29-летний парень с плевритической болью в груди в течение 6 часов

Из архива Стива Смита. Оригинал - здесь.

Этот случай был послан мне Taylor Sanders - Baton Rouge Emergency Medicine.

29-летний мужчина жалуется на боли в груди плевритического характера в течение 6 часов:

ЭКГ 29-летнего молодого человека с болью в груди уже 6 часов.

• QRS: Имеется rSr' V1, в соответствии с замедлением проводимости по правой ножке, но QRS не расширен и нет отчетливых S в боковых отведениях. Тем не менее, это отсутствие S в боковых отведениях может быть связано с деформацией терминальной части QRS из-за элевации ST.
• Зубцы R в боковых отведениях: R I и aVL минимальны, но хорошо сформированы в V5 и V6; это несколько необычно, и нужно обязательно взвесить возможность нарушение размещения электродов на конечностях. Тем не менее, когда ось составляет 90 градусов, и V5 и V6 располагаются ниже отведениий I и AVL, в них может регистрироваться R, тогда как в I и aVL нет.
• Сегмент PR: как представляется, имеется некоторая депрессия PR II и V3. В отведении II, отчасти это связано с косонисходящей изолинией. Эта депрессия PR наводит на мысль о мио-перикардите, но также могут выявляться и при ОИМ. Депрессия PR больше 0,8 мм, как правило, считается специфичной для перикардита, но данные, на которых это установлено исходят из доангиографической эпохи, и им нельзя доверять полностью.
• ST сегмент: отмечается элевация ST в нижних и боковых отведениях. Нижнебоковой ИМпST и перикардит очень трудно различить, и лучшим способом это сделать – оценить ST aVL. При нижнебоковом ИМпST практически всегда наблюдается депрессия ST в aVL, даже при наличии элевации ST в V5 и V6. Здесь нет реципрокной депрессии ST в aVL и это делает нижний ИМпST, даже с сопутствующим боковым ИМпST очень маловероятным.
• Ось ST при перикардите редко бывает правее II. Направление оси ST вперед от II отведения приводит в отведениях от конечностей к отсутствию депрессии ST, за исключением aVR (что является противоположным к направлению между I и II). Ось ST при нижних ИМпST почти всегда правее отведения II (что приводит к депрессии ST в aVL). ST депрессия в aVR встречается при всех причинах подъема ST в нижних отведениях: перикардит, ранняя реполяризация и ИМ. Так что это не поможет. Тем не менее, видна депрессия ST в V1 и V2: является ли это задним повреждением? Или же сегмент ST просто дискордантный к волне r', и является результатом аномальной деполяризации («вторичные», а не «первичные» изменения сегмента ST)? В общем, миоперикардит не приводит к реципрокной депрессии ST любой локализации, за исключением отведения aVR, но и это может быть исключено из-за наличия r' в V1 и V2.
• Зубцы Т: Они прекрасно видны, и наводят на мысль о ИМ или ранней реполяризации. Ранняя реполяризация возможна, но маловероятна если она не наблюдается и в передних отведениях. Более медленное восходящее колено Т и быстрое снижение плюс относительно короткий интервал QT в также в пользу диагноза без ИМ. Т в II, III, AVF и V4-V6 очень высоки по сравнению с R и QRS.
• Интервал QTc: QTc в этом случае неизвестен, но визуальная оценка позволяет решить, что он не более 0,38 с. В нашем еще неопубликованном исследовании нижних ИМпST, только 7% пациентов имели QTc меньше или равным 0,38 с.

Я показал эту ЭКГ только с клинической информацией, изложенной выше. Это, вероятно, мио- или перикардит, но я волнуюсь по поводу размера Т. Я часто говорю, что «вы диагностируете перикардит на свой страх и риск» Тот факт, что боль была плевритической и пациенту 29 лет поддерживает диагноз перикардита, но не на 100%!

Первый анализ тропонина I оказался 6 нг/мл (значительно повышен).

Записана другая ЭКГ:

На данной ЭКГ элевация ST в боковых грудных отведениях заметно больше. Имеется также элевация ST в aVL. (Ось ST находится слева от оси II отведения, это наводит на мысль о перикардите. Но насколько велика ставка?)

Это динамика сегмента ST. Является ли эта динамика сегмента ST следствием перикардита? Я не думаю, что имеется достаточно данных по этому вопросу. Но это очень тревожно для ИМпST, так что пациент в экстренном порядке был доставлен в рентгеноперационную.

Очень разумным действием будет рутинная эхокардиография с целью найти дискинезию. Отсутствие дискинезий сделало бы невозможным ИМпST и точно указало бы на перикардит, не приводя ненужной ангиографии [но только на аппарате экспертного класса и только с пузырьковым контрастированием - прим. АЛЦ].

Кроме того, было бы разумным избежать каких-либо задержек и приступить непосредственно к ангиографии.

Все коронарные артерии были чистыми.

Окончательный диагноз: миокардит.