Передний ОИМ. Что покажет ангиограмма?

Автор Вилли Фрик: Anterior OMI. What does the angiogram show?

50-летний мужчина без медицинского анамнеза обратился с остро возникшей болью за грудиной. Его ЭКГ показана ниже.

Довольно очевидное текущее переднее повреждение. Компьютер расценил как ИМО ИМпST(+). Читатели этого блога могут легко увидеть острейшие зубцы T в прекардиальной области, наиболее четко выраженные в V1-V4.

Как вы думаете, какая артерия является виновником?

Ангиография показана ниже

Это правая косая каудальная проекция.

Вот репрезентативный снимок предыдущего видео. Данная проекция обычно лучше всего подходит для визуализации ОА вместе с артерией тупого края и большой заднебоковой ветвью. ПМЖВ несколько перекрывается диагональными ветвями позади нее. Здесь нет серьезных окклюзий.

Это правая передняя косая краниальная проекция

Вот репрезентативный снимок. Этот снимок обычно лучше всего подходит для оценки ПМЖВ и ее диагональных ветвей. Ветви ОА и тупого края видны не так хорошо. Здесь необструктивное заболевание.

Наконец, вот левый передний косой снимок ПКА

Это культя, которая осталась от ПКА.

Как окклюзия ПКА согласуется с ЭКГ?

Ответ в том, что ЭКГ действительно показывает ИМО правого желудочка. Помните, что ПЖ — самая передняя камера. Вот КТ с поперечным изображением, показывающим это.

В случае этого пациента ишемия ПЖ проявилась в виде драматических передних острейших зубцов Т. Несколько подсказок, которые могли бы указать на это:

• Имеется выраженная элевация ST в V1. Такая выраженная элевации ST немного нетипична для ишемии ПМЖВ. Если это происходит, вы можете ожидать увидеть боковую прекардиальную депрессию ST — паттерн прекардиального вихря.
• Нет четкого вовлечения высоких боковых отведений или боковых прекардиальных отведений. Это преимущественно переднее и правое повреждение.
• В V4 имеется очень хорошо выраженный зубец R. ИМО ПМЖВ обычно вызывает некоторое уменьшение зубца R V4.

В случае этого пациента ответ стал ясен во время ангиографии, но «игра в виновника» важнее, чем просто забавный трюк. В этой важной статье (DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007305) от Heitner et al. исследователи рассмотрели результаты у 118 пациентов с ИМбпST. Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная томография сердца для определения точного местоположения инфаркта. Вся статья удивительна, но среди прочего исследователи обнаружили:

• У 31% пациентов на ангиографии была ошибочно идентифицирована инфаркт-связанная артерия
• У 15% пациентов был полностью неишемический патогенез, несмотря на то, что клинически они были признаны как ИМбпST
• Вышеуказанные две группы составили 46% пациентов в исследовании
• Из пациентов, перенесших реваскуляризацию, 27% получили ЧКВ исключительно на невиновных артериях

Другими словами, у пациентов, у которых отсутствуют критерии ИМпST, ангиография исключительно плохо выявляет проблему. Легко увидеть, как это могло бы включать пациентов с реперфузией или тонкими паттернами ИМО.

Представьте, что у пациента в этом случае было бы очевидно тяжелое стабильное проксимальное поражение ПМЖВ, и представьте, что виновная артерия спонтанно реперфузировалась. Легко представить, что ему могли сделать ЧКВ не того сосуда. К счастью, этого не произошло. Даже если это может быть сложно заподозрить проспективно, важно понимать, почему ангиография совсем не является неожиданностью.

Уроки:

1. ИМ ПЖ может проявляться передним током повреждения
2. Подозревайте поражение ПЖ, когда есть выраженная элевация ST в V1
3. Важно, по крайней мере, иметь разумное предположение о наиболее вероятном виновнике ИМ

---

Комментарий КЕН ГРАУЭЕРА, доктор медицины:

Среди многих известных цитат великого вымышленного детектива Шерлока Холмса есть следующая — «Нет ничего более обманчивого, чем очевидный факт» (из книги сэра Артура Конан Дойля = «Тайна долины Боскомб», 1891).

• Смысл этой цитаты в том, что порой что-то столь очевидное, как драматическая элевация ST в передних отведениях, которую мы видим на сегодняшней записи, не является результатом острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в ПМЖВ.
• Проблема с забеганием вперед и немедленным принятием таких, казалось бы, «очевидных фактов» заключается в том, что это предрасполагает к преждевременному закрытию без полного рассмотрения других диагностических возможностей, которые в данном случае должны включать острую проксимальную окклюзию ПКА с последующим инфарктом миокарда ПЖ как причиной выраженного переднего подъема ST.
• Нам нужна самодисциплина Шерлока Холмса, который воздерживался от поспешных выводов и вместо этого всегда оставался открытым для других возможностей.

КЛЮЧЕВОЙ момент: острый инфаркт миокарда ПЖ легко упустить из виду, просто потому что это гораздо менее распространенная причина острого переднего подъема ST, чем острая окклюзия ПМЖВ. Тем не менее, распознавание острого инфаркта миокарда ПЖ чрезвычайно важно с клинической точки зрения, поскольку неотложное лечение часто требует других приоритетов (например, отказ от нитроглицерина; инфузионная терапия при гипотонии).

