24-летняя женщина с болью в груди утром после запоя: это перикардит?

Оригинал: 24 yo woman with chest pain the morning after binge drinking: Is it Pericarditis?

Молодая женщина 24 лет без значимого анамнеза и факторов риска, кроме курения табака, обратилась с жалобой на боль в груди. Боль началась в левой половине грудной клетки в 6:20 утра и иррадиировала вверх на руки в спину. Она призналась, что накануне вечером много пила, и вернулась домой около 1:30 или 2:00. Ночью у нее было несколько эпизодов рвоты. У нее никогда раньше не было такой боли в груди. Артериальное давление 140/100, пульс 93. При осмотре шума не было.

Вот ее догоспитальная ЭКГ в 07:20:

Синусовый ритм. Нижняя и боковая элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Значимой депрессии сегмента PR нет.

Ей дали 2 нитроглицерина сублингвально, и боль у нее уменьшилась с 10/10 до 7/10 и продолжала стихать. Вот ее первая ЭКГ в клинике при поступлении (в 07:48):

Незначительные изменения, за исключением меньшей элевации ST в боковых отведениях.

Рентгенография грудной клетки подтвердила отсутствие синдрома Бурхаве*.

_________________________________________________________________

* Синдром Бурхаве- (спонта́нный разры́в пищево́да, нетравмати́ческий разрыв пищевода, бароге́нный разрыв пищевода, апоплекси́я пищевода, «банке́тный пищево́д») — спонтанный разрыв всех слоёв стенки пищевода, сопровождающийся резкой болью в груди и (или) в надчревной области, иррадиирующей в спину.

У молодого человека с диффузной элевацией ST некоторые могут заподозрить перикардит. Однако вы диагностируете перикардит на свой страх и риск! Я считаю, что перикардит гипердиагностируется, даже в литературе, и что многие случаи, считавшиеся перикардитом в прошлом, не были проверены на наличие острого ИМ. Это предположение, основанное на многих случаях, которые я видел, а не на проверенных экспертами доказательствах.

Кроме того, в нашем исследовании доброкачественной нижней элевации ST по сравнению с нижним ИМпST депрессия ST в aVL была почти идеальной для диагностики ИМ.

Я немедленно направил пациентку в рентгеноперационную.

В приемный покой пришли 3 кардиолога и высказали мнение, что это перикардит. Я сказал им, что с депрессией ST в aVL это острый ИМ, пока не доказано обратное.

Сначала они настаивали на том, чтобы сделать эхо. Прикроватное эхо, выполненное мировым экспертом, доктором Ричардом Азингером, не показало выпота, и он не смог выявить нарушение движения стенки. К этому времени боль у пациентки почти прошла.

В ожидании команды рентгенхирургов мы записали еще одну ЭКГ в 08:26:

Опять же, не так много изменений.

И правосторонняя ЭКГ в 08:27:

Похоже, что имеется правосторонняя элевация ST, хотя, возможно, и менее 1 мм. Это серьезное доказательство инфаркта правого желудочка.

При катетеризации виновником было проксимальное поражение ПМЖВ (открытое, с потоком TIMI-3)! При этом был эмбол в дистальный отдел ПМЖВ (которая была «типа III» или «перегибающей» ПМЖВ), кровоснабжающей нижнюю стенку. Итак, это был передне-нижне-боковой ИМ. Проксимальный отдел стентировали, а дистальный отдел лечили антитромбоцитарной и антитромботической терапией.

На следующий день у нее появились реперфузионные зубцы Т в передних, а также в нижних и боковых отведениях:

Похоже на синдром Велленса в передних отведениях, потому что ситуация аналогична. Имеется также то, что я называю нижними и боковыми зубцами Т Wellens, так как во всех этих локализациях есть зубцы T репефузии (инверсия зубцов T).

Формальная эхо позже показала умеренный гипокинез перегородки и плотный гипокинез верхушки и нижней стенки. Пик тропонина I достиг 24 нг/мл.

Мы всегда ищем объяснения тому, почему у молодых людей развивается ИМ. «Должно быть, они употребляли кокаин». «Должно быть, у них высокий уровень холестерина». Но иногда коронарный атеросклероз ускоряется, или имеется одно очаговое поражение, без веских причин. Ее липиды были: ЛПНП 3,6, ЛПОНП 0,26, ЛПВП 1,8, общий холестерин 5,7 ммоль/л.

Уроки:

1) Инфаркт миокарда бывает у молодых женщин! Им не нужно иметь много факторов риска или принимать кокаин. У молодых женщин с ИМпST диагноз чаще пропускается или запаздывает, чем в любой другой демографической группе, вероятно, из-за предвзятости, которая заставляет нас говорить, как всегда выражается мой начальник отделения неотложной помощи: «Нет, не может быть». ИМ гораздо чаще встречается у молодых людей, включая женщин, чем считалось ранее. Многие ИМ у очень молодых женщин могут быть вызваны спонтанным расслоением коронарных артерий, но это не самая частая этиология. Если ЭКГ диагностическая, как в этом случае, верьте! Не пытайтесь убедить себя, что этого «не может быть».

Осенью 2012 года была опубликована важная статья, показывающая, что молодые женщины с ИМпST имеют более длительное время от двери до баллона и более высокую смертность. Есть пара небольших исследований с теми же результатами здесь и здесь.

2) Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск!!!

3) Отсутствие нарушений движения стенок может ввести в заблуждение, особенно если исчезли боль и/или нарушения на ЭКГ. В этом случае разница между неформальным и формальным эхо заключалась в использовании контрастирования.