Острый коронарный синдром. 11 неакадемических заповедей.

Нет строгих правил (из блога доктора Венкатесана)

Ведение ОКС трансформировалось из дней простых аспирина и гепарина в начале 1970-х в современную эпоху агрессивной внутрикоронарной войны против тромбов, бляшек, кальция на поле битвы за сердце. Смертность снизилась с непомерных 35% до примерно 5%. Тем не менее, мы чувствуем себя виноватыми и неадекватными. В тот же промежуток времени легкие формы ОКС (и ХКС) стали несоразмерно агрессивны, молчаливо усиливая среднесрочные и долгосрочные неблагоприятные события, которые удобно забываются, а не документируются.

Вот одиннадцать случайных мыслей об ОКС для неакадемического потребления.

1. Будьте бдительны в отделении неотложной помощи. Никогда не спешите диагностировать ОКС у каждого пациента с болью в груди. Ложные тревоги так же распространены, как и истинные тревоги при многих депрессиях ST или даже при подъемах ST. Поговорите с пациентом сами хотя бы несколько минут о продромальном периоде и боли. Никогда не передавайте сбор анамнеза на аутсорсинг. Время от симптома до двери важно, но убедитесь, что пациент без ОКС никогда не доберется до дверей рентгеноперационной. Обучите своих младших сотрудников отделения неотложной помощи соответственно.

2. Извините за это. Поймите, что тропонины  при ОКС— это ненадежные биохимические молекулы. По правде говоря, мы сделали этот тест практически бесполезным в нашем стремлении уловить несколько пикограмм свободных цитозольных тропонинов. Даже у здорового человека после физической нагрузки тропонины могут попасть в кровь. Также никогда не отправляйте домой пациента с болью в груди ночью, а стараясь любыми способами исключить ОКС. Подчеркните важность старого изречения о важности серийных ЭКГ и наблюдения в сомнительных случаях.

3. Не полагайтесь на эхокардиографию для диагностики ОКС. Если вы это делаете, знайте о серьезных ограничениях. Поймите причину, по которой эхокардиография никогда не была включена в критерии диагностики ИМпST или ИМбпST. Это причина проста - дефекты движения стенки являются нечеткими, зависящими от наблюдателя, ненадежными маркерами ишемии. Кроме того, они могут зависеть от частоты сердечных сокращений и не позволяют дифференцировать острую и хроническую ишемию.

4. Не все ОКС требуют немедленного лечения с использованием высококачественного оборудования в рентгеноперационных. Большинство из них можно эффективно лечить даже в небольшой больнице с отделением интенсивной терапии. Не неситесь сломя голову с ними на городской трассе (или надейтесь на то, что в ближайшем будущем их сбросят с вертолета или дрона).

5. Никогда не чувствуйте себя униженным или виноватым, назначая первичный системный тромболизис как на догоспитальном этапе, так и в условиях больницы. Фибринолизис, хотя и немного менее эффективен для поздно поступивших, имеет самое короткое временное окно для проведения. Помните, часто непреложную истину - тромболизис преобладает над первичным ЧКВ в золотой час. Самое главное, что он не зависит от навыков рук интервенционных кардиологов. Напишите это жирным шрифтом и повесьте в каждой палате неотложной помощи.

6. Повторюсь, первичное ЧКВ — не единственный способ лечения ИМ с подъемом сегмента ST. Это всего лишь один из вариантов с незначительными преимуществами в отдельных подгруппах, если он выполнен вовремя и идеально. По одной из оценок ИИ, только 20% ИМ с подъемом сегмента ST действительно требуют неотложного ЧКВ в глобальной перспективе. Даже после принятия решения о первичном ЧКВ, ИМ с подъемом сегмента ST требует цепочку навыков принятия решений. Всегда будьте открыты, будьте готовы понизить свой подход. т. е. отказаться от первичного ЧКВ и перевести пациента обратно в отделение интенсивной терапии для лизиса, когда вы сталкиваетесь с неподходящей анатомией, множественными или сомнительными инфаркт-связанными артериями или сложной тромбтической нагрузкой.

7. В то время как ИМ с подъемом сегмента ST имеет простую диагностику и лечение, будьте осторожны с НС/ИМбпST, ИМ с подъемом сегмента ST — это пункт назначения для ОКС, в то время как ИМбпST — это начальный процесс. Он требует большей проницательности и быстрого раннего ЧКВ даже в подгруппах с низким риском. 

8. Дайте миокарду достаточно времени для заживления после ИМпST. Концепция раннего или отсроченного ЧКВ для поражений, не связанных с инфаркт-связанной артерией, пока не подкреплена достаточными доказательствами. Не планируйте преждевременно ИКД, СРТ и другие электрические устройства на очень ранней стадии ОКС.

9. Исход настоящего кардиогенного шока находится в руках Бога. Не увлекайтесь потрясающими работами, показанными на интервенционных семинарах с ЭКМО и другими механически вспомогательными ЧКВ. Это просто реклама для коронарных рок-звездных мероприятий. Это в первую очередь предназначено для максимальных институтов для демонстрации гордости и превосходства. Это редко, если вообще когда-либо, применимо к обычным людям, которых вы видите в неурочное время в вашем городе.

10. Протоколы по ОКС/ИМ и т. д. могут показаться священными, но они динамичны и не являются юридически обязательными для нас. У них действительно непредсказуемые сроки действия. Всегда полагайтесь на свой опыт (или на своих наставников). Наберитесь смелости пересмотреть или опровергнуть эти рекомендации ради общего блага пациентов, а также чтобы избежать необоснованных расследований и вмешательств.

11. Наконец, и это самое важное, деньги (положение в обществе, дохды, страховка и не только) ваших пациентов никоим образом не должны определять метод лечения и технологии, которыми вы балуете себя. В конце концов, пациенты приходят к вам с максимальным доверием. Сосредоточтесь на реальных вмешательствах, а не на медицинском гламуре.

P.S. от АЛЦ - вторая запись без картинок в этом блоге :)...
Приведенные выше заповеди в какой-то степени возвращают нас на землю и заставляют задуматься, что каждый пациент уникален, а популяционные подходы и рекомендации всегда требуют творческого переосмысления у постели конкретного пациента.