катетеризационной лаборатории 380 (19%) имели первоначальную «недиагностическую» ЭКГ. Средняя задержка между этой первоначальной «недиагностической» ЭКГ и последующей ЭКГ с «ИМпST» составила 74 минуты. На 297 (78%) из этих 380 случаев «недиагностической» ЭКГ «Королева Червей» смогла обнаружить инфаркт миокарда в среднем за 68 минут до появления ЭКГ с «ИМпST». Смертность среди этих пациентов составила 9,4%.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важный вывод из сегодняшнего случая прост: если есть хоть малейшая неуверенность в том, имеется ли у пациента с новой болью в груди острый коронарный эпизод, — повторите ЭКГ в течение 15-20 минут! Хотя возможно, что при повторной регистрации ЭКГ в течение этого короткого 15-20-минутного периода времени не будет наблюдаться значительных изменений, мы приводили многочисленные примеры в блоге доктора Смита об ЭКГ, где можно было наблюдать резкое изменение сегмента ST-T за удивительно короткий промежуток времени! (См. мой комментарий в публикации Боль в груди прошла. Реперфузионные зубцы T. Следует ли пациента срочно направить в рентгеноперационную? и Возвращаемся к основам: ЭКГ динамичны, запишите серийные ЭКГ и изучите прогрессирование ИМО, среди многих других).

• И если боль в груди сохраняется, несмотря на отсутствие значительных изменений на повторной ЭКГ, проведенной через 15-20 минут после первоначальной записи, — повторите ЭКГ еще раз в течение следующих 15-20 минут. Если у вашего пациента боль в груди вызвана острой ишемией, то с большой вероятностью повторные ЭКГ покажут «динамические» изменения сегмента ST-T, которые позволят поставить окончательный диагноз.
• Причина ускорения обследования (и катетеризации с ЧКВ, если показано) проста: «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивалось в сообщении Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло? (и на графике, добавленном доктором Смитом выше), наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов (каждая задержка в 2 часа приводит к увеличению инфаркта миокарда на 60%).

================================

Была ли первоначальная ЭКГ диагностической?

Внимательно изучив сегодняшнюю первоначальную ЭКГ (которую я разместил на рисунке 1), можно сказать, что эта запись уже является диагностической, и нет необходимости ждать результатов анализа на тропонин или повторной записи перед началом катетеризации.

• Ритм синусовый — с нормальными интервалами и осью, без увеличения камер сердца.
• Мое внимание сразу же привлекли передние отведения V1, V2, V3 (внутри красного прямоугольника на рисунке 1). Учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих отведениях, соответствующие ST-T явно не являются «нормальными».
• ST-T в отведении V1 определенно аномален, поскольку в этом отведении наблюдается более выраженное повышение сегмента ST, чем должно быть, если на ЭКГ нет гипертрофии левого желудочка и расширения комплекса QRS, а также форма сегмента ST в отведении V1 аномально выпукла и заканчивается аномальной инверсией зубца T.
• В отведениях V2, V3 комплекс QRS очень маленький! В результате ST-T в этих отведениях явно непропорциональны (более толстые на вершине и более широкие у основания, чем должны быть, учитывая эти крошечные комплексы QRS).
• Оценка зубца T в отведении V4 более сложна, но, исходя из концепции соседних отведений (т.е., определенно острейших зубцов T в отведениях V2, V3), зубец T в отведении V4 «более объемный», чем должен быть.
• Изменения сегмента ST-T в остальных отведениях более тонкие, но, учитывая острейшие изменения сегмента ST-T в отведениях V1-V4 у этого пациента с новой болью в груди, я интерпретировал сегмент ST в отведениях I, II, III, aVF и V5, V6 как определенно сглаженный (а небольшое снижение сегмента ST, которое мы наблюдаем в отведении V6 в сочетании с находками в передних отведениях, предполагает «прекардиальный вихрь» — как следует из многочисленных примеров, приведенных докторами Мейерсом и Смитом, и моего комментария внизу страницы в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него).

================================

Когда ЭКГ наконец повторили…

Нижняя запись на рисунке 1 показывает очевидную эволюцию этого острого ИМпST. Но суть в том, что большая часть потенциальной пользы от реперфузии уже потеряна из-за этой 1,5-часовой задержки, которой можно было избежать.

• ЖЕМЧУЖИНА: Если вам было трудно оценить острейшие ST-T в каждом из отведений, которые я выделил выше на ЭКГ №1 (т.е. в отведениях V1, V2, V3 и V4) — сравните две записи на Рисунке 1. Повторное изучение исходной ЭКГ после того, как вы увидите, как меняются последовательные записи, — это ЛУЧШИЙ способ улучшить вашу способность мгновенно обнаруживать едва заметные, но определенно присутствующие изменения ST-T на исходной ЭКГ вашего пациента!

================================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я обозначил) с повторной ЭКГ, записанной примерно через 1,5 часа.

Викторина по 10 ЭКГ

Создано Магнусом Носсеном (TAKE THE QUIZ)

Это сообщение содержит 10 ЭКГ и различные клинические сценарии. Ваша задача проста. Сопоставьте ЭКГ с клиническим сценарием или предоставленным описанием ЭКГ, которое, по вашему мнению, подходит ЛУЧШЕ всего. Викторина СЛОЖНАЯ и не предназначена для новичков.

