Пациент лет 50 с ИМпST и гипотонией: укажите на инфаркт-связанную артерию

Пациент лет 50 с ИМпST и гипотонией: укажите на инфаркт-связанную артерию

Оригинал: 50-something with STEMI and hypotension: What is the infarct artery?

50-летняя женщина пожаловалась на боль в центре груди, 9/10.

АД у нее было 93/58, пульс 110. Вот ее ЭКГ:

Какая артерия инфаркт-связанная?

• Имеется элевация ST в V1-V6, максимальная в V2 и довольно выраженная в V1.
• Также имеется элевация ST во II, III, aVF, с реципрокной депрессией ST в I и aVL.

В дифференциальном списке будет вот это:

1) окклюзия ПМЖВ проксимальнее первой перегородочной ветви (S1) с перегибом на нижнюю стенку (выраженная элевация ST в V1 довольно специфична для поражения перегородки при переднем ИМпST)
vs
2) Проксимальная окклюзия ПКА с вовлечением ПЖ.

Важно ли знать, это ПМЖВ или ПКА?

Может быть, но не принципиально. Вы будете более осторожны с нитратами при  инфаркте ПЖ. Вы можете дать жидкость из-за гипотонии в любом случае, но при ПМЖВ вы будете беспокоиться возможным отеком легких при инфузии жидкостей.

Еще одна важная причина заключается в том, что наше знание может помочь интервенционисту найти виновную артерию.

Как можно понять, ПМЖВ или ПКА?

Во-первых, оценить все12 отведений:

1. Гипотония и тахикардия могут возникнуть при поражении любой из них. Когда это происходит при окклюзии ПМЖВ, это обычно связано с плохой функцией ЛЖ.
2. Степень элевации ST в нижних отведениях говорит в пользу ПКА.
3. Максимальная элевация ST в V2 против V3 больше говорит за инфаркт ПЖ, нежели за поражение ПМЖВ.
4. Если это окклюзия ПМДВ, то элевация ST в V1 означает, что окклюзия должна быть проксимальнее 1-й септальной ветви, которая также обычно проксимальна к D1, что приведет к элевации ST в aVL и реципрокности в III или, по крайней мере, ослабит элевацию ST в III.

Второе и самое простое:

1. Запишите правостороннюю ЭКГ если это не было сделано.

И наконец третье:

Выполните прикроватное УЗИ.

Результаты УЗИ:

1. Нет признаков отека легких (никаких B-линий), что поддерживает мысль о ИМПЖ, а не ПМЖВ.

Запись видео ниже (что вы видите?)

1. Ниже 2 видео УЗИ сердца, что должно помочь вам определить инфаркт-связанную артерию при этом ИМпSTE.

Не очень хорошее качество, но большой ПЖ.

Опят не супер-качество, но ПЖ выглядит большим!

ПЖ (верхняя камера на обоих изображениях) очень большой. Функция ЛЖ, напротив, хорошая, а ЛЖ маленький. Это убедительно свидетельствует о том, что это нижний ИМпST и ИМ правого желудочка вследствие проксимальной окклюзии ПКА, а не ПМЖВ.

Ее взяли в рентгеноперационную и в действительности нашли проксимальную окклюзию ПКА (проксимальную к артерии острого края сердца, которая кровоснабжает ПЖ).

Ангиограмма
Инфаркт-связанной артерией является 100% проксимальная окклюзия ПКА.

Пик тропонина I составил 150 нг/мл (очень большой ИМ).

Контрастное ультразвуковое исследование на следующий день :

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 63%.
Регионарное нарушение движения стенок - небольшой нижний гипокинез.

(По Эхо на удивление мало поврежденного миокарда).

Комментарий Кена Грауера, MD

Превосходный пример доктора Смита по процессу принятия клинических решений для прогнозирования «артерии-виновника» (инфаркт-связанной артерии), при наблюдаемом остром повышение ST как в нижних, так и в передних отведениях, особо, при выраженной элевации ST в отведении V1.

• Ключевой момент: как подчеркнул доктор Смит - клинически, различие между проксимальной окклюзией ПМЖВ и проксимальной окклюзией ПКА с острым вовлечением ПЖ приносит ограниченную пользу (т. е. более осторожное использование нитратов при остром вовлечении ПЖ - учитывая разницу в изменениях гемодинамики по сравнению с передним ИМ), и согласно доктору Смиту, точное прогнозирование пораженной артерии может быть быстро ппроведено при регистрации правосторонних отведений и или прикроватного УЗИ-сердца.

Мой комментарий к сегодняшнему случаю ограничен потенциальной помощью от использования отведения aVL при оценке начальной ЭКГ для поиска вероятной «артерии-виновника»:

• В отличие от предыдущей доктрины - элевация ST в aVL позволяет понять не только вероятность высокого бокового инфаркта, но и место острой окклюзии при вовлечении передней стенки (AHA / ACCF / HRS Recs: 53 [11] 2009) ,

Birnbaum et al (Am Heart J 131:38, 1996) для этой цели изучали прогностическую ценность элевации ST в aVL. Я резюмировал выводы Бирнбаума и др. в «Моем комментарии» внизу страницы в сообщении от 5 февраля 2020 года - Мужчина лет шестидесяти с болью в груди, тахипноэ и гипертонией. Для ясности - я воспроизвел рисунок, который использовал в этом сообщении ниже на рисунке 1.

