Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком

Это переосмысление случая 2014 года (ED Bedside Echo (in case one does not recognize the ECG). Images obtained and interpreted by a novice.). В начале оригинальный случай, и в нем есть гораздо больше подробностей, если вы хотите их прочитать. Затем новое сообщение. Рассказывает Стив Смит...

Оригинальный случай

Исходное сообщение: Sudden Left Trapezius Pain and Syncope

В целом здоровый курильщик среднего возраста пожаловался на внезапную боль в левой трапециевидной мышце. Затем появилось сильное головокружение. У него также была неопределенная боль в левой стороне груди. Его догоспитальная ЭКГ была идентична первой ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Минимальный подъем ST в нижних отведениях. Что привлекло мое внимание, так это инверсия зубца T и минимальная депрессия ST в aVL. Это всегда должно заставить вас внимательно изучить нижние отведения на предмет признаков нижнего ИМ и записать серийные ЭКГ. Однако, на мой взгляд, нижние комплексы ST-T не показали ИМ.

Симптомы у пациента были довольно нетипичными, и из-за этого и из-за доброкачественного вида нижних отведений я подумал, что депрессия ST и инверсия зубца T в aVL могут не быть патологическими. Я передал пациента в другую бригаду с планом записать серийные ЭКГ и тропонины и лечить в соответствии с результатами.

Пациент получил нитраты, но боль не изменилась.

Еще одна ЭКГ была записана вскоре после первой и была идентична.

Первоначальный тропонин I был 0,018 нг/мл (норма до 0,030).

Второй тропонин был уже на 0,28 нг/мл (положительный). Боль у пациента полностью не прошла, сохраняясь на уровне 3/10.

Постоянная боль с объективными признаками инфаркта миокарда является причиной для агрессивного лечения.

Была записана еще одна ЭКГ:

Есть некоторые тонкие, недиагностические различия в нижних зубцах T, которые теперь стали меньше. Нет никаких однозначных признаков коронарной окклюзии. Сегмент ST и зубец T динамичны.

Мы начали антиагрегантную и антитромботическую терапию.

Внезапно у пациента развилась синусовая брадикардия с частотой 30 и 4 пробежки ЖТ. Развилась гипотензия. Брадикардия и гипотензия отреагировали на атропин.

Прикроватное эхо показало вероятную аномалию движения нижней стенки.

Была записана еще одна ЭКГ:

Синусовая брадикардия. Теперь депрессия ST и инверсия зубца T в aVL исчезли. Нижний сегмент ST полностью изоэлектричен. Нижние зубцы T меньше. Есть новая инверсия зубца T в III и aVF.

Все это признаки реперфузии и указывают на то, что едва заметные изменения на первых ЭКГ (минимальный подъем ST, зубцы T, депрессия ST и инверсия зубца T в aVL) были вызваны ишемией.

Его доставили в рентгеноперационную, где обнаружили тяжелое тромботическое поражение проксимальной и средней части ПКА на уровне 90%.

В нашем исследовании нижнего ИМпST по сравнению с не-ИМ причинами нижнего подъема ST любая депрессия ST в aVL почти идеально диагностировала (чувствительна и специфична) нижний ИМ.

Осознание этого открытия позволило проводить бдительное наблюдение и серийные ЭКГ даже при отсутствии типичного анамнеза.

---

Переосмысление

В то время я не был так хорош в оценке тонкого ИМО, как сейчас.

Пациент поступил с синкопе и болью в трапециевидной мышце, а также с некоторым головокружением и неопределенным дискомфортом в левой стороне груди.

Вот ЭКГ в отделении неотложной помощи (самая первая из оригинального случая):

Депрессия ST и инверсия зубца T в aVL, что весьма характерно для нижнего окклюзионного инфаркта миокарда. В нижних отведениях наблюдается минимальная элевация ST, а в III зубец T большой, если сравнивать с небольшим QRS.

Когда я впервые опубликовал это в 2014 году, я сказал, что это не диагностично, но подозрительно.
В 2025 году я гораздо лучше диагностирую ИМО, и теперь вижу, что эта ЭКГ является диагностической для ИМО.

Это не ретроспективно. Теперь у нас есть объективный способ оценки ИМО, на который не влияет никакая предвзятость. И это модель PMCardio AI ЭКГ «Queen of Hearts», которую мы еще не разработали в то время.

