Длительная общая слабость, головокружение и предобморочное состояние. Что можно заподозрить по ЭКГ?

Оригинал: Continuous prolonged generalized weakness, lightheadedness, and presyncope. What might you suspect from the ECG?

У молодого человека наблюдались постоянная, длительная генерализованная слабость, головокружение и предобморочное состояние. Была небольшая одышка, но боли в груди не было.

Вот его ЭКГ:

На ЭКГ - ГЛЖ с высокими амплитудами.

При ГЛЖ могут быть очень толстостенные желудочки и соответственно небольшая полость ЛЖ. ГЛЖ является распространенной этиологией сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, поскольку она может приводить к жесткости желудочка с плохой диастолической релаксацией.

См. эту статью: Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (обзор NEJM)

Одной из этиологий ГЛЖ на ЭКГ является гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), а иногда ЭКГ у пациентов специфичны для ГКМП.

Но эта ЭКГ НЕ является специфичной для ГКМП.

Наоборот, такая ЭКГ не типична для ГЛЖ: на большинство ЭКГ ГЛЖ проявляется  высокими амплитудами в прекардиальных отведениях, имея глубокие зубцы S в V1-V3. У этого пациента очень ранняя переходная зона: единственное отведение с глубоким зубцом S — это отведение V1.

АЛЦ - не устану повторять: «Увидев странную гипертрофию на ЭКГ в первую очередь думай о гипертрофической кардиомиопатии!»

Продолжение

Мы тщательно проверили амбулаторные материалы и действительно обнаружили, что у этого пациента была ГКМП и имплантированный ИКД. Пациент поступил с синусовым ритмом нормальной частоты; и скорее всего, его ИКД не допрошен.

Мы сделали прикроватное эхо (исходное качество было не очень хорошим, к тому же это видео с экрана iPhone — но оно достаточно хорошее):

Обратите внимание, насколько мала полость ЛЖ. Она пракически представляет собой щель. Это связано с большой массой миокарда ЛЖ из-за ГКМП. Наполнение очень мало и, следовательно, очень плохой ударный объем.

Сердечный ритм слишком быстрый для такого плохого наполнения.

Необходимо увеличить преднагрузку и замедлить частоту сердечных сокращений, чтобы обеспечить большее наполнение ЛЖ.

Дальнейшее УЗИ не выявило B-линий (отека легких).

Эти пациенты часто принимают бета-блокаторы, чтобы предотвратить такой сценарий. Мы просмотрели карту и обнаружили, что этому пациенту действительно прописали бета-блокатор, а также верапамил. Он заявил, что прекратил их принимать.

Мы капельно ввели ему метопролол, и его пульс нормализовался, после чего он почувствовал себя совсем хорошо.

Ниже ЭКГ из еще более интересного и более драматического случая: History of Hypertrophic Cardiomyopathy (HOCM), with Tachycardia and High Lactate

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

=================================

ВОПРОС:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ без длинной полосы ритма.

• Можете ли вы диагностировать ГКМП (гипертрофическую кардиомиопатию) по сегодняшней ЭКГ?

Рисунок-1: ЭКГ в сегодняшнем случае.

ОТВЕТ:

Ответ - нет. Мы не можем диагностировать ГКМП исключительно на основании ЭКГ, представленной на рисунке 1:

• Все, что мы можем сказать об ЭКГ на рисунке-1 — это то, что ритм синусовый с нормальной осью (около +45°) и практически нормальными интервалами (возможно, пограничный QTc с учетом частоты сердечных сокращений).
• В боковых отведениях I и aVL видны маленькие и узкие зубцы q.
• Переходная зона в грудных отведениях обычно расположена между отведениями V2-V4 — но, по мнению доктора Смита, амплитуда зубца R резко увеличивается до 20 мм уже в отведении V3!
• Общая амплитуда QRS резко увеличена (даже у молодого человека) и легко соответствует вольтажным критериям ГЛЖ (гипертрофии левого желудочка).
• Не менее чем в 8/12 отведениях имеется депрессия ST-T, соответствующая «перегрузке» ЛЖ! Кроме того, ST и высокий зубец T в отведении V1 также являются проявлением «перегрузки» ЛЖ в переднем отведении с очень глубоким зубцом S (его глубина в V1 составляет 28 мм!).
• Единственная причина, по которой мы не видим «перегрузки» ЛЖ в отведении V2 — это то, что это «переходное отведение», которое отделяет отведение V1 с огромным зубцом S (и большим положительным зубцом T) — от отведения V3, в котором имеется очень высокий зубец R (и выраженную депрессию зубца ST-T).

