20-летний мужчина с острой болью в груди

20-летний мужчина с острой болью в груди

Оригинал: A 20-something male with acute chest pain.

Я получил эту ЭКГ с пояснением «внезапно развившаяся боль в груди у пациента чуть старше 20»

Что бы вы решили?

Мой ответ:

«В боковых отведениях выглядит ненормально. Вероятно, это нормальный вариант, но я бы хотел увидеть стандартное эхо.
Картина выходит за рамки обычного нормального варианта, потому что элевация ST четко фокусируется на боковой стенке. Обычно, нормальный вариант приводит к такой же нижней элевации ST, как и в боковой стенке (и, конечно, без депрессии ST в aVL). Это миокардит или инфаркт миокарда. Необходимо немедленно выполнить эхо. Проблема в том, что при миокардитах будут нарушения движения стенки. И тогда единственный способ быстро это разрешить - выполнить ангиографию. Так что, если есть нарушение движение стенки, отправляйте больного в рентгеноперационную. Диагноз по-прежнему, вероятнее всего - миокардит».

Тогда я еще не знал, что это была вторая ЭКГ.

Давайте вернемся к нулевому времени:

В тех же зонах, элевация ST была меньше.

Я также не был в курсе, что в тот момент, когда я писал ответ, лаборатория дала первый тропонин, который оказался увеличен до 3,0 нг/мл.

Вот еще немного из анамнеза пациента:

Сегодня утром у пациента начались острые боли в эпигастральной области и в груди. Он оценил боль в 9/10, которая длилась более часа и не стихала при изменениях положения.

Через 70 минут была записана повторная ЭКГ (та, что мне отправили):

В V4-V6 отмечена элевация ST (это та же, первая ЭКГ, если что...)

Вот отчет по Эхо:
Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 53%. Нормальный размер левого желудочка.
Регионарное нарушение движения стенки - дистальный передне-перегородочный и верхушечный сегмент, задний сегмент - небольшой.

В итоге, пациента направили на ангиограмму:

Коронарные артерии были чистыми.

Вот ЭКГ, записанная после ангиограммы:

Была выполнена МРТ:

Впечатление:
1) Снижение функции ЛЖ с аномалией движения стенки в области верхушки
2) Нормальные размеры всех камер сердца
3) Задержка усиления гадолиния, вовлекающая дистальную нижне-боковую стенку с сохранением у субэндокарда. Результаты больше соответствуют воспалительной этиологии, такой как миокардит.

Баллы обучения:

Миокардит может достаточно убедительно имитировать ИМО, в том числе формировать локальные нарушения движениястенки. Обычно в этих случаях нужно просто посмотреть ангиограмму.

Если вы считаете, что у 20-летней пациентки не может быть коронарной окклюзии (ИМО), то Вы наверняка ошибаетесь...

Комментарий Кена Грауера, MD

Мне понравился этот случай потому что он одновременно бросает вызов и демонстрирует многие важные моменты.

• Как всегда - я стремлюсь максимально повысить свою объективность как комментатор, НЕ читая, что произошло в данном случае, до тех пор, пока я не проведу интерпретацию ЭКГ.

Всего в этом случае были записаны 3 ЭКГ.

• Первая ЭКГ, показанная ранее, - это ЭКГ, которая была отправлена доктору Смиту с комментарием «Внезапное начало боли в груди у 20-летнего мужчины».
• 2-я ЭКГ, показанная ранее - начальная ЭКГ, которая была записана при поступлении этого пациента. Эта ЭКГ была выполнена за 70 минут раньше 1-й.
• 3-я ЭКГ, показанная выше - это та же, 1-я ЭКГ.
• Четвертая ЭКГ, показанная выше - это ЭКГ, записанная после ангиографии.

Для ясности - я переставил эти 3 ЭКГ и пронумеровал их (= ЭКГ № 1, № 2, № 3) в последовательности, в которой они были записаны (Рисунок 1).

Рисунок 1: 3 ЭКГ из данного случая в той последовательности, в которой они были записаны (см. текст).

==================

Мои мысли об этих записях

Я начал с того, что посмотрел ЭКГ №2, то есть ту ЭКГ, которая была отправлена ​​доктору Смиту. Как и в случае с доктором Смитом, все, что я знал в этот момент, это то, что ЭКГ №2 была записана у 20-летнего мужчины с внезапно появившейся болью в груди.

• Я интерпретировал ЭКГ № 2 следующим образом: синусовый ритм, нормальные интервалы (PR / QRS / QT) и нормальная ось (около +70°),отсутствие увеличения полостей, небольшие боковые (нормальные перегородочные) зубцы q, нормальная прогрессия зубца R (с переходной зоной между отведениями V2-и-V3) и элевация ST в нижнебоковых отведениях.
• Форма элевации сегмента ST - вогнутая (т.е. в виде «улыбки») - с засечной в точке J в ​​отведениях V4 и V5. По большей части у 20-летнего мужчины морфология таких ST и T будет связана с доброкачественным вариантом реполяризации...
• Если присмотреться, то величина элевации ST в отведениях V5 и V6 кажется немного большей, чем обычно наблюдается при доброкачественных вариантах реполяризации. Тем не менее, принимая во внимание нормальную морфологию ST-T (т.е.  элевация ST выпуклостью вниз с засечкой в точке J) + нормальная прогрессия зубцов R с относительно коротким QTc + отсутствие реципрокной депрессии ST + молодой возраст пациента, Я решил, что ЭКГ № 2, скорее всего, отражает вариант реполяризации.
• Тем не менее, прежде чем дать окончательную интерпретацию мне хотелось бы узнать об этом пациенте больше...

