Говорит ли эта  депрессия ST максимальная в V3 о заднем ИМО?

Оригинал: Does this ST Depression Maximal in V3 Represent Posterior OMI?

Я увидел эту ЭКГ просматривая записанные ЭКГ в электронной базе:

Что вы думаете?

Вот что я написал:

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ С ЧАСТЫМИ СОКРАЩЕНИЯМИ ЖЕЛУДОЧКОВ

ОТКЛОНЕНИЕ ОСИ ВПРАВО  [ОСЬ QRS > 100°]

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ

ВЫРАЖЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ ST, ВОЗМОЖНО СУБЭНДОКАРДИАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

«Тяжелая ишемия (элевация ST в I и aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях; прекардиальная депрессия ST, максимальная в V3): субэндокардиальная ишемия или же острая коронарная окклюзия. Фибрилляция предсердий может вызывать имитацию окклюзии».

***ОСТРЫЙ ИМ***

(Я позволил себе включить острый ИМ в отчет, потому что знал, что тропонин будет повышен из-за ишемии, что является определением острого ИМ, но в этом случае, скорее всего, это будет ИМ 2 типа из-за тахикардии)

Также, имеются перепутанные отведения с левой и правой руки.

Максимальная депрессия ST в V1-V4

Мы показали в Журнале Американской медицинской ассоциации, что максимальная депрессия ST в V1-V4 (в сравнении с V5, 6) на 97% специфична для ИМО в популяции пациентов с высоким риском ОКС. Однако это НЕ относится к пациентам с фибрилляцией предсердий и может даже не относиться к пациентам с тахикардией.

БПНПГ и депрессия ST

ЭКГ при БПНПГ демонстрируют неишемическую депрессию ST в V1-V3, дискордантную положительному зубцу R'; такая депрессия очень умеренная, и когда она «чрезмерна», то представляет собой ишемию, как здесь. В этом случае ишемия НЕ является ИМО; картина только имитирует ИМО из-за фибрилляции предсердий.

Я нашел с в системе материалы больного:

Наша пациентка был очень пожилой, упала и долго не могла встать, поэтому все время лежала на полу. У нее были переломы.

Инициировать такое падение мог бы острый ИМО, поэтому он должен быть в списке для дифференциальной диагностики.

Важно понимать, что фибрилляция предсердий может привести к депрессии ST, которая имитирует задний ИМО.

Эта ЭКГ была записана через час:

Электроды отведений расположены должным образом

Ишемия не такая тяжелая (депрессия ST меньше)

Пик тропонина I высокой чувствительности составил 82 нг/л (что соответствует ИМ 2 типа).

Формальное эхо показало гипердинамическую функцию ЛЖ с ФВ 78%, отсутствие нарушений движения стенки.

ЭКГ на следующий день:

Ритм синусовый, ишемия прошла.

Уроки

На фоне фибрилляции предсердий с частым желудочковым ритмом максимальная депрессия ST в V1-V4 может быть связана с ишемией потребности, а не с ИМО. В отличие от синусового ритма с частотой сердечных сокращений ниже 100.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Мне показали сегодняшнюю ЭКГ без какого-либо анамнеза. Из-за обилия интересных находок я сосредоточил свои комментарии на этой записи, которую я воспроизвел на рисунке 1.

• Ритм фибрилляции предсердий с частыми желудочковыми сокращениями .
• Комплекс QRS широкий и полностью положителен в отведении V1, с широким конечным зубцом S в отведении V6 — что согласуется с полной БПНПГ.
• Имеется большая депрессия ST, превышающая ожидаемую при простой БПНПГ. Эта депрессия ST максимальна в отведениях V1-V4, что предполагает острый задний ИМО.
• Также видна элевация ST в высоких боковых отведениях I и aVL. Это, по-видимому, указывает на заднебоковой ИМО (предположительно из-за острой окклюзии огибающей артерии).

КЛЮЧЕВЫЕ моменты (согласно д-ру Смиту): НЕ БЫЛО ни заднего, ни бокового ИМО! Вот основные уроки сегодняшней ЭКГ:

• Согласно Др. Смиту — быстрая ФП иногда может симулировать острый задний ИМО. При регулярных ритмах часто наблюдается диффузная депрессия ST с максимумом в боковых отведениях, но депрессия ST при быстрой ФП часто максимальна в передних отведениях (как на рисунке 1), таким образом, что это ложно предполагает задний ИМО. Эта передняя депрессия ST часто разрешается (или, по крайней мере, значительно уменьшается), когда ФП удается контролировать и частота сердечных сокращений замедляется.
• Комплекс QRS в отведении I выглядит «прикольно». Обычно в этом отведении почти никогда не появляется такой глубокий зубец Q, как показано на рисунке 1. Всякий раз, когда вы видите слишком большое начальное отрицательное отклонение в отведении I — подумайте о перепутанных электродах верхних конечностей!

