Сильнейшая боль в груди и нет ИМО на ЭКГ? Просто дать морфин, верно?

Отправлено анонимно, автор: Вилли Фрик (Crushing Chest Pain and Can't see OMI on the ECG? Just give morphine, right?) 

Мужчина около 30 лет с индексом курения 10 пачко/лет обратился с выраженным давлением в груди, иррадиирующим в левое плечо, с сопутствующей тошнотой, рвотой и потоотделением, которые начались внезапно, когда он собирался на работу. Он описал это как ощущение «бульдозера на [его] груди». Он оценил интенсивность ощущений как 10/10.

При отсутствии дополнительной информации анамнез этого пациента приводит к очень высокой претестовой вероятности ИМО.

ЭКГ 1

Что вы думаете о его ЭКГ при поступлении?

Толкование Королевы Червей с объяснимостью:

Хотя на этой ЭКГ это само по себе не очевидно, на самом деле здесь неверно расположены электроды - перепутаны ЛР и ЛН. Перепутанные ЛР и ЛН обычно видны по зубцу P в отведении I, который больше, чем в отведении II. В этом случае это ясно только из сравнения с последующими ЭКГ. Перепутанные ЛР и ЛН приводят к следующему:

• I и II меняются местами
• aVL и aVF меняются местами
• III инвертировано

Ниже показано, как это выглядит после исправления.

ЭКГ 1 (скорректированная)

Помните, что для пациентов с очень высокой претестовой вероятностью ИМО его необходимо исключить независимо от ЭКГ. Помните, что европейские рекомендации рекомендуют немедленную ангиографию при рефрактерной боли в груди. Помните, что такие пациенты ДЕЙСТВИТЕЛЬНО получают терапию, соответствующую рекомендациям, только в 6,4% случаев.

Зная, что у пациента, вероятно, ИМО, мы видим то, что может быть острейшими нижними зубцами Т. Еще более убедительным доказательством является чрезвычайно тонкая нисходящая депрессия в aVL. Я не думаю, что кто-то мог бы назвать эту ЭКГ - диагностикой для ИМО. Но картина очень подозрительна. Пациент в это время все еще находился в приемном. Никаких анализов не было, но у него была вот такая повторная ЭКГ через 25 минут после первой.

ЭКГ 2, t+25 минут

Что вы думаете теперь?

Вот некоторые ключевые отведения, показанные рядом для последовательного сравнения: ЭКГ 1 (скорректированная) слева, ЭКГ 2 справа.

>Мы считаем, что имеются следующие изменения:

• Исправлено положение перепутанных ЛР-ЛН (хотя было бы разумно задаться вопросом, действительно ли это нормальная, поскольку P в отведении I все равно больше, чем в отведении II).
• В III немного больше элевация ST.
• Почти незаметная депрессия ST в aVL несколько более выражена. Еще более тревожно то, что депрессия имеет вогнутую форму, что очень важно для ишемии.
• В отведении I также начинает проявляться реципрокная депрессия.
• Точка J в V3, которая ранее была поднята примерно на 1,5 мм (что является нормой), теперь является аномально изоэлектрической. Другими словами, теперь ST относительно вдавлен, что указывает на вовлечение задней стенки.

Продолжение

К сожалению, эти изменения не были оценены, и следующие несколько часов пациент оставался в приемном в палате наблюдения. Высокочувствительный тропонин I, взятый примерно во время ЭКГ 2, составил 13 нг/л (URL ≤ 35). Повторный тропонин примерно через два часа был 44 нг/л. Это подтверждает диагноз ИМО, который требует i) динамического повышения тропонина и ii) признаков или симптомов ишемии.

Я отправил эту 2-ю ЭКГ в нашу группу «ЭКГ-ботаников» без какой-либо клинической информации, и ответ сразу же был дан: «Нижний ИМО».

К сожалению, хотя это и является диагностическим, в данном случае Королева Червей заявила: «Не ИМО с высокой уверенностью».

