Гипотензия, боль в груди и максимальная прекардиальная депрессия ST в отведении V3. Это ИМО?

Один из моих коллег показал мне эту ЭКГ мужчины 60 лет с анамнезом инфаркта миокарда и стента, у которого была гипотензия с болью в груди, и спросил: «Стив, мне следует активировать катетеризацию?» (Hypotension, chest pain, and precordial ST depression maximal in V3. Is this OMI?)

Что вы думаете?

Обычно у пациента с ишемической болезнью сердца, болью в груди и максимальной наблюдаемой депрессией ST в отведении V3 имеется задний ИМО, и, да, катетеризацию следует активировать. Но всегда следует скептически относиться к ОКС, когда показатели жизнедеятельности ненормальны. Если есть тахикардия, гипотензия, гипоксия/дыхательная недостаточность, я всегда подозреваю, что результаты ЭКГ обусловлены ишемией потребности (субэндокардиальной) (т. е. инфарктом миокарда 2-го типа, если тропонины повышаются и/или понижаются).

ЭКГ диагностирует только ишемию (субэндокардиальную или трансмуральную), А НЕ ее этиологию.

Если есть тахикардия, гипотония или и то, и другое, которые являются результатом ОКС (а не причиной ишемии), то гипотония/тахикардия вызваны плохой функцией ЛЖ или клапанным расстройством. Поэтому прикроватное эхо должно помочь вам провести различие.

У этого пациента была гипотония.

Мой ответ был таким: «Определенно есть ишемия. Но вызвана ли ишемия гипотонией? Или гипотония вызвана ишемией? Давайте вместе оценим состояние пациента».

Итак, мы выполнили прикроватную эхокардиограмму, и у пациента была гипердинамическая функция, при этом ЛЖ полностью спадал с каждым ударом. Нижняя полая вена также спадала. АД было 80/40 без тахикардии, и пациент действительно жаловался на боль в груди. Его нашли в автобусе, он плохо себя чувствовал.

Модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts всегда спрашивает:

В этом случае, если вы отвечаете, что клинический сценарий подходит для ОКС, то она диагностирует «ИМпST/эквивалент ИМпST»

Если вы отвечаете, что это не такой клинический контекст, то она отвечает так («Признаки ИМпST или эквивалента у пациента за пределами изученной популяции»):

Мы записали заднюю ЭКГ (V4-V6 теперь V7-V9) на спине:

V4-V6 = V7-V9

Обратите внимание, что в V7-V9 наблюдается депрессия ST, что и ожидается при субэндокардиальной ишемии, поскольку субэндокардиальная ишемия является глобальной и циркулярной.

Это был сложный медицинский случай, и гипотензия разрешилась как с помощью жидкостей, так и с помощью норадреналина.

После интенсивной терапии была записана эта ЭКГ:

Затем у пациента на мониторе появилась тахикардия с широкими комплексами, поэтому была записана еще одна ЭКГ:

Это желудочковая тахикардия (ЖТ)

Тропонины

Таким образом, это инфаркт миокарда 2-го типа

Из-за эпизода ЖТ пациенту была сделана ангиограмма (иначе не было бы показаний к ангиограмме):

Впечатление и рекомендация: Проходимые проксимальные стенты ПМЖВ со стенозом остиально-проксимального сегмента огибающей 50-60%, аналогично тому, что описано в предыдущем отчете об ангиограмме в 2023 году.

Таким образом, острого коронарного синдрома нет.

Формальное эхо:

• Малый размер полости левого желудочка, пограничное увеличение толщины стенки и нормальная систолическая функция ЛЖ.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 60%.
• Региональных нарушений движения стенки левого желудочка нет.

Пациенту предлагали ИКД из-за необъяснимой желудочковой аритмии, но он отказался.

Комментарий АЛЦ: Почему в данном случае депрессия ST максимальна в V3?

В размышлениях при оценке ЭКГ я всегда пользуюсь правилом - при диффузной депрессии ST вследствие субэндокардиальной ишемии и разнообразных неишемических процессах (ГЛЖ, гликозиды и т.д.), но не заднем ИМО, депрессия почти всегда максимальна в отведениях с максимально положительным усредненным комплексом QRS (т.е. R минус S) или просто зубцом R если S крайне мал. На 1-й ЭКГ максимальный QRS, представленный чистым зубцом R, наблюдается в отведении V3. Это и делает случай достаточно сложным!