Гипертрофическая кардиомиопатия с обезвоживанием и болью в груди

Оригинал: Hypertrophic Cardiomyopathy with dehydration and chest pain

Мужчина средних лет с анамнезом ГКМП обратился с жалобами на все еще сохранявшуюся боль в груди в течение 24 часов. Он заявил, что  в течение дня продолжалось обезвоживание. Боль была совсем не сильной и локализовалась по левому краю грудины, без ирадиации. Пациент не испытывал дискомфорта и имел нормальные жизненные показатели.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Я подумал, что это просто похоже на ГКМП. Но поскольку были заметны выраженные изменения вследствие ГКМП, я не присмотрелся достаточно внимательно.

Мы провели прикроватное УЗИ:

Это показывает очень толстые стенки ЛЖ и ОЧЕНЬ маленькую камеру ЛЖ с высокой фракцией выброса, но низким ударным объемом.

У меня сложилось впечатление, что у пациента было обезвоживание, что может вызвать плохое заполнение ЛЖ при ГКМП, и это может привести к боли в груди и инфаркту миокарда 2-го типа с минимально повышенным тропонином. Итак, мы заказали тропонины:

Первый тропонин I, который пришел из лаборатории, составил 30 000 нг/л! Этот тропонин больше всего соответствует острой коронарной окклюзии или, в данном случае, подострой окклюзии (потому что симптомы очень продолжительные, а первый тропонин очень высокий).

Я вернулся, чтобы посмотреть на первую ЭКГ, и нашел старую для сравнения:

Вы что-нибудь видите?

А что, если мы поместим нижние отведения и aVL рядом:

Теперь вы можете видеть, что зубец T в III отведении намного больше на ЭКГ при поступлениии. В aVL, хотя инвертированный зубец T имеет одинаковый размер в обоих, QRS намного больше на старой ЭКГ.

Поэтому я подумал, что это, должно быть, нижний ИМО. 24 часа боли и очень высокий начальный тропонин показывают, что это подострый ИМО.

Я пропустил эту ЭКГ через модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts, и она не увидела ИМО. Однако у нее нет возможности увидеть старую ЭКГ. Она сказала, что фракция выброса была менее 40%. Интересно, может ли она увидеть низкий ударный объем, который у этого пациента определенно был из-за низкого объема камеры?

Я спросил пациента, болит ли у него грудь, и он подтвердил, что да. Поэтому была показана активация катетеризации.

Я активировал катетеризацию через 88 минут после прибытия в отделение неотложной помощи. Пациент был в катетеризации примерно через 114 минут после прибытия.

Такая задержка не так пагубна, как если бы ИМО был острым (в отличие от подострого). Почти все повреждение уже получено.

Была обнаружена 100% дистальная окклюзия огибающей, которая была открыта и стентирована.

Позднее стандартное эхо не показало никаких отклонений движения стенки. ФВ составила 72%.

Уроки

Когда исходная ЭКГ очень ненормальная, может быть очень сложно поставить диагноз ИМО по ЭКГ. Нужно еще более внимательно изучить ЭКГ и всегда находить старую для сравнения. К счастью, в этом случае моя невнимательность не привела к большему повреждению миокарда, потому что это был очень длительный инфаркт миокарда. Более того, мы не знаем, что показала бы ЭКГ в острой фазе.

Я не смог найти никаких данных об уровнях тропонина при остром инфаркте миокарда при гипертрофической кардиомиопатии. Но поскольку масса миокарда намного больше, можно было бы ожидать, что пиковые тропонины могут быть намного выше. Однако это не обязательно приведет к худшему результату, потому что изначально в миокарде было множество нарушений. Эта увеличенная базовая масса миокарда может объяснить, почему в ряде исследований не обнаружено большей смертности у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.

---

Комментарий Кена Грауера, MD:

Мы уже иллюстрировали сложность распознавания острого ИМО у пациентов с выраженной ГЛЖ (гипертрофией левого желудочка) в ряде случаев (см. мой комментарий внизу страницы в посте «Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?», среди многих других).

• Сегодняшний случай, пожалуй, самый сложный из тех, что я видел в отношении оценки острого ИМО при наличии выраженной ГЛЖ.

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел рядом начальную ЭКГ и предыдущую ЭКГ сегодняшнего пациента.

• Согласно доктору Смиту — пациент в сегодняшнем случае — мужчина средних лет с известной ГОКМП (гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) — который поступил с продолжающейся тяжелой болью в груди в течение предыдущих 24 часов.
• ЭКГ № 1 (= начальная ЭКГ в сегодняшнем случае = ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1) показывает очевидную выраженную ГЛЖ с сильно увеличенными зубцами R во всех боковых отведениях и очень глубокими зубцами S в отведениях V1, V2.
• Кроме того — ЭКГ № 1 показывает глубокую симметричную инверсию зубца T в нескольких отведениях, а также выраженную депрессию ST в точке J (БЕЛЫЕ стрелки) практически во всех отведениях, демонстрирующую увеличенную амплитуду зубца R. Но у этого пациента была известная ГОКМП — поэтому вышеуказанные замечательные изменения могут быть полностью уместны для неишемической ЭКГ у пациента с ГКМП (см. мое обсуждение ниже рисунка 1).

