Интерны (пока) не отравлены парадигмой ИМпST/ИМбпST

Этот случай был описан Куан-Ю (Эваном) Лином с некоторыми правками Вилли Фрика. Я (Вилли) имел удовольствие работать с Эваном, когда он был студентом-медиком. Теперь, как интерн, он исключителен в интерпретации ЭКГ, потому что он смог узнать о парадигме ИМОI и важности распознавания образов до того, как его отравили годы изучения ИМпST (Interns are not (yet) poisoned by the STEMI/NSTEMI paradigm).

41-летний южноазиатский мужчина с анамнезом гипертонии, злоупотребления алкоголя и гиперлипидемии, у которого в семье есть значимый семейный анамнез ИБС, поступил с жалобой на жжение в центре грудины, давление и боль с сопровождавшиеся потливостью.

(При поступлении пациента из Южной Азии с болью в груди следует усилить опасения по поводу ОКС, учитывая их непропорционально высокий риск ИБС, несмотря на частое отсутствие традиционных факторов риска.)

Пациент изначально поступил в 9 вечера в обычное лечебное учреждение с hsTnI 13 (URL: < 34 нг/л), затем 30, затем 60. Пациент заявил, что симптомы начались в тот же день около 3 часов дня, когда он употреблял алкоголь. Он выпил 6 напитков. Он отрицал наличие подобных симптомов в анамнезе.

ЭКГ из этого лечебного учрежедения учреждения недоступны. Пациенту назначили аспирин, начали капельно вводить гепарин и перевели в центр с возможностью проведения ЧКВ для лечения ИМбпST. Ему также дали ЖКТ-коктейль и хлордиазепоксид (элениум). Пациент прибыл в 3 утра, и была записана следующая ЭКГ, а повторный высокочувствительный тропонин Т (hsTnT) составил 189 нг/л. Из обзора карты, никаких дополнительных антиангинальных препаратов не назначалось, но было написано, что он не жалуется на боли в груди.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Интерпретация ЭКГ 1: Нормальный синусовый ритм, частота сердечных сокращений 60, нормальная ось, зубцы Q в III, aVF, с элевацией ST и инверсией T в отведении III. Сопутствующая депрессия ST в aVL и незначительная депрессия ST в V2-3. Это повышает вероятность реперфузии нижнезаднего инфаркта с учетом инверсии T в условиях разрешения симптомов.

Смит: Новейшая модель, которая недоступна для общественности, делает вывод о «вероятной реперфузии».

Королева Червей не видит почти никаких доказательств активного ИМО (Activ OMI model), что является хорошим результатом модели. Модель «полного ИМО» (которая также положительна для реперфузируемых ИМО) также отрицательна, но значение 0,29 показывает, что pfgbcm имеет некоторые очень тревожные особенности.

Фрик: Когда Эван прислал мне эту ЭКГ без контекста, я сказал: «Не уверен, специфична ли она для реперфузируемого нижнезаднего инфаркта. Контекст?» Когда он сказал мне об острой жгучей боли в груди с потоотделением (теперь исчезнувшими) и повышением тропонина, я сказал: «Реперфузируемый нижнезадний инфаркт».
_________________________________________________

Смит: реперфузируемый ИМО имеет высокий риск. Это действительно транзиторный ИМО (или транзиторный ИМпST, если использовать эту терминологию, и он имеет диагностическую элевацию ST). Транзиторный ИМпST изучали Лемкес и др.

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. Eur Heart J [Internet] 2019;40(3):283–91. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy651

Lemkes et al. рандомизировали 142 пациента с транзиторным ИМпST (у которых симптомы и подъем ST исчезли) на группы для неотложной ЧКВ или ЧКВ на следующий день, при этом все пациенты получали аспирин, ингибитор P2Y12 и антикоагулянт. Хотя размер инфаркта по данным МРТ был одинаковым в обеих группах, «4 пациентам (5,6%) в отсроченной инвазивной стратегии потребовалось срочное вмешательство из-за признаков и симптомов повторного инфаркта в ожидании ангиографии». Каждый пациент, имеющий реокклюзию в ожидании отсроченной катетеризации, рискует не показывать истинную реокклюзию, а его ИМ ухужшится из-за дополнительного времени ишемии во время задержки и небольшим, но реальным риском истинного ухудшения и смерти между выявлением реокклюзии и ЧКВ.

Поэтому я считаю, что безопаснее всего провести такому пациенту срочное ЧКВ.

__________________________________________________

Кардиологи рекомендовали срочную Эхо (т. е. не экстренную), серийные ЭКГ и тропонин, а также срочную катетеризацию утром. Во время осмотра кардиологиом у пациента не было боли в груди, согласно документации.

Решение и время отправки пациента в рентгеноперационную могут зависеть от удобства. У пациента «без элевации ST», который в настоящее время «без боли в груди» или даже с улучшением боли в груди без разрешения, улучшение может побудить интервенциониста отложить катетеризацию на более удобное время.

Фрик: Вот почему мы часто цитируем исследование Лупу, которое показало, что ИМбпST с самым высоким риском редко отправляют в рентгенопенрационную экстренно, как это должно быть согласно рекомендациям.

Повторные ЭКГ показаны ниже.

ЭКГ 2

Незначительные изменения, но в целом довольно похоже на ЭКГ 1.

Смит: Мне кажется, что депрессия ST в V3 исчезла.

В 8 утра пациент пожаловался на возобновление боли в груди, которую он оценил по шкале 5/10. Показана повторная ЭКГ в это время.