Чтобы УВЕЛИЧИТЬ изображение на компьютере: щелкните правой кнопкой мыши, затем откройте в новой вкладке.

Чтобы УВЕЛИЧИТЬ изображение на телефоне или планшете: растяните изображение.

Комментарий к каждой ЭКГ будет доступен после завершения викторины.

Удачи!

Примечание АЛЦ: У сожалению - викторина на Английском языке. Пожалуйста, воспользуйтесь переводчиком или попробуйте разобраться сами. Текста в вопросах- реально немного и вопросы простые!

P.S. С первого раза я смог ответить на 8 вопросов из 10... Наверное, поторопился.

Так что, дерзайте!

ВИКТОРИНА ПО ЭКГ

=========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшняя публикация доктора Носсена содержит тест по ЭКГ, состоящий из 10 пленок. Это непростое упражнение, но оно проверяет ваше понимание того, что представляет собой каждая запись, а также вашу способность распознавать наиболее вероятные клинические ситуации, в которых вы видели (и будете продолжать видеть) ЭКГ с похожими изменениями.

• За прохождение сегодняшнего теста не предусмотрена сертификация. Вместо этого вы получаете лишь удовлетворение от решения этих 10 сложных задач.
• Мы надеемся, что этот тест окажется для вас интересным и познавательным.
• Признаюсь: я не ответил на один из вопросов = напоминание о необходимости систематического подхода и о том, что никогда ничего нельзя принимать как должное. А как у ВАС получилось с сегодняшним тестом?

=========================================

Оценка компетентности в интерпретации ЭКГ…

Прохождение сегодняшнего теста по ЭКГ от доктора Носсена напомнило мне о трудностях, присущих попыткам оценить компетентность в интерпретации ЭКГ. Многие (большинство) подписчиков блога доктора Смита об ЭКГ сталкивались с этой проблемой либо как «сдающие тест», либо как «составляющие тесты». Прохождение теста доктора Носсена помогло мне переосмыслить мой многолетний опыт в этой области. Я задам следующие вопросы:

• Необходима ли оценка способности специалистов скорой помощи интерпретировать ЭКГ?
• Если да, то как лучше всего провести эту оценку?
• И — кто должен проводить эту оценку?

=========================================

Я кратко поразмышляю над вышеуказанными вопросами…

• Необходимость оценки очевидна. На кону стоят жизни. Задержка (или неспособность) распознать острую коронарную окклюзию или причину опасной для жизни аритмии имеет очевидные последствия.
• Оценка чаще всего проводится по необходимости. Задача составления теста ЭКГ ложится на плечи ответственного лица — просто потому, что не существует стандартизированного инструмента оценки для практикующих врачей или для тех, кто проходит обучение в конкретном учреждении.
• Разработка оптимального инструмента оценки ЭКГ — непростая задача. Это связано с тем, что понятие «специалиста по оказанию неотложной помощи» не поддается определению — оно включает врачей различных специальностей, медсестер, фельдшеров и множество других парамедицинских специалистов — все с разным уровнем опыта (и разным уровнем квалификации) — все практикуют в разных странах, по разным стандартам, с разными потребностями — и, по сути, без истинного «золотого стандарта» того, что является «оптимальным».
• Как человек, часто получающий электронные письма и сообщения от медицинских работников со всего мира, я убедился, что «тестирующий» не всегда знает правильный ответ. Не существует универсального золотого стандарта интерпретации ЭКГ (и нет универсального соглашения о том, как оценивать компетентность в интерпретации ЭКГ).

ВЫВОД: Как и на протяжении всей моей медицинской карьеры — мы учимся на практике. Мы учимся друг у друга. Лучшие врачи — это те, кто мотивирован вернуться к рассмотрению случая после его завершения, чтобы оценить, были ли извлечены уроки в процессе оказания оптимальной помощи.

• Это всегда было нашей целью в этом блоге об ЭКГ. Мы надеемся, что вы и дальше будете находить наши примеры реальных случаев полезными и содержательными.
• Надеемся, что сегодняшнее задание доктора Носсена оказалось для вас полезным.

Что говорит нам эта ЭКГ, записанная 4 дня назад (в клинике), об ЭКГ в отделении неотложной помощи?

Автор: Эван (Куан-Ю) Лин, редактор: Вилли Фрик (What does this ECG recorded 4 days prior (in clinic) tell us about the ECGs in the ED?)

Эта ЭКГ была записана в кардиологической клинике:

Что вы думаете?

Собственно случай:

84-летний мужчина с гипертонией, гиперлипидемией и лихеноидной реакцией на лозартан поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая разбудила в 2:30 утра. Пациент сообщил, что встал, чтобы сходить в туалет, и почувствовал боль в левой загрудинной области, иррадиирующую влево и вправо, а также вниз в эпигастрий, сопровождающуюся одышкой. Боль была непрекращающейся, как давящая, 8/10, что побудило его жену отвезти его в отделение неотложной помощи. Пациент заявил, что у него никогда раньше не было подобных приступов. Боль продолжалась до прибытия в больницу около 5 утра. В приемном отделении жизненные показатели пациента первоначально указывали на артериальную гипрертензию 160/80. Пациент сообщил, что по прибытии в приемное отделение боль в груди начала уменьшаться и полностью исчезла после приема нитроглицерина, аспирина 325 мг, клопидогрела 600 мг и капельного введения гепарина.

