Беседуем с экспертом: Молодая женщина с давящей болью в груди и тонкая локальная элевация/депрессия ST

Беседуем с экспертом: Молодая женщина с давящей болью в груди и тонкая локальная элевация/депрессия ST

Оригинал - A Young Woman with Chest Pressure and Subtle, Focal ST Elevation/Depression.

Практически здоровая женщина 20 лет (однако заядлая курильщица) поступила с жалобой на нарастающее и стихающее давление в груди в течение 4-х дней с иррадиацией в горло и оба плеча. Эта боль не была резкой и не плевритической. У нее не было миалгии, не было вирусных симптомов, нет F/C/S (fever, chills, sweats – лихорадка/озноб/потливость).

Она была картиной здоровья и глядя на нее, я подумал про себя: "Есть ли какая-нибудь вероятность что у нее мог быть инфаркт миокарда?". Мой ответ, конечно, был да :)

Я видел такие случаи слишком часто, в том числе и у молодых женщин.
Была записана ЭКГ:

Рис. 1. Я нашел это очень интересным и поднял тревогу.

• Наиболее очевидным является элевация ST в V3-V6. Это может быть нормой, миоперикардитом, или ОИМ.
• Однако, имеется еще одна находка, которая заставила меня заметно обеспокоится: депрессия ST в отведении III и противоположная элевация ST в I и aVL.
• Имеется депрессия PR, которая находится в пределах нормы
• Элевация ST в aVL составляет всего 0,5 мм, но QRS имеет еще меньшую амплитуду.

Давайте посмотрим на III и aVL в увеличении:

Рис. 2. Фрагмент предыдущей ЭКГ. Обратите внимание на амплитуду комплекса QRS в aVL, которая составляет менее 0,2 мВ (менее 2 мм), а элевация сегмента ST составляет около 1 мм. Таким образом, пропорционально, подъем ST достаточно выраженный.

Это происходит отчасти и из-за разницы в оси между сегментом QRS и ST. Ось QRS составляет 60°, в направлении оси II отведения, а ось ST равна 0°, в направлении отведения I.

Перикардит проявляется депрессией ST в отведении III, только если он является очаговым в высокой боковой стенке. Фокальный перикардит является необычным, но фокальный миокардит – нет! Большинство перикардитов является электрокардиографически диффузными, с вектором ST направленным к отведениям II и V5 и без реципрокной депрессии ST, кроме aVR.

Результаты прикроватного эхо были нормальным. Был взят анализ на тропонин I. Рентген грудной клетки был нормальным. Пациентке был дан аспирин и сублингвально нитроглицерин, и боль у нее немного стихла. Записана следующая ЭКГ:

Рис. 3. Отклонение ST стало меньше. Это - динамика, которая обычно не ассоциируется с миоперикардитом, но, вероятно, потому, что последовательные ЭКГ в таких случаях регистрируют нечасто. Вот опять увеличенная картинка:

Рис. 4. Фрагмент ЭКГ №2.

Тропонин I оказался 18,9 нг/мл.


Является ли данная ситуация ОИМ или миокардитом?
Вот превосходное исследование пациентов с подозрением на ИМ и нормальной ангиографией - http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1127066 (2001 года, он по-прежнему самое лучшее исследование, которое я смог найти).

Из 45 пациентов, у 35 имелся миокардит диагностированный при помощи сцинтиграфии с индием (к сожалению, я не знаю, насколько точен этот тест, но мне кажется, что диагностически этот тест не так ужасен для миокардита. Даже эталон, эндомиокардиальная биопсии, часто попадает в невовлеченный миокард).

• Половина из них имела локальный миокардит и половина - диффузный.
• 2 из 35 имели реципрокную депрессию ST.
• 62% имели региональные аномалии движения стенки.
• В исследовании лечения Миокардита в США (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199508033330501), у 89% из тщательно отобранных пациентов (не острых! пациентов) имели синдром, соответствующий вирусной продроме.

Таким образом, к сожалению, если и существует дискинез, то он один действительно не в состоянии дифференцировать острый ИМ от миокардита в отделении неотложной помощи.

Дальнейшее развитие ситуации:

Я проконсультировался с нашим кардиологом, который послал его на УЗИ с контрастом. Исследование было сделано и выявило боковую аномалию движения стенки.

Была активирована рентгеноперационная. Интервенционалист был очень рад приехать и оценить коронарные артерии у этой молодой женщины, всем сердцем соглашаясь, что вы не можете «сидеть сложа руки» c кем то всю ночь, если у него имеются боли в груди и положительная ЭКГ и высокий тропонин.
Ангиография была совершенно нормальной.