При отсутствии предшествующей записи для сравнения — я изучил сегодняшнюю начальную ЭКГ, зная, что ни одно из вышеперечисленных открытий не обязательно диагностирует острый ИМО, учитывая известный диагноз ГОКМП.

• ЖЕМЧУЖИНА: В таких случаях, когда не наблюдается определенной аномалии в большинстве из 12 отведений, я ищу 1 или 2 отведения, которые, как я знаю, выглядят явно аномальными. При этом мой «взгляд» зацепили ST-T в отведении III (внутри КРАСНОГО прямоугольника), который, как я думал, явно проявлял «более массивный», чем ожидалось, зубец T, учитывая крошечную амплитуду QRS в этом отведении.
• ПРИМЕЧАНИЕ: изначально я не думал, что отведение aVL также указывает на острый ИМО. Только после того, как я распознал указанную выше определенную аномалию в отведении III, я подумал, что инверсия ST-T в отведении aVL была более выраженной, чем ожидалось, учитывая скромную амплитуду зубца R в этом отведении.
• Подтверждаю: Я не был уверен в диагнозе острого ИМО на основе моего первоначального впечатления от ЭКГ №1, потому что только 2 из 12 отведений показали изменения, указывающие на острый ИМО. Но, учитывая анамнез, я подумал, что ЭКГ №1 явно подозрительна на острейшие зубцы T в нижнем отведении с реципрокными изменениями в отведении aVL.
• Как и в обсуждении доктора Смита выше, обнаружение предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента подтвердило диагноз острого ИМО, подтвержденный и вылеченный своевременной катетеризацией сердца.

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первоначальной ЭКГ — с предыдущей ЭКГ у этого пациента.

В качестве обзора — я выделил следующее из моего комментария в сообщении «Длительная общая слабость, головокружение и предобморочное состояние. Что можно заподозрить по ЭКГ?» в блоге:

Изменения ЭКГ при ГКМП — против ЭХО?

Вопрос о том, на какие изменения ЭКГ следует обращать внимание при поиске ГКМП, возникает часто. По оценкам, ГКМП встречается примерно у 1 из 500 молодых людей, что делает его одним из самых распространенных наследственных заболеваний сердца. Это самая частая причина внезапной сердечной смерти (ВСС) у бессимптомных молодых людей — что поднимает вопрос, следует ли проводить скрининг тем, кто регулярно занимается высокоэффективной спортивной деятельностью? Если да — КОГО скрининговать? Спортсменов колледжей и профессиональных спортсменов? Спортсменов старших классов? Других?

• Эхокардиография является диагностической. С помощью Эхо сердца можно получить точное измерение размера перегородки и камер и отслеживая параметры на серийной основе. Эхокардиография также помогает разобраться в большом «спектре» расстройств ГКМП, охватывая ГКМП «низкого риска» (у людей с умеренной или умеренной гипертрофией — но без обструкции) — против обструктивных форм ГКМП с высоким риском.
• Эхокардиография стоит дорого. Проводить скрининговые ЭКГ у спортсменов проще и дешевле — оставляя Эхокардиографию на случай, когда ЭКГ выявит какие-либо результаты, потенциально указывающие на ГКМП.

У большинства пациентов с ГКМП нет нормальной ЭКГ. Среди многих изменений ЭКГ, которые могут наблюдаться у пациентов с ГКМП, можно выделить следующие:

• Увеличение амплитуды QRS.
• Большие септальные зубцы Q (иногда их называют «кинжальными» зубцами Q — потому что это глубокие, но узкие зубцы Q, наблюдаемые в боковых отведениях).
• Высокий зубец R в отведении V1 и/или ранняя переходная зона в грудных отведениях (отражающая увеличенные «перегородочные» силы).
• Аномалии ST-T.
• Дефекты проводимости (например, БЛНПГ, неспецифические внутрижелудочковые блокады).
• Синдром WPW
• Сердечные аритмии (особенно ФП).

Проблема: Ни одна из вышеперечисленных ЭКГ-находок не является специфической для ГКМП. Также интересно (если не сбивает с толку) — насколько разнообразны изменения ЭКГ пациента с ГКМП (то есть, в то время как амплитуда QRS и зубец ST-T, указывающие на «перегрузку» ЛЖ, отмечаются на сегодняшней ЭКГ, — больших септальных зубцов Q нигде не найти).