Пациент никогда не курил. По словам жены, пациент строго соблюдает режим приема лекарств, но недавно амбулаторный дерматолог отменил лозартан, поскольку определил, что основной причиной лихеноидной реакции был ингибитор АПФ.

Лихеноидная реакция: патогенез включает цитотоксический Т-клеточный иммунный ответ, направленный против базальных кератиноцитов, часто вызываемый лекарствами, инфекциями или контактными аллергенами.

Для любого пациента, поступающего в больницу с болью в груди и одышкой, нельзя пропустить острый коронарный синдром, легочную эмболию, расслоение аорты и пневмоторакс.

Рентгенография грудной клетки, КТ с контрастированием и КТ брюшной полости и таза пациента не выявили острых изменений. Была обнаружена пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты на уровне почек, двусторонние аневризмы общих подвздошных артерий, вероятно, вторичные по отношению к хронической гипертензии и гиперлипидемии. Первый анализ высокочувствительного тропонина Т (hsTnT) в 06:09 показал 21 нг/л (норма). [URL = 14 нг/л для женщин и 22 нг/л для мужчин]

ЭКГ при поступлении: 1-я ЭКГ с уменьшением боли в груди в 5:18 утра

Что вы думаете?

Смит (аналогично интерпретации Вилли ниже): Наблюдаются высокие амплитуды и неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости. Отмечается незначительная ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6, которая также конкордантна глубокому и широкому зубцу S в V3 и менее глубокому, но все еще широкому S в V4-6. Депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL имеет неишемический вид, типичный для нарушений реполяризации при гипертрофии левого желудочка (или нарушения проводимости).

Эта депрессия сегмента ST в отведениях V3-6 является диагностическим признаком ишемии. Поскольку отсутствуют признаки ИМО, мы классифицируем это как субэндокардиальную ишемию (СЭИ).

ИИ «Королева Червей» отрицательна на ИМО.

Смит: Я пропустил это через нашу последнюю модель ИИ (недоступную для других), и «Королева Червей» диагностирует СЭИ (значение модели = 0,599). Если сравнить с ЭКГ из клиники, наблюдается явная псевдонормализация зубцов Т в отведениях III и aVF.

Вилли: В контексте высокого риска и возникновения боли в груди, эта ЭКГ вызывает опасения. Присутствуют признаки гипертрофии левого желудочка (зубец R в отведении aVL), поэтому может возникнуть соблазн списать нарушения боковой реполяризации на перегрузку. Однако паттерн перегрузки при гипертрофии левого желудочка обычно характеризуется депрессией сегмента ST и инверсией зубца T в нижнебоковых отведениях. Это может объяснить картину в  отведениях I и aVL, но депрессия сегмента ST в боковой прекардиальной области здесь связана с аномально высокими зубцами T. Более того, паттерн «перегрузки» при гипертрофии левого желудочка не вызывает депрессию сегмента ST в отведении V3; он обычно ограничивается боковой прекардиальной областью (Смит: и депрессия сегмента ST при гипертрофии левого желудочка не соответствует большей части комплекса QRS).

Является ли все это окончательным диагнозом ИМО? Нет, это может быть субэндокардиальная ишемия. Но учитывая, что боль в груди у пациента уменьшалась на момент записи этой ЭКГ, остается вопрос, что бы показала ЭКГ за 20 минут до поступления в больницу.

Независимо от ЭКГ, для врача эта ситуация была крайне тревожной. Любая боль в груди, возникающая во сне, должна рассматриваться с предельной бдительностью, поскольку претестовая вероятность очень высока. Также важно понимать, что острый коронарный синдром — это динамический процесс, как анатомически на уровне коронарных артерий, так и электрически. Таким образом, один «снимок» ЭКГ может выглядеть обманчиво «нормальным». Как вы увидите, этот случай подчеркивает тонкость интерпретации ЭКГ, которая часто освещает развитие острых коронарных синдромов и объясняет, почему у меня возникла такая глубокая страсть к ЭКГ и кардиологии.

Для справки, ЭКГ 2 — базальная ЭКГ, записанная всего за четыре дня до этого в кабинете кардиолога. Пациент был осмотрен в амбулаторно для последующего наблюдения без каких-либо сердечно-сосудистых симптомов. Не было четкой документации о том, чувствовал ли пациент боль в груди; хотя, что интересно, было назначено изотопное стресс-тестирование.

ЭКГ 2, записанная за четыре дня до этого (та, что вверху сообщения!)

Вилли: В контексте текущей ситуации эта ЭКГ крайне подозрительна и погранично диагностическая для реперфузированного окклюзионного инфаркта миокарда нижней и задней стенки. Наблюдается инверсия зубца Т в отведении III с реципрокными зубцами Т вниз-вверх в отведениях I и aVL. Кроме того, зубцы Т в отведениях V1-2 чрезмерно положительные из-за задней реперфузии. Вероятно, это нестабильное поражение с рецидивирующей окклюзией и спонтанной реперфузией. И, вероятно, что-то в клинической картине пациента побудило кардиолога назначить стресс-тест.

Продолжение случая:

ЭКГ 3 в 5:53 утра после нитроглицерина, двойной антиагрегантной терапии и капельного введения гепарина

Эван: Пожалуй, самая интересная ЭКГ здесь. ЭКГ 3 показывает интересные двухфазные изменения вследствие реперфузии, нижний зубец Т изобразил чрезмерно положильный Т в отведениях V2-V3. Признаюсь, я не знал о реципрокных изменениях вследствие реперфузии в отведениях V2-3.