Левая вентрикулограмма показала отчетливое боковое региональное нарушение движения стенки сердца, очень подозрительное для очагового миокардита.
Последовательный тропонин I изменился с 18,9 нг/мл, до 19,7 в течение 6 часов, до 16.8 в 9 часов, до 16,1 в течение 24 часов до 11,5 в течение 42 часов.

Эту ЭКГ зарегистрировали на следующее утро:

Рис. 5. В настоящее время имеется гораздо более широко распространенная элевация ST, без реципрокной депрессии ST. Это классический миоперикардит.
МРТ сердца подтвердило воспаление боковой стенки. Она получала колхицин и ибупрофен.

Окончательная ЭКГ через 42 часа:

Рис. 6. Итоговая ЭКГ пациентки.

Заключение:

Когда ситуация связана с дифференциальным диагнозом между миокардитом и острым инфарктом миокарда, то очень трудно делать какие-либо выводы без ангиографии. В половине случаев миокардита будет аномалия движение стенки (фокальный миокардит), которую невозможно отличить от инфаркта миокарда. Если нет дискинезов, можно быть уверенным, что это диффузный миокардит и избежать экстренной ангиографии.

Комментарий АЛЦ

Мой дифференциальный диагноз для данной особы лет 20 с давлением в груди и вышепоказанной ЭКГ включает три наиболее часто предполагаемых причины элевации ST: 1) Острый ИМпST; 2) Острый перикардит; и 3) ранняя реполяризация.
Хотя возможно, что на этой записи имеется некий постоянный компонент ранней реполяризации, однако ранняя реполяризация не приводит к такой картине ЭКГ, которую мы наблюдаем в отведении aVL (и при этом не приводит к реципрокной депрессии ST, что видно в отведении III).

Это оставляет нас с размышлением об остром боковом ИМпST vs острого перикардита. В то время как анамнез у этой молодой женщины более подходящ для перикардита, меня беспокоит возможная острая окклюзия огибающей, потому что: а) наблюдаемая элевация ST не такая распространенная, как я ожидал бы при остром перикардите (не видно) в III, aVF, V2); б) элевация ST в «самом высоком боковом отведении» - aVL непропорционально высока, учитывая крошечную амплитуду QRS в этом отведении, и выглядит как морфология острого инфаркта; - И - в) зубец T в aVL начинает инвертироваться, тогда как при перикардите обычно не наблюдается инверсия T до тех пор, пока подъем ST не вернется к исходному состоянию; и г) в отведении III наблюдается некоторая реципрокная депрессия ST.

Элевация ST также наблюдается в отведениях V3-V6, хотя наиболее тревожная картина наблюдается в отведениях I, aVL. В боковых грудных отведениях имеется «уступ» в точке J, так что, возможно, была некоторая базовая ранняя реполяризация, но, несмотря на молодой возраст этой пациентки, я бы истолковал изменения как острый боковой ИМпST, пока не доказано обратное (прямо, как Кен Грауер!!!).

Этот случай мы разбираем на занятиях по ЭКГ. Несколько вопросов и ответов...

Вопрос: Что относительно признака Сподика для дифференциации ОИМ от миоперикардита? На первой ЭКГ сегмент TP выглядит нисходящим (в основном в V2-V4), что позволяет сразу подумать, что это не ИМО.

Ответ: Пока нет данных об этом, и я не знаю ни о каких статьях на эту тему. Как сообщается, Spodick обнаружил его у 80% пациентов с перикардитом. Я только что прочитал оригинальную статью, откуда эта информация якобы пришла, и ничего не нашел. Кроме того, нет никаких литературных данных (которые мне были бы известны) относительно его специфичности в отношении перикардита. Встречается ли этот признак при ранней реполяризации? Я не обращал внимания и не уверен. Встречается ли он при ИМ? В ранних статьях по ИМ М.И.Кечкер сообщал об этом признаке, как специфичном для ИМ. В современных статьях нет никаких данных о такой находке. Я буду уделять больше внимания этому в будущем.

Кроме того, на этой ЭКГ признак присутствует только в V2 и V3, но не в интересующих отведениях.

Вопрос: Что вы думаете о депрессии ST в V1? У меня сложилось впечатление, что классический диффузный миоперикардит «допускается» только при депрессии ST в aVR. Депрессия ST не должна присутствовать V1 в таком случае?

Ответ: В общем да. Но V1 ориентировано похоже, как и aVR, в зависимости от анатомии. Если расположение электрода высокое, то это может дать реципрокный «взгляд» на верхушку.

Вопрос: Считаете ли вы картину рыболовного крючка в грудных отведениях с зубцом R как признак ранней реполяризации?

Ответ: Стив Смит уже отвечал на этот вопрос - «Возможно, но в нашем исследовании, сравнивающем окклюзию ПМЖВ с РР, не было существенной разницы в наличии или размере зубцов J (рыболовные крючки)».