• В блоге мы уже рассматривали случаи острого инфаркта миокарда ПЖ (см. сообщения «Мужчина в возрасте 40 лет с «судорогами», гипотонией и брадикардией» и «Почему у этого пациента шок?»). Гораздо проще думать о возможности острого инфаркта миокарда ПЖ в таких случаях, когда наблюдается элевация сегмента ST в нижних отведениях и менее выраженная элевация сегмента ST в передних отведениях, которая не так обширна, как в сегодняшнем случае.
• Гораздо сложнее рассматривать острый инфаркт миокарда ПЖ по ЭКГ, как в сегодняшнем случае (который я воспроизвел на рисунке 1), поскольку, казалось бы, очевидный факт «бросающейся в глаза» элевации сегмента ST в отведениях V1–V4 (элевация сегмента ST в отведении V2 почти на 10 мм!) позволяет сделать вывод об острой окклюзии ПМЖВ.
• При наличии элевации сегмента ST в нижних отведениях — регистрация правосторонних отведений чрезвычайно полезна для локализации острого ИМО ПКА в проксимальном участке этой артерии, что подтверждает инфаркт миокарда ПЖ, и в таком случае наблюдается элевация сегмента ST справа (см. мой комментарий в сообщениях «Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?» и «Боль в груди и шок: есть ли на этой ЭКГ ИМО правого желудочка? И следует ли ему проводить наружную кардиостимуляцию?»). Но при наличии выраженной передней элевации сегмента ST на рисунке 1 (внутри СИНИХ прямоугольников) элевация сегмента ST в нижних отведениях отсутствует, поэтому это обманчиво и уводит врача от рассмотрения острого поражения ПЖ.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Важная статья, процитированная доктором Фриком в его обсуждении выше (Heitner et al — Cardiovasc Interven 12(5), 2019), — подчеркивает тот факт, что обучение прогнозированию вероятной артерии-«виновника» по интерпретации первоначальной ЭКГ — это больше, чем просто академическое упражнение.

• Независимо от того, какая артерия «виновна» в сегодняшнем случае оказалась — необходимость в катетеризации сердца была сразу очевидна из-за выраженного переднего подъема сегмента ST на рисунке 1. Но, как утверждает доктор Фрик — можно было бы легко пропустить виновную ПКА в сегодняшнем случае, ЕСЛИ, например, этот сосуд спонтанно реперфузировался, и у пациента было случайное стабильное сужение ПМЖВ, которое не было виновником сегодняшнего события.
• В вышеупомянутой статье Хайтнера и др. подчеркивается важный момент, что катетеризация сердца не может правильно определить «виновную» артерию у значительного процента пациентов, особенно у пациентов с острым ИМО при отсутствии явного подъема сегмента ST. Умение предсказывать вероятную «виновную» артерию может помочь интервенционисту, подсказывая, где искать доказательства того, какая артерия вызвала инфаркт.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Я подчеркну еще один момент, на который обратил внимание доктор Фрик в своем обсуждении, а именно, что несмотря на подъем ST в отведениях V1-V4, на рисунке 1 есть подсказки, что «виновная» артерия — не ПМЖВ:

• Подъем ST в грудных отведениях, который начинается (и уже выражен) в отведении V1, достигая огромной амплитуды подъема ST, которую мы видим в отведении V2 в сегодняшнем случае, — обычно указывает на проксимальную окклюзию ПМЖВ.
• Но при таких проксимальных окклюзиях ПМЖВ — почти всегда наблюдается значительный подъем ST в отведении aVL. Однако — в отведении aVL на рисунке 1 (внутри КРАСНОМ прямоугольнике) вообще не наблюдается подъема ST.
• Хотя реципрокная депрессия ST в нижних отведениях не всегда наблюдается при ИМО ПМЖВ — она обычно наблюдается, когда место острой окклюзии ПМЖВ находится проксимально. Но, учитывая величину подъема ST в переднем отведении на рисунке 1, величина депрессии ST в нижнем отведении меньше, чем я ожидал бы при проксимальной окклюзии ПМЖВ.
• Наконец (согласно доктору Фрику) — учитывая форму и величину подъема ST в отведении V1, я бы ожидал большего подъема ST в отведении aVR и большей реципрокной депрессии ST в отведении V6, если причиной переднего подъема ST был «Вихрь» из-за септальной ишемии при очень проксимальной окклюзии ПМЖВ (см. мой комментарий в сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него»).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Помните, что в дополнение к ИМО ПМЖВ — острый ИМ ПЖ является еще одной менее распространенной, но очень важной причиной подъема сегмента ST спереди.

• ЕСЛИ вы предполагаете острый ИМ ПЖ у пациента перед вами — регистрация правосторонних отведений может быстро подтвердить ваши подозрения.
• При отсутствии подъема сегмента ST снизу — подсказки, представленные в ЖЕМЧУЖИНЕ №2, предполагают, что правосторонние отведения все еще имеют смысл для подтверждения или исключения острого ИМ ПЖ.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — с вниманием к искусству рассмотрения всех возможностей а-ля Шерлок Холмс. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).