Это ЭКГ, которую я отправил Вилли. Вилли дал мне множество ценных советов на протяжении всего моего обучения, и это еще один пример того, как он указал на то, что объемный зубец Т в отведениях V2-3 является реципрокными изменениями зубца Т при реперфузии задней стенки. Хотя представленная ЭКГ была неспецифичной, сам анамнез вызывал беспокойство. Как указано выше, ИМО часто может проявляться «обманчиво нормальной ЭКГ» (ЭКГ 1), поскольку мы не уверены в хроничности ОКС. Однако динамические изменения вследствие реперфузии в виде двухфазного зубца Т в нижней части и чрезмерно положительного зубца Т в отведениях V2-3 являются диагностическими признаками заднего нижнего паттерна, указывающего на поражение правой коронарной артерии.

Queen of Hearts правильно определяет это как паттерн реперфузии.

Реперфузия коронарной артерии происходит за счет эндогенного тромболиза у пациента и действия антиагрегантов, предотвращающих дальнейшую агрегацию тромбоцитов. Уровень высокочувствительного тропонина Т (HsTnT), как показано ниже, дополнительно отражает инфаркт миокарда:

09:36: 77 нг/л

14:45: 309 нг/л

17:53: 532 нг/л

Следующий день 01:11: 647 нг/л

Кранальный вид правой коронарной артерии (ПКА) в левой осевой плоскости

Аннотированное статичное изображение, показывающее критическое поражение (с кровотоком TIMI 3), соответствующее нашей ЭКГ, демонстрирующей реперфузию

После ЧКВ ПКА

ЭКГ 4 после ЧКВ

ЭКГ 4: Дополнительные признаки реперфузии. Двухфазный зубец Т теперь перешел в глубоко инвертированный зубец Т.

Исход:

Пациенту успешно проведена ЧКВ правой коронарной артерии по поводу критического поражения с кровотоком TIMI 3, остальные коронарные артерии демонстрируют поражение легкой или средней степени тяжести. Несмотря на спонтанную реперфузию пораженного участка, трансторакальная эхокардиография показала нарушение кинетики в нижней стенке с фракцией выброса 35-40%. Пациент был выписан с назначением бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, двойной антиагрегантной терапии и розувастатина, с планом амбулаторного наблюдения на следующий день.

Вот отличная шпаргалка по прогрессированию реперфузии:

Основные выводы:

• Претестовая вероятность может перевесить «отрицательный» результат теста. Смит: верно, даже если это была не совсем отрицательная ЭКГ (она показала СЭИ).
• ИМО может проявляться очень невпечатляющей ЭКГ, или, в редких случаях, даже нормальной ЭКГ.
• Первоначально уровень тропонина при ОКС может быть нормальным.
• Необходимо всегда записывать серийные ЭКГ вместе с серийным определением уровня тропонина.
• Учитывайте динамический характер изменений, связанных с реперфузией.
• Двухфазные зубцы Т становятся все более отрицательными по мере прогрессии реперфузии.
• Чрезмерно пололжительные зубцы Т в отведениях V2-3 являются реципрокными по отношению к задним инвертированным зубцам Т. Смит впервые описал их и доказал, что они собой представляют: задние реперфузионные зубцы Т: синдром Велленса задней стенки.
• Вот еще несколько примеров задних реперфузионных зубцов Т: 2 примера передних зубцов Т задней реперфузии

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Признаюсь: Я полностью признаю, что изначально не заметил всех изменений на ЭКГ, которые я описываю ниже, на сегодняшней первичной ЭКГ. Иногда стоит смириться — я считаю, что это служит отличным напоминанием о необходимости быть всегда внимательным не только к деталям каждой ЭКГ, но и о необходимости ретроспективно пересматривать свои интерпретации после того, как вы узнаете, что произошло (и после того, как увидите, как развивались последовательные ЭКГ).

• Это действительно сложный и важный случай.
• Моя главная ошибка = недостаточное внимание к анамнезу во время оценки первичной ЭКГ.

=================================

Что касается анамнеза в сегодняшнем случае:

• Пациент — пожилой мужчина (84 года), которого разбудила непрекращающаяся боль в груди, которую он оценил в 8/10 по степени тяжести, и которой у него никогда раньше не было.
• Жена пациента отвезла его в отделение неотложной помощи — по прибытии в отделение неотложной помощи его состояние улучшилось. Через 35 минут (то есть, на момент записи повторной ЭКГ) его состояние полностью нормализовалось.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Я понимаю, что впервые возникшая боль в груди у пожилого мужчины сразу же относит его к группе повышенного риска развития острого эпизода. Но в спешке я не в полной мере учел, как спонтанное улучшение симптомов этого пациента до его прибытия в отделение неотложной помощи (и, следовательно, до записи первоначальной ЭКГ) должно изменить наши ожидания относительно того, что может показать первоначальная ЭКГ!

=================================

• Значительное улучшение тяжести боли в груди  часто предвещает начало спонтанного восстановления проходимости «виновного» сосуда (то есть начало спонтанной реперфузии).
• В результате — изменения на первоначальной ЭКГ могут быть незначительными. И если время записи начальной ЭКГ совпадает с периодом между острым подъемом сегмента ST и инверсией зубца T вследствие спонтанной реперфузии, то начальная ЭКГ может выглядеть на удивление ничем не примечательной (= период «псевдонормализации»). Следовательно, даже минимальные отклонения сегмента ST и зубца T могут иметь важное значение!