ЭКГ 3

Эта ЭКГ абсолютно диагностична для ИМО и крайне подозрительна для повторной окклюзии. Инверсия T в III сменилась на элевацию ST и положительные зубцы T. Кроме того, зубцы T в aVL, которые ранее были чрезмерно положительными из-за зеркальной реперфузии, теперь гораздо менее выражены.

Вот модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts. Она очень обеспокоена ЭКГ. Я не уверен, почему она думает, что это - реперфузия, даже после просмотра тепловой карты объяснимости.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает последнюю модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Можно найти в магазине для iOS или Android. 5 ЭКГ бесплатно в месяц.

Было сильное клиническое подозрение и продолжающиеся симптомы, поэтому была активирована рентгеноперационная.

Коронарная ангиография до и после вмешательства показана ниже.

Было кодоминантное кровообращение с 90% стенозом дистальной части огибаюшей и 100% тромботической окклюзией проксимальной части ПКА с TIMI 0. Стент в ПКА с лекарственным покрытием был развернут в 9 утра с планом поэтапного вмешательства на ОА на следующий день.

Эхо после катетеризации показала сохраненную ФВ 55-60% и гипокинез базальной и средней нижней стенки ЛЖ. Повторной ЭКГ или тропонина после вмешательства не было. Пациент был выписан с диагнозом ИМбпST.

Фрик: Если бы был повторный тропонин, он, вероятно, был бы очень высоким (как в этом случае - Сильнейшая боль в груди и нет ИМО на ЭКГ? Просто дать морфин, верно?, когда тропонин оставался в сотнях, прежде чем резко подскочить до 37 000 нг/л после ЧКВ). В случае окклюзии TIMI 0 тропонин «застревает» в ишемическом миокарде.

Полезные советы:

До того, как посмотреть ЭКГ, претестовая вероятность преобладает над всем. Положительная интерпретация QOH мало что значит, если она применяется к пациенту без боли в груди. Аналогично, отрицательная QOH не совсем обнадеживает, если претестовая вероятность очень высока, как в этом случае.

Ишемическая болезнь сердца чаще встречается у выходцев из Южной Азии. Согласно обзорной статье в Circulation, у выходцев из Южной Азии выше уровень атеросклеротических сердечных заболеваний.

Смит: ожидая ЧКВ при этом «транзиторном ИМО», пациент потерял много миокарда. Не ждите!!

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай меня беспокоит. Хотя есть определенные детали, которые неясны — похоже, что этот 41-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с болями в груди — но на момент записи ЭКГ №1 — тропонин был только лишь несколько повышен, а боль в груди пациента стихала.

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел эту первую ЭКГ в этом случае, которую я видел. Зная только предоставленную выше информацию, мои мысли относительно ЭКГ №1 были следующими:

• У пациента с болью в грули, достаточно тяжелой, чтобы побудить его пвызвать скорую, но у которого боль в руди значительно уменьшилась к моменту записи сегодняшней первой ЭКГ, я обнаружил, что ЭКГ №1 несет диагностические признаки острого нижнезаднего ИМО.
• Ритм синусовый.
• Три отведения, которые сразу же бросились мне в глаза, — это отведение III, отведение aVL и отведение V2 (внутри КРАСНЫХ прямоугольников).
• Отведение III сразу же вызывает подозрение. Мы видим очень глубокий (хотя и узкий) зубец Q + выпуклый сегмент ST + терминальную инверсию зубца T (СИНЯЯ стрелка). В двух других нижних отведениях (отведения II и aVF) действительно нет четкого подъема ST, поэтому само по себе отведение III не является окончательным подтверждением. Но зеркально-обратная картина ST-T, которую мы видим в отведении aVL (т. е. едва заметная, но реальная депрессия ST с терминальной положительностью зубца T) у этого пациента, у которого была новая боль в груди, которая теперь уменьшилась, — указывает на острый нижний ИМО, пока не доказано обратное (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Нормальная ЭКГ» в сумасшедшую ночь и в сообщении Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком, среди многих других — относительно клинического значения «волшебной» зеркально-обратной связи между отведениями III и aVL).
• Подтверждение того, что ЭКГ № 1 является диагностической для острого нижнего ИМО, — появляется при четком указании на сопутствующий задний ИМО (учитывая очень распространенное общее кровоснабжение как нижней, так и задней стенок ЛЖ). Как мы часто подчеркиваем, в обоих отведениях V2 и V3 обычно наблюдается небольшая, плавно восходящая элевация ST. Когда это отсутствует (как подчеркивают КРАСНЫЕ и СИНИЕ стрелки в этих отведениях) у пациента с подозрением на нижний ИМО, — это настоятельно указывает на нижне-задний ИМО, пока не доказано обратное.

ЗАКЛЮЧАЯ: Хотя другие отведения на ЭКГ № 1 не являются диагностическими, вышеуказанные находки на ЭКГ в 3 отведениях в КРАСНЫХ прямоугольниках на рисунке 1 у этого пациента с новой болью в груди, которая теперь уменьшилась, указывают на острый нижнезадний ИМО, пока не будет доказано обратное.

• Стихание болт в груди в сочетании с умеренными, но определенно присутствующими аномалиями ST-T, которые мы видим в отведениях III, aVL и V2, V3, предполагает, что «виновный» сосуд (вероятно, ПКА) спонтанно открылся снова.
• Но как мы часто подчеркиваем, то, что спонтанно открывается снова, может так же легко в любой момент спонтанно закрыться. Поэтому оптимальное лечение — не откладывать катетеризацию до следующего утра, а вместо этого подразумевать окончательное лечение путем немедленной катетеризации с ЧКВ.

Рисунок 1: Первая ЭКГ, показанная в сегодняшнем случае.