В этот момент нам сообщили, что ЭКГ № 2 не была самой первой ЭКГ, записанной этому пациенту. Вместо этого, первой ЭКГ была ЭКГ № 1, записанная 70 минутами ранее до ЭКГ № 2. Я сравнил эти 2 записи:

• В нескольких отведениях ЭКГ № 1 имеются артефакты, но в остальном ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 вполне сравнимы, поскольку нет заметных изменений оси во фронтальной плоскости и не более чем минимальное изменение морфологии QRS в грудных отведениях.
• В момент времени 0 я видел немного меньшую элевацию ST в отведениях V5 и V6 (= ЭКГ №1), НО я подумал, что выраженность зубца Т и относительный размер зубца Т (по сравнению с QRS в том же отведении) были больше в отведениях I, V3 и V4 именно на начальной ЭКГ (= ЭКГ №1) нежели на более поздней ЭКГ (= ЭКГ №2).
• Я определенно хотел узнать об этом пациенте больше... Согласно доктору Смиту, дифференциальный диагноз включал: 1) вариант реполяризации; 2) Острый ИМ; и 3) острый миокардит (или миоперикардит).

В этот момент нам сообщили, что 1-й тропонин был повышен до 3,0 нг/мл и нам дали дополнительный анамнез, что боль в груди у пациента была сильной (9/10) продолжительностью более часа и не стихала при изменении положения тела.

• Эхо выявило ФВ= 53% + региональные нарушения движения стенки.
• Катетеризация выявила нормальные коронарные артерии.

Затем нам показали ЭКГ № 3,записанную после катетеризации. Сравнивая 3 ЭКГ на Рисунке 1 в последовательности, в которой они были записаны, теперь должно быть очевидно, что ЭКГ №3 указывает на нарушения ST-T, четко согласующиеся с диагнозом острого миоперикардита:

• В отведениях V4-V6 элевация ST больше, чем должна быть.
• Зубец Т в соседнем отведении V3 выглядит непропорционально высоким по сравнению с амплитудой зубцов R в этом отведении.
• Нет никаких сомнений, что на ЭКГ № 3 зубец Т в отведении I является острейшим и связан с большей элеыацией ST, чем должно быть в этом отведении с таким крошечным комплексом QRS. Картина ST-T в отведении I ЭКГ № 3 явно выглядит более тревожно, чем на ЭКГ № 2.
• На ЭКГ № 3 зубец Т в отведении aVL стал положительным (хотя и крошечным, а Т в aVL был плоским на ​​обеих ЭКГ № 1 и № 2).
• Собирая все вместе: изменения, которые мы видим на ЭКГ № 3, согласуются с острым МиоПерикардитом = элевация ST с высоким зубцом T в нескольких отведениях (правосторонние отведения aVR и V1 обычно не демонстрируют при перикардите подъем ST) + нарушение морфологии ST-T в отведении II выглядит намного более похожим на отведение I, чем на отведение III (при остром нижнем инфаркте миокарда именно эти отведения II и III имеют тенденцию демонстрировать сходные изменения ST-T).

Мои Баллы обучения:

• Обычный дифференциальный диагноз при элевации ST у молодого взрослого включает: 1) вариант реполяризации; 2) Острый ИМ; и 3) острый перикардит (или миокардит или миоперикардит). Иногда дифференцировка этих трех нозологий может быть довольно трудным делом, когда все, что у нас есть - это единственная ЭКГ и анамнез «боли в груди». Первоначально, в этом случае, я предпочел диагноз «нормальный вариант реполяризации», когда все, что мне нужно было на самом деле - просто посмотреть на ЭКГ №2.
• Анамнез играет КЛЮЧЕВУЮ РОЛЬ. Даже выраженная элевация ST часто бывает доброкачественной, если у молодого взрослого человека нет соответствующих симптомов или наблюдаются атипичные симптомы. С другой стороны - сильная впервые возникшая боль в груди в этом случае была явным признаком необходимости дополнительной информации + диагностического тестирования (т. е. стандартное эхо, тропонины, повторные ЭКГ). Когда стало известно, что уровень сывороточного тропонина заметно повышен - я «догадался», что картина на ЭКГ - это не просто вариант реполяризации...
• Принимая во внимание последовательные записи, показанные на рис. 1, изменения ЭКГ + нарушения движения стенки и повышенный уровень тропонина соответствуют острому миоперикардиту.