=================================

Начальная ЭКГ сегодня:

Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я объединил первые 3 ЭКГ из сегодняшнего случая. Я обозначил важные изменения на начальной ЭКГ.

• Механизм ритма (как видно в длинном отведении V1 в нижней части ЭКГ № 1) — синусовый. При этом интервалы R-R варьируются от одного удара к другому, с резким замедлением перед последним ударом (этот более длинный, чем ожидалось, интервал R-R выделен «X» в конце записи). Я бы интерпретировал это как синусовую аритмию — без признаков атриовентрикулярной блокады или блокированных предсердных экстрасистол как причины замедления синусового ритма. Вместо этого, я подумал, что вариабельность интервалов R-R от комплекса к комплексуу с неожиданным замедлением в конце ритмограммы указывает на повышенный вагусный тонус (что может быть актуально в сегодняшнем случае, учитывая окончательный диагноз).

Что касается интервалов (PR-QRS-QTc):

• Интервал PR удлинен (почти 1,5 больших клетки по длительности — или чуть менее 0,30 с). Таким образом, имеется атриовентрикулярная блокада 1-й степени (см. мое измерение интервала PR во II отведении ЭКГ №1).
• Комплекс QRS широкий (= не менее 0,13 с по длительности — согласно моему измерению QRS в отведении aVL ЭКГ №1). Это актуально для сегодняшнего случая, поскольку оценка ЭКГ на предмет острых изменений сегмента ST-T затруднена при внутрижелудочковых нарушениях проводимости.
• Интервал QTc выглядит нормальным.
• Морфология комплекса QRS соответствует блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН) — учитывая паттерн qR в отведениях I, aVL и паттерн rS с преобладающей отрицательностью во всех нижних отведениях.
• Очень высокий зубец R в отведении aVL ≥12 мм (а также глубокие зубцы S в отведениях V1, V2) указывают на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Тем не менее, даже при наличии как БПВЛН, так и ГЛЖ, мы обычно не ожидаем расширения комплекса QRS до такой степени, как на ЭКГ №1, что предполагает наличие некоторой формы внутрижелудочковой дисфункции с осью, смещенной влево (т.е., при внутрижелудочковой дисфункции интерпретация острых изменений сегмента ST-T становится более сложной).

Что касается изменений сегмента ST-T:

• Мой взгляд привлекло уплощение сегмента ST и небольшая, но реальная депрессия сегмента ST, которая едва заметна, но безошибочно различима в отведениях V4, V5, V6 (красные стрелки в этих отведениях). У пожилого человека с недавно возникшей тяжелой болью в груди это изменение в этих боковых грудных отведениях никак не может быть «нормальным».
• В контексте того, что мы видим в отведениях V4, V5, V6, соседнее отведение V3 также имеет отклонения от нормы (синяя стрелка в этом отведении указывает на исчезновение нормальной небольшой элевации сегмента ST, которая обычно наблюдается в отведении V3).
• Хотя, признаюсь, трудно определить «пропорциональность» для зубца T в соседнем отведении V2, учитывая расширение комплекса QRS и глубокие зубцы S в отведениях V1, V2, зубец T в V2 выглядит крупнее, чем я ожидал.
• Я был менее уверен в том, что сегмент ST-T с депрессией в отведении aVL не выглядит чрезмерно «громоздким» (отсюда мой синий вопросительный знак в этом отведении).
• Синяя стрелка в отведении aVR указывает на элевацию сегмента ST в этом отведении. Учитывая аномальную депрессию сегмента ST в 4 грудных отведениях, это может указывать на субэндокардиальную ишемию у пациента с вероятным многососудистым поражением.

Мое впечатление от ЭКГ № 1: Первоначально я интерпретировал вышеуказанные данные ЭКГ как подозрительные, но не диагностические. Учитывая анамнез внезапной и тяжелой впервые возникшей боли в груди у этого 84-летнего мужчины — но с уменьшением выраженности боли к моменту записи ЭКГ № 1 — я бы изменил свое первоначальное впечатление, отметив, что это гораздо более тревожный признак острого события, чем я предполагал изначально.

=================================

Рисунок 1: Сравнение первых 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

=================================

2 способа подтвердить диагноз:

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что есть 2 способа подтвердить диагноз острого ИМО (и необходимость своевременной катетеризации сердца): — i) Найти предыдущую ЭКГ этого пациента, которую можно сравнить с сегодняшней первоначальной ЭКГ; — и/или — ii) Записать повторную ЭКГ! (учитывая изменение тяжести боли с момента поступления в отделение неотложной помощи, ее в идеале следует сделать в течение 15-20 минут после записи ЭКГ № 1).

=================================

ЭКГ, записанная 4 дня назад ( = ЭКГ № 2):

По словам доктора Фрика, ЭКГ № 2 была записана 4 дня назад в кабинете врача, при этом у пациента на тот момент не было никаких симптомов. Тем не менее, тот факт, что ЭКГ была заприсана в кабинете врача и пациенту назначена сцинтиграфия миокарда, заставляет меня подозревать, что на момент этого визита, за 4 дня до записи ЭКГ №1, пациент не был по-настоящему «бессимптомным».