• Рисунок говорит сам за себя относительно применения элевации ST в отведении aVL для прогнозирования инфаркт-связанной артерии.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Передняя элевация ST без подъема ST в aVL предполагает окклюзию ПМЖВ после отхождения 1-й диагональной ветви.
• Острая окклюзия диагональной ветви: например, элевация ST в отведении aVL (а также отведения I), но ограниченая отведением V2 в передних отведениях (т. е. без подъема ST в отведении V1 или отведениях V3, V4, V5).

Рисунок 1: Подсказки к определению «артерии-виновника», которые дает отведение aVL при острых ИМО (см. текст).

Относительно сегодняшнего случая: не каждый пациент «читает учебники». Имеется масса причин, по которым прогнозирование «артерии-виновника» по исходной ЭКГ является несовершенным искусством.

• Как будет выглядеть «начальная» ЭКГ, будет зависеть от того, когда будет получена эта запись относительно появления симптомов (и наступления острой окклюзии).
• Острая окклюзия может быть резким или более постепенным процессом - часто с акцентом на периоды самопроизвольного повторного открытия, за которым может последовать повторная окклюзия. Этот менее равномерный процесс может изменить внешний вид ЭКГ.
• Могут быть особенности анатомии и/или изменения, возникающие в результате развития коллатерального кровотока.
• Может быть многососудистая проблема.
• Другие причины.

Мне показалось, что «Сегодняшний случай» был особенно интересен из-за примечательных комментариев д-ра Смита в его обсуждении. Некоторые практические моменты включают:

• Выраженность элевации ST в нижних отведениях в этом случае больше характерно для острой окклюзии ПКА. Это особенно верно, потому что относительная величина подъема ST в отведении III больше, чем в отведении II. Напротив, при окклюзии огибающей (ОА) относительная величина подъема ST в отведении II имеет тенденцию быть больше, чем в отведении III. При острой окклюзии ПМЖВ + «Перегибающаяся» - острое вовлечение нижней стенки гораздо менее вероятно приведет к такому выраженному подъему ST, что мы видим в сегодняшнем случае в нижних отведениях (особенно, сколько мы видим здесь в отведении III).
• ЕСЛИ «артерией-виновником» является ПКА, то выявление на ЭКГ выраженного повышения ST в отведении V1 говорит нам, что имеется острое вовлечение ПЖ и что окклюзия должна быть в проксимальном отделе ПКА  (потому что проксимальные отделы ПКА дают артерии к правому желудочку).
• В пользу острой проксимальной окклюзии ПМЖВ - обнаружение в нынешнем случае ранней элевации ST (т. е., в отведении V1) - и, в некоторой степени, имеется во всех 6 прекардиальных отведениях (с заметным подъемом ST в отведениях V1- V4). Когда элевация ST в отведении V1 является результатом острого вовлечения ПЖ, элевация ST до выраженности, которую мы видим в сегодняшнем случае, вряд ли будет распространена так далеко на левую прекардиальную область.
• Наконец, согласно рисунку 1, отсутствие какого-либо подъема ST в aVL говорит в пользу ПКА, а не окклюзии ПМЖВ. Наоборот - заметная реципрокная (зеркальная) депрессия ST в aVL относительно элевации ST, наблюдается в отведении III. Учитывая, как рано начинается подъем ST в грудных отведениях (отмечается уже в отведении V1 - что предполагает проксимальную окклюзию) - если бы не подъем ST, я бы, по крайней мере, ожидал некоторого уплощения сегмента ST в отведении aVL, если бы окклюзия была в ПМЖВ (как можно было видеть, если было «противодействие» сил при проксимальной окклюзии ПМЖВ с перегибом на нижнюю стенку - что также привело бы к нижнему вовлечению).

Заключение: На начальной ЭКГ имеются изменения, которые говорят как в пользу острой окклюзии проксимальной ПКА, так и острой проксимальной окклюзии ПМЖВ. В итоге - окончательное решение не может быть уверенным только на основе первоначальных 12-отведений ЭКГ.

• Согласно доктору Смиту - правосторонние отведения и/или прикроватное Эхо могут очень быстро решить проблему. В сегодняшнем случае экстренная катетеризация подтвердила острую окклюзию ПКА.
• Тем не менее, еще до заключения по ангиографии, я высказался за острую окклюзию ПКА именно из-за выраженного подъема ST в нижних отведениях с выраженной реципрокной депрессией ST (не с подъемом ST) в aVL.
• Уроком для меня послужила отмечен КАКОЙ и насколько обширной может быть элевация ST в прекардиальных отведениях при остром вовлечении ПЖ и отсутствии окклюзии ПМЖВ.

Мы благодарим доктора Смита за презентацию сегодняшнего весьма информативного случая.