Но я пропустил эту ЭКГ через модель PMCardio Queen of Heart AI в 2025 году:

«Эквивалент ИМпST» означает ИМО
Так что Queen диагностирует ИМО, и показывает почему ярко-синим цветом

Детский врач, который учился эхо у постели больного и провел всего 20 УЗИ сердца в своей жизни, был отправлен для практики по УЗИ на этом пациенте, не ожидая ничего найти или даже не имея возможности что-либо найти. Он записал это эхо с апикальной 4-камерной проекции:

Эхо 1, выполненное новичком.

Этот 4-камерный вид был записан экспертом по экстренной эхо:

Эхо эксперта.

Вот неподвижный кадр с кругом, который показывает область аномалии движения стенки:

Стоп-кадр записан в систолу. Основание перегородки (слева от круга) не сокращается, в отличие от апикальной части перегородки.

Вот двухкамерный вид (только ЛЖ и ЛП, с датчиком, повернутым на 90 градусов от апикальной 4-камерной проекции), который показывает нижнезаднюю стенку на левой стороне изображения:

2-камерный вид.

Вот неподвижный кадр в систоле, показывающий аномалию движения стенки у основания сердца на левой стороне изображения:

Вот карта аномалий движения стенки по данным эхокардиографии:

Воспроизведено с разрешения Robert F. Reardon, from Ma, Mateer, Reardon, and Joing, Editors.  Emergency Ultrasound.  McGraw Hill 2014. На диаграмме показано коронарное кровоснабжение сегментов сердца, как оно видно на различных проекциях. Круг показывает область аномалии движения стенки в апикальной 4-камерной проекции этого пациента. Светло фиолетовый цвет на 2-камерной проекции «длинной оси» коррелирует с 2-камерной проекцией этого пациента. Оба соответствуют вовлечению ПКА и, таким образом, прекрасно коррелируют с ЭКГ.

Вот последующие события:

Случай показывает, что даже новичок может быть в состоянии увидеть аномалии движения стенки, которые, особенно если они коррелируют с едва заметными изменениями ЭКГ, могут помочь поставить диагноз ОКС.

Предупреждение:

Я хочу предупредить, что аномалии движения стенки могут быть очень трудно различимы, и что также есть ложные положительные результаты.

Зачастую для точного получения и прочтения изображений требуется эхоконтраст, а также опытный специалист и интерпретатор.

Но бывают случаи, когда менее опытные могут предварительно определить аномалии движения стенки, и это может помочь в диагностике ОКС.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Мы все постоянно учимся. Недавно у меня появилась возможность просмотреть «мои файлы», включавшие множество ЭКГ, собранных мной много лет назад. Когда я посмотрел на то, как я интерпретировал некоторые из этих кривых 20–30 лет назад, я был поражен: i) как много я узнал с тех пор, как впервые увидел эти ЭКГ; и ii) насколько изменилась медицинская практика в отношении оценки ЭКГ у пациентов с болью в груди.

• По словам доктора Смита — в 2025 году мы оба гораздо лучше оцениваем едва заметный ИМО, чем в то время, когда сегодняшний случай был впервые опубликован в 2014 году. В результате — по сегодняшней первичной ЭКГ мы оба мгновенно весомо предположенили острый нижне-задний ИМО  — пока не было доказано обратное. Я бы не был так уверен в этом диагнозе десять лет назад.
• Возможно, главная цель доктора Смита при перепечатке этого давнего случая — подчеркнуть, насколько проницательным может быть Эхо при оценке пациента с новой болью в груди в отделении неотложной помощи (как было продемонстрировано в приведенном выше обсуждении доктора Смита — локализованная аномалия движения стенки, наблюдаемая на Эхо, подтвердила его клиническое подозрение по ЭКГ об остром нижнем ИМО).

Для ясности на рисунке 1 я сосредоточил свои комментарии на ключевых находках на сегодняшней первичной ЭКГ, а также на некоторых интересных находках на третьей записи этого случая 2014 года (три ЭКГ и оригинальное описание этого случая можно найти выше).