• Пошаговое сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 1 выявляет различия в нескольких отведениях. Ритм на ЭКГ №2 синусовый, около 60 в минуту, по-прежнему с атриовентрикулярной блокадой 1-й степени, но с полной регулярностью ритма и без каких-либо пауз (что, как мне показалось, соответствует вероятности того, что на ЭКГ №1 действовал повышенный вагусный тонус).
• Как отметил доктор Фрик, депрессия сегмента ST в верхнем боковом отведении на ЭКГ №2 выражена не так сильно, как на ЭКГ №1.
• Амплитуда зубца Т в нижних отведениях на ЭКГ №2 значительно меньше — с терминальной отрицательнстью зубцов Т в отведении III (что соответствует зеркально противоположной картине положительной амплитуды зубца Т в отведении aVL, а также в отведении I). Это похоже на реперфузионные изменения зубца Т.
• На ЭКГ №2 полностью отсутствует депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6 (а также отсутствует значительная элевация сегмента ST в отведении aVR).
• Тем не менее, наиболее «заметным» для меня является отчетливо «более толстая» вершина зубца Т в отведении V2 на ЭКГ №2.
• Мое впечатление: я подозреваю, что у этого пациента уже был острый эпизод за 4 дня до записи ЭКГ №2 (сейчас на ней видны некоторые реперфузионные изменения зубца Т). Но, по крайней мере, на сегодняшней начальной ЭКГ наблюдаются диагностические изменения сегмента ST-зубца Т, которые видны сравнивая с ЭКГ, сделанной 4 дня назад во время визита этого пациента в клинику.

=================================

Повторная ЭКГ (= ЭКГ №3):

Удивительно, как много изменилось за 35 минут, прошедших между записью сегодняшней первой ЭКГ и повторной ЭКГ:

• В отведениях от конечностей на ЭКГ №3 четко видны зубцы Т, соответствующие реперфузии, что соответствует нижнему ИМО (терминальная инверсия зубца Т теперь наблюдается в отведениях II, III, aVF — и выраженная терминальная позитивность зубца Т в верхних боковых отведениях I, aVL).
• Зубцы Т в передних отведениях на ЭКГ №3 непропорционально больше, чем были на ЭКГ №1, что соответствует реперфузии задней стенки.
• Инверсия зубца Т, соответствующая реперфузии, теперь также наблюдается в боковых грудных отведениях V5, V6 на ЭКГ №3 — что соответствует боковому ИМО.
• Моё впечатление: «Динамичные» изменения сегмента ST-T, произошедшие в течение 35 минут между записью ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3, в сочетании с полным разрешением боли в груди в течение этого периода времени, являются диагностическим признаком нижне-задне-бокового инфаркта миокарда, теперь с повторным открытием «виновной» правой коронарной артерии у этого пациента, который теперь не испытывает боли.
• Тот факт, что аналогичные (хотя и менее выраженные) изменения зубца T из-за реперфузии наблюдались 4 дня назад (на ЭКГ № 2), но отсутствовали на сегодняшней первоначальной ЭКГ, однако вернулись на сегодняшней повторной ЭКГ, записанной через 35 минут после ЭКГ № 1, убедительно свидетельствует о том, что у этого пациента был продолжающийся инфаркт с «прерывистым» течением, при котором «виновная» правая коронарная артерия «закрывалась» и открывалась несколько раз. Катетеризация сердца с окончательной чрескожной коронарной ангиопластикой показана для стабилизации и сохранения реперфузии.

=================================

Тахикардия с узким комплексом QRS; рецидивирует после введения аденозина. Что нам следует предпринять?

Оригинал: Narrow complex tachycardia; it recurs after adenosine. What should we do now?

Мужчина лет 50 обратился с жалобами на сердцебиение. У него была лихорадка и гипотония (АД 80/40). По данным УЗИ, объем циркулирующей крови был низким (спавшаяся нижняя полая вена), функция левого желудочка была хорошей. B-линий не было. В анамнезе фибрилляция предсердий и абляция, но в последнее время у него синусовый ритм. Были введены внутривенные жидкости, и из-за частоты сердечных сокращений 190 ударов в минуту была записана следующая ЭКГ:

Частота сердечных сокращений 156. Что вы думаете?

Наблюдается тахикардия с узкими комплексами без зубцов P (необходимо внимательно искать зубцы P!) Это может быть трепетание предсердий, АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), АВРТ (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) или предсердная тахикардия. Волн трепетания нет. Тахикардия не является нерегулярно-нерегулярной, поэтому это НЕ фибрилляция предсердий. Однако она является регулярно-нерегулярной, так как присутствуют 2 разных интервала RR (и каждый со своей амплитудой QRS!). Один интервал RR составляет 360 мс, другой — 400 мс. Я не вижу ни зубца P, ни даже ретроградных зубцов P, а синусовая тахикардия с частотой 190 была бы очень необычной для человека возрастом около 50 лет.

Небольшое замечание, не критичное для лечения: различия в интервалах RR указывают на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНЖТ) из-за АВ-узловой реципрокной тахикардии с двумя АВ-узловыми путями. См. этот удивительный случай с двумя путями, объяснение и схема его значения.

Что бы вы сделали?

Аденозин — хороший выбор, как и электростимуляция. Электростимуляция требует глубокой седации, которая занимает больше времени, чем аденозин, поэтому я бы начал с аденозина.