Больной был помещен в палату отделения через 4 часа. Врач неотложной терапии задокументировал, что пациент жаловался на боль в груди 8/10. В записи  врача отделения неотложной помощи был указан дифференциальный диагноз с ОКС, указанным первым пунктом. Пациенту ввели фамотидин 20 мг внутривенно, морфин 4 мг внутривенно и сублингвально дали нитроглицерин. Вводить морфин при подозрении на ОКС без активации экстренной ангиографии — это все равно, что вынимать батарейки из детектора угарного газа и оставаться дома.

Пациента отвезли на КТ-ангиографию, чтобы исключить расслоение аорты. Внимательные читатели могут заметить то, что упустил из виду рентгенолог (ответ в конце случая).

Повторный hsTnI через 5 часов составил 244 нг/л, после чего была проведена консультация кардиолога. После осмотра пациента, у которого продолжалась боль, кардиолог рекомендовал госпитализацию и запланировал катетеризацию после выходных. (Это было в пятницу днем.) Четвертый тропонин через t + 6 часов составлял 608 нг/л.

Примерно в это же время пациента перевели из палаты наблюдения приемного отделения в палату неотложной терапии.

Кардиолог приемного отделения читает блог доктора Смита по ЭКГ. Когда он услышал об этом случае, он сразу же осмотрел пациента, который сказал ему, что у него сильная, постоянная боль в груди. В этот момент кардиолог активировал экстренную катетеризацию. Его ангиограмма показана ниже:

Ниже - размеченное изображение. Красная стрелка указывает на ПМЖВ, зеленая — на высоко отходящую артерию тупого края (или Ramus Intermedius, если хотите), а оранжевая — на огибающую.

Кардиолог отметил, что, за исключением окклюзии среднего сегмента левой огибающей артерии с потоком TIMI 0 (что означает абсолютное отсутствие кровотока за пределами окклюзии), остальные коронарные артерии выглядели нормальными. После аспирационной тромбэктомии он подтвердил отсутствие коронарных бляшек с помощью внутрисосудистого ультразвука. Поэтому стент устанавливать не стали.

После ЧКВ уровень тропонина вырос с 608 до 37 186 нг/л, что является огромным инфарктом. Эхокардиограмма показала ФВ ЛЖ 42%, акинетическую нижнюю стенку, гипокинетичную нижнебоковую стенку, в результате чего у этого пациента всего-то в 30 лет возникла сердечная недостаточность.

Время от двери до баллона составило 10 часов 50 минут. У пациента случился инфаркт нижней и нижне-боковой стенок в отделении неотложной помощи больницы с рентгеноперационной.

Его обследовали на наличие источников эмболии.

Ниже показан трансэзофагальное Эхо: двухкамерный вид из средней части пищевода с увеличенным изображением митрального клапана.

Вот снимок с красным кружком, показывающим массу вегетаций.

Рентген зубов показал кариес и отсутствие зубов. Все посевы крови и серологические исследования были отрицательными, и в течение 6 недель его лечили антибиотиками широкого спектра действия по поводу эндокардита с отрицательным результатом посева.

ЭКГ 3 была записана через 2 дня после ЧКВ:

Мы видим следующее:

• Новые нижние зубцы Q
• Терминальную инверсию Т в III и aVF вследствие реперфузии
• Очень высокие зубцы Т, наиболее выраженные в V1-V4, реципрокные задней инверсии Т (т. е. задним реперфузионным зубцам Т).

Уроки:

• ИМО – это клинический диагноз.
• «Отрицательная» ЭКГ не исключает ИМО.
• Нормальный тропонин не исключает ИМО.
• При ИМО тропонин может повышаться очень медленно. Тропонин оказывается «запертым» в ишемизированном миокарде. Резкий подъем вы можете увидеть только после реперфузии.
• В данном случае КТ-ангиография действительно показывала ИМО. Обратите внимание, что нижняя и задняя стенка не воспринимают контраст.
• Медикаментозно рефрактерная боль в груди требует немедленной ангиографии.
• В случае этого пациента диагноз был очевиден сразу же после поступления, но врачи, которые его видели, ошибочно надеялись на ЭКГ и тропонин.