Сначала рассмотрим сегодняшнюю начальную ЭКГ (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1):

• У этого мужчины среднего возраста с новыми симптомами — мой взгляд сразу же «ухватился» за едва заметные, но реальные изменения в отведениях III и aVL (внутри КРАСНЫХ прямоугольников).
• Учитывая крошечную амплитуду QRS в отведении III ЭКГ 1 — зубец T в этом отведении выглядит непропорционально «громоздким» («толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось).
• Учитывая крошечный размер QRS в отведении aVL — инверсия зубца T в этом отведении явно ненормальна и подтверждает наше подозрение, что зубец T в отведении III является острейшим (т. е. мы видим «магическое» зеркальное отражение реципрокности ST-T в противоположно расположенных отведениях III и aVL, что у пациента с новыми симптомами фактически является диагностическим для острого нижнего ИМО, пока не доказано обратное).
• Другое верхне-боковое отведение (= отведение I) — аномально плоское, поэтому дополно указывает на реципрокное изменение, наблюдаемое в отведении aVL.
• СИНИЕ стрелки в грудных отведениях подчеркивают аномальное уплощение сегмента ST. В норме в отведениях V2 и V3 должна быть небольшая плавная восходящая элевация ST. Похоже, что это присутствует в отведении V2 — но двойные СИНИЕ стрелки в отведении V3 показывают выпрямление сегмента ST без какой-либо элевации ST в этом отведении. Учитывая уплощение сегмента ST в отведениях V4, V5, V6 — мы знаем, что аномалия в отведении V3 реальна и ЭКГ № 1 настоятельно указывает на острый нижне-задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Сравнение ЭКГ № 1 (основная сегодняшняя запись) — и ЭКГ № 3 (которая является третьей записью в этом случае — как показано в сообщении от 20 июня 2014 г.).

Что происходит на ЭКГ № 3?

Некоторое время спустя в ходе этого случая 2014 года была записана ЭКГ №3.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сравнение серийных ЭКГ лучше всего получается путем прямого сравнения отведений (как показано на рисунке 1).
• Острейшие зубцы T в отведении III и отведении aVF на ЭКГ №1 теперь «сдулись», с терминальной инверсией зубца T на ЭКГ №3.
• Реперфузионные изменения зубца T также видны в высоких боковых отведениях I и aVL — оба из которых теперь явно показывают более положительные (более высокие) зубцы T. (Обратите внимание на сохранение этой «волшебной» реципрокной связи в реципрокных изменениях зубца T при реперфузии для противоположных отведений III и aVL).
• Реперфузионные изменения также видны и в задней стенке, в отведениях V2 и V3 (Обратите внимание на увеличившуюся амплитуду положительных зубцов T в этих отведениях).

ВОПРОС:

• Какой ритм на ЭКГ №3???

=============================

ОТВЕТ:
Весьма ЛЕГКО упустить из виду тот факт, что ритм на ЭКГ № 3 не синусовый!

• Из длинной полосы ритма II отведения на ЭКГ № 3 очевидно — что наблюдается выраженная брадикардия. Более того — Что происходит с интервалом PR?
• Как показано на лестничной диаграмме внизу на рисунке 2 — в результате дальнейшего замедления синусового узла (отмеченного увеличением интервала R-R) — интервал PR перед комплексом № 4 слишком короток для проведения. Таким образом, комплекс № 4 представляет собой узловое выскальзывающее сокращение.
• Частота синусового узла немного ускоряется, чтобы сформировался синусовый комплекс № 5 — но перед комплексом № 7 зубец P не виден, так что комплекс № 7 - еще один узловой выскальзывающий.
• Клинически — у этого пациента наблюдалась гипотензия, а также брадикардия, все это было связано с его острым нижне-задним ИМО (очевидно, в результате повышенного парасимпатического тонуса, что часто наблюдается в первые часы острого нижнего ИМ). Пациента доставили на катетеризацию — и обнаружили острую окклюзию ПКА, которая была стентирована.
• P.S.: «Хорошая новость» — это то, что выраженная брадикардия (и последующие узловые выскальзывающие комплексы), возникшая в результате повышенного парасимпатического тонуса в первые часы острого нижнего ИМ, обычно хорошо поддается разумному использованию атропина, если необходимо лечение брадикардии.

Рисунок 2: Лестничная диаграмма длинной полосы ритма II отведения из ЭКГ № 3. (Обратите внимание, что я тщательно измерил и добавил интервал R-R в мс, который предшествует каждому из комплексов QRS в этом длинном отведении II).