Изменения ЭКГ при ГКМП vs Эхо?

Часто возникает вопрос о том, на какие изменения ЭКГ следует обращать внимание при поиске ГКМП. По оценкам, ГКМП встречается примерно у 1 из 500 молодых людей, что делает его одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний сердца. Это наиболее распространенная основная причина внезапной сердечной смерти (ВСС) у бессимптомных молодых людей, что поднимает вопрос о том, следует ли проводить скрининг лиц, регулярно занимающихся высокоинтенсивным спортом? Если да, то КОГО проверять? Профессиональных спортсменов? Учащихся вузов? Всех  занимающихся высокоинтенсивными видами спорта?

• Эхокардиография является диагностическим методом. С помощью стандартного эхо можно получить точные измерения размера перегородки и камер и отслеживать их серийно. Эхо также помогает разобраться в большом «спектре» нарушений ГКМП, включая ГКМП «низкого риска» (у лиц со средней или умеренной гипертрофией, но без обструкции) и обструктивных формах ГКМП с более высоким риском.
• Выполнение Эхокардиографического исследования стоит дорого. Легче и дешевле записывать скрининговую ЭКГ у спортсменов, сохраняя Эхо на тот случай, когда ЭКГ выявит какие-либо данные, потенциально указывающие на ГКМП.

У большинства пациентов с ГКМП ЭКГ не нормальна. Среди многих изменений ЭКГ, которые можно наблюдать у пациентов с ГКМП, можно выделить следующие:

• Увеличение амплитуды QRS.
• Большие перегородочные зубцы Q (иногда их называют «кинжальными» зубцами Q, поскольку это глубокие, но узкие зубцы Q, видимые в боковых отведениях).
• Высокий зубец R в отведении V1 и/или ранняя переходная зона в грудных отведениях (отражающий увеличение «перегородочных» сил).
• Аномалии ST-T.
• Дефекты проводимости (т.е. БЛНПГ, неспецифические в/ж блокады).
• WPW
• Нарушения ритма (особенно мерцательная аритмия).
• Проблема: ни один из приведенных выше ЭКГ-признаков не является специфичным для ГКМП. Также интересно (если не сбивает с толку) — сколько разнообразия можно увидеть на ЭКГ пациента с ГКМП (т. е. в то время как высокие амплитуды QRS и изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ на сегодняшней ЭКГ имеются — больших перегородочных зубцов Q нигде нет).

Относительно сегодняшнего пациента:

Прикроватное эхо, выполненное доктором Смитом в сегодняшнем случае, поистине впечатляет! По словам доктора Смита, полость ЛЖ крошечная! В качестве компенсации за значительное снижение наполнения ЛЖ увеличивается частота сердечных сокращений, что закрепляет порочный круг дальнейшего сокращения времени наполнения ЛЖ. Неудивительно, что у сегодняшнего пациента появились симптомы головокружения и слабости (т.е., по существу, предобморочное состояние).

• Из приведенного выше прикроватного эхо, очевиден диагноз тяжелой ГКМП, предположительно со значительным обструктивным компонентом.
• Клиническую тяжесть многих случаев из широкого «спектра» расстройств ГКМП может быть не так легко оценить без более широкого Эхо-исследования.
• По словам доктора Смита, сегодняшний пациент может получить явную пользу от замедления частоты пульса и отрицательного инотропного эффекта бета-блокатора, который ему прописали, но который он перестал принимать.
• Тем не менее, учитывая тяжесть симптомов у этого пациента и чрезвычайное уменьшение размера полости ЛЖ (с предполагаемой обструкцией в систолу), я подозреваю, что вскоре потребуются дополнительные меры.

Рекомендуемые меры лечения ГКМП:

• В дополнение к терапии бета-блокаторами может быть полезен верапамил (иногда в сочетании с бета-блокаторами).
• Пресинкопальные симптомы сегодняшнего пациента потенциально опасны для жизни, учитывая тяжесть его ГКМП. На этом этапе, вероятно, рекомендуется направление в центр, обладающий особым интересом и опытом в лечении этого сложного и потенциально опасного для жизни расстройства.
• Если не будет четкого ответа на возобновление терапии бета-блокаторами, вскоре может потребоваться рассмотрение вопроса о редукционной терапии перегородки в форме хирургической миомэктомии или алкогольной септальной абляции, проводимой в центре, имеющем опыт в этой области.