Врачи ввели аденозин. Ритм восстановился до синусового, а затем быстро вернулся к указанному выше ритму.

Что бы вы сделали после этого?

Поскольку ритм восстановился, нет смысла проводить лечение, которое длится всего несколько секунд, так как он снова восстановится. Это означает, что ни электростимуляция, ни аденозин не приведут к устойчивому синусовому ритму.

Врачи попробовали аденозин еще 2 раза, и каждый раз ритм восстанавливался до синусового, а затем возвращался к наджелудочковой тахикардии. Затем они попробовали электрическую кардиоверсию (это бессмысленно!). Оба раза ритм восстанавливался, а затем возвращался к тахикардии. Была проведена консультация кардиолога, который рекомендовал болюсное введение амиодарона и внутривенное его капельное введение. Это не дало эффекта.

После жидкости у этого у пациента все равно сохранялась гипотензия.

В этот момент я заступил на дежурство в отделении неотложной помощи. Моя практика такова: когда наджелудочковая тахикардия (НЖТ) рецидивирует, я сначала убеждаюсь, что восполнены запасы калия и магния, и если это не предотвращает рецидивы, и если функция левого желудочка хорошая, то я обычно ввожу блокатор атриовентрикулярного узла, действие которого будет сохраняться (аденозин и электричество быстро прекращают действовать). Это означает блокатор кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем). Когда я только начинал работать в отделении неотложной помощи, аденозина не было, и мы всегда назначали при СВТ верапамил. Он работает, и данные показывают, что он довольно безопасен (метаанализ показал 4% гипотензии против 1% при применении аденозина).

Блокаторы кальциевых каналов следует назначать только при хорошей функции левого желудочка! Они снижают сократительную способность и могут привести к шоку у пациента с плохой функцией левого желудочка.

Пациенту уже вводили амиодарон внутривенно капельно и болюсно. Поэтому я предложил сначала попробовать электрическую кардиоверсию, чтобы проверить, сможет ли амиодарон поддерживать синусовый ритм. У пациента восстановился синусовый ритм, но через несколько секунд снова возникла наджелудочковая тахикардия.

Поэтому мы отменили амиодарон. Мы начали инфузию фенилэфрина для предотвращения гипотензии перед введением блокаторов кальциевых каналов, которые могли бы усугубить гипотензию. Мы использовали фенилэфрин, чтобы избежать бета-стимуляции норадреналина – бета-стимуляция могла бы затруднить контроль над наджелудочковой тахикардией. После того, как артериальное давление повысилось до 105/70, мы ввели болюс дилтиазема (не верапамила, только потому что у нас его нет в наличии в отделении неотложной помощи), и произошло немедленное и устойчивое восстановление синусового ритма.

Синусовый ритм с частотой 66 ударов в минуту.

Также была начата инфузия дилтиазема.

Рентгенография грудной клетки подтвердила пневмонию. У пациента сохранялась гипотензия. Обратите внимание на отсутствие соответствующей рефлекторной синусовой тахикардии, как того хотелось бы (для улучшения сердечного выброса) и как ожидается (как это происходит при сепсисе с гипотензией). Эта относительная синусовая брадикардия, конечно же, обусловлена дилтиаземом, который замедляет синусовый ритм. Из-за этого пациенту продолжали требовать фенилэфрин для поддержания артериального давления.

В конечном итоге состояние пациента улучшилось.

Вот некоторые рекомендации по лечению наджелудочковой тахикардии. Затем посмотрите другие случаи ниже:

-----------------------------------

СВТ, резистентная к кардиоверсии или рецидивирующая после введения аденозина. Что делать?

• Магний 2 мг.
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем эффективны, см. дозировку ниже) - Только при хорошей функции левого желудочка!
• Амиодарон 150 мг болюсно плюс капельное введение.

• Блокаторы кальциевых каналов и дозировка:
• Верапамил вводят внутривенно со скоростью 2,5-5 мг/кг в течение 2 минут (в течение 3 минут у пожилых пациентов).
• После этого, если СВТ сохраняется и пациент переносит ее, через 15-30 минут вводят повторную дозу 5-10 мг/кг (0,15 мг/кг) внутривенно.
• Максимальная доза составляет 20-30 мг/кг или определяется гипотензией. После этого следует
• инфузия 0,005 мг/кг/мин.
• Дилтиазем вводят внутривенно в дозе 0,25 мг/кг в течение двух минут.
• После достижения положительного эффекта и при отсутствии значительных побочных эффектов, вызванных лекарственным препаратом, вводят последующую дозу 0,35 мг/кг внутривенно.

-----------------------------------

Здесь представлен случай, когда после введения магния восстановился синусовый ритм. Хороший обзор литературы здесь.

An apparent SVT that does not persistently correct with adenosine

Paroxysmal SVT (PSVT) that repeatedly recurs in spite of successful conversion with adenosine

======================================

Комментарий Кена Грауэрв, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Смитом, освещает ряд важных моментов, касающихся оценки и лечения реентри-ритмов суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Эти моменты включают следующее:

• Анамнез может быть информативным. У пациента в сегодняшнем случае ранее была фибрилляция предсердий (ФП), которая была успешно аблацирована. Как отмечают Ромеро и др. (Paroxysmal SVT (PSVT) that repeatedly recurs in spite of successful conversion with adenosine) — катетерная абляция ФП может предрасполагать к последующему развитию ритма СВТ (т.е. АВ-узловой реципрокной тахикардии, АВ-реципрокной тахикардии) путем изменения свойств проводящего пути, тем самым потенциально способствуя развитию и поддержанию цикла реципрокной тахикардии.

Легко упустить из виду основную закономерность сегодняшнего ритма. Например, когда вы впервые увидели сегодняшний ритм — подумали ли вы, что он регулярный?

• Как утверждает доктор Смит, сегодняшний ритм нерегулярен. Вместо этого — наблюдается регулярная нерегулярность в виде повторяющегося паттерна, в котором слегка более длинные интервалы R-R чередуются со слегка более короткими интервалами R-R (т.е. интервалы R-R на рисунке 1, начинающиеся с четных ударов, немного длиннее, чем интервалы R-R, начинающиеся с нечетных ударов).
• Даже без циркуля эту нерегулярность можно заметить, если на мгновение сосредоточиться на длинной полосе ритма отведения II, которая находится ниже 12-канальной ЭКГ на рисунке 1.
• Осознание того, что эта тахикардия с узким комплексом QRS (следовательно, наджелудочковая) имеет повторяющийся паттерн, немедленно сужает дифференциальный диагноз, исключая синусовую тахикардию и фибрилляцию предсердий.
• Трепетание предсердий и предсердная тахикардия также маловероятны — поскольку, хотя проводимость Венкебаха может быть связана с этими двумя ритмами наджелудочковой тахикардии, едва заметные изменения интервала R-R через одно сокращение при высокой частоте сердечных сокращений, показанные на рисунке 1, гораздо более типичны для реципрокной наджелудочковой тахикардии (либо АВ-узловой реципрокной тахикардии, либо АВ-реципрокной тахикардии).

======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ — с предложенной мной лестничной диаграммой.

======================================

Есть ли предсердная активность?

• На рисунке 1 явно отсутствуют нормальные синусовые зубцы P. Однако наблюдается вариация сегмента ST от сокращения к сокращению, что, на мой взгляд, указывает на наличие скрытой предсердной активности.
• Я считаю, что паттерн чередующихся изменений сегмента ST лучше всего виден в отведении V3 (внутри синего прямоугольника на рисунке 1) — хотя этот паттерн не всегда наблюдается в других отведениях.
• В дополнение к этому признаку ретроградной предсердной проводимости — на рисунке 1 в ряде отведений наблюдается электрическая альтернация (т.е., чередование вариаций QRS-комплекса, лучше всего видимое в отведении V3, но также постоянно наблюдаемое в отведениях II, aVF; и в V4, V5, V6 в виде чередующейся амплитуды QRS).
• Как я подробно рассматриваю в сообщении Женщина 20 лет с обмороком (в разделе «Мои комментарии» внизу страницы) — наличие электрической альтернации увеличивает вероятность рееентри наджелудочкового ритма.

======================================

Механизм данного ритма

Почему же тогда мы наблюдаем чередование интервалов R-R при этом реентри наджелудочковом ритме?

• Против проводимости Венкебаха выступает отсутствие выпадения сокращения.
• Вместо этого я подозреваю, что наличие двух путей внутри атриовентрикулярного узла, каждый со своей скоростью ретроградной проводимости, является причиной сохранения чередующихся интервалов R-R в сегодняшнем ритме.
• Предложенная мной теоретическая лестничная диаграмма на рисунке 1 выше иллюстрирует один путь с немного более медленной ретроградной проводимостью (фиолетовые пунктирные линии), чередующийся со вторым путем с немного более быстрой ретроградной проводимостью (красные пунктирные линии).

======================================

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ В ЛЕЧЕНИИ:

Приведенное выше обсуждение доктора Смита подчеркивает важность распознавания того, что сегодняшний ритм действительно является реципрокной наджелудочковой тахикардией.

• Был введен аденозин, который быстро купировал СВТ (как это почти всегда происходит при ритмах с реципрокной наджелудочковой тахикардией). Иногда этого достаточно. Однако в сегодняшнем случае ритм быстро вернулся к реципрокной наджелудочковой тахикардии.
• Мгновенное восстановление ритма после первой дозы аденозина убедительно подтверждает предположение, что это реципрокная наджелудочковая тахикардия (АВУРТ или АВРТ).
• Быстрое возвращение к реципрокной наджелудочковой тахикардии говорит о том, что ни повторные дозы аденозина, ни кардиоверсия не смогут поддерживать синусовый ритм. Вместо этого для поддержания синусового ритма потребуется препарат длительного действия (например, внутривенное введение дилтиазема в данном случае).

ЖЕМЧУЖИНА: Всегда записывайте ЭКГ с длинным отведением в течение 60-90 секунд после введения аденозина! Это потому, что события происходят быстро после введения аденозина, и ЛЕГКО пропустить важный факт того, что аденозин выполнил свою работу и восстановил синусовый ритм, если у вас нет бумажной записи, которую вы можете просмотреть.

• В противном случае, все «действие» закончится за секунды, и вы можете легко пропустить моментальное восстановление синусового ритма, потому что ваши глаза были прикованы к пациенту.
• В тот момент, когда мы видим, что аденозин выполнил свою задачу, но пациент немедленно вернулся к наджелудочковой тахикардии, мы понимаем, что пора прекратить введение аденозина и вместо этого использовать препарат длительного действия.

======================================