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

ВОПРОСЫ:

• КАК я узнал, что ЭКГ-электроды на руках перепутаны?

ОТВЕТ

Признаюсь: первоначально - я совсем не был уверен в перепутанных электродах, поскольку элевация ST в высоких боковых отведениях I и aVL, казалось, «соответствовала» картине острой окклюзии огибающей, вызывающей заднебоковой ИМО - НО -

• Быстрая ФП склонна сама по себе вызывать транзиторную депрессию ST, которая максимальна в передних отведениях, а не из-за заднего ИМО.
• И — при перепутанных отведениях ЛР и ПР отведения I и aVR меняются местами. То есть большое начальное отрицательное отклонение в левостороннем отведении I (т. е. глубокий зубец Q) выглядит совершенно согласующимся с тем, каким должен быть QRS в норме в отведении aVR, и положительный зубец R с широким конечным зубцом S в правостороннем отведении aVR выглядит полностью согласующимся с тем, как должен выглядеть комплекс QRS в отведении I при наличии БПНПГ.

Что происходит при перепутанных электродах верхних конечностей?

Самый известный онлайн-справочник «Quick GO-TO» наиболее распространенных типов неправильного размещения отведений размещен на LITFL (= Life-In-The-Fast-Lane). Я использовал превосходную веб-страницу, которую они публикуют на своем веб-сайте по этой теме .

• На этой веб-странице LITFL описываются 7 наиболее распространенных вариантов перепутанных ЭКГ-отведений. Существуют и другие возможности (т. е. неправильное размещение нескольких отведений), но они менее распространены и их труднее предсказать.
• На сегодняшний день (!) наиболее частая реверсия отведений — это перепутанные электроды ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Это то, что и произошло в сегодняшнем случае. Для наглядности я воспроизвел иллюстрацию из LITFL, касающуюся перепутанных отведений верхних конечностей на Рисунке-2.

Рисунок 2: Реверсирование отведений ЛР-ПР (адаптировано из LITFL).

Как должна выглядеть исходная ЭКГ?

Для ясности — я взял исходную ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1А) — и перевернул отведение I — поменял местами отведения II и III — и поменял местами отведения aVL и aVR (= ЭКГ № 1В, нижняя запись на рисунке-3).

• Разве ЭКГ № 1B теперь не выглядит полностью соответствующей тому, что мы могли бы ожидать для этой исходной ЭКГ с быстрой мерцательной аритмией и БПНПГ? Обратите внимание, что теперь есть: i) положительный зубец R и широкий терминальный зубец S в отведениях I и aVL; ii) глубокое начальное отрицательное отклонение в отведении aVR; и, iii) Комплекс rSR' в отведении III (вместо отведения II) — что обычно и наблюдается при БПНПГ.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: обратите внимание, что больше нет никаких предположений о высоком боковом ИМО — потому что при правильном расположении отведений (как на ЭКГ № 1B) — элевации ST в отведениях I и aVL не будет!

Рисунок 3: Применив некоторые манипуляции в отношении перепутанных отведений ЛР-ПР, я показываю результат на ЭКГ № 1B. Так должна была бы выглядеть исходная запись, если бы электроды ЛР и ПР были размещены правильно.

Не было заднего ИМО

Наконец, я поместил «исправленную» начальную запись (= ЭКГ № 1B) вместе с повторной ЭКГ, записанной через 1 час (рис. 4).

• Обратите внимание, как это сравнение подтверждает, что при записи исходной ЭКГ на Рисунке 1 были перепутаны электроды на руках, поскольку морфология QRS на ЭКГ № 1B и ЭКГ № 2 практически идентична!
• Согласно Др. Smith — повторная ЭКГ показала значительно меньшую депрессию ST. Умеренное повышение HS-тропонина с отсутствием нарушений движения стенок и отличной фракцией выброса на Эхо соответствовало ИМ 2 типа, подтверждая, что исходная ЭКГ действительно давала ложное впечатление острой коронарной окклюзии.

Рисунок 4: Сравнение «исправленной» начальной записи с повторной ЭКГ, выполненной через 1 час. Практически идентичная морфология QRS на двух записях подтверждает, что при регистрации исходной ЭКГ были перепутаны электроды ЛР и ПР. Обратите внимание, что на ЭКГ № 2 степень депрессии ST значительно уменьшилась (см. текст).

ДОПОЛНЕНИЕ по перепутанным отведениям (электродам):

Что помогает мне на протяжении многих лет быстро распознавать большинство случаев неправильного размещения электродов, так это внимание к следующим деталям:

• Отведение I — обычно проявляется преимущественно положительным комплексом QRS, потому что в этом левостороннем отведении электрическая активность сердца в норме воспринимается как направленная к отведению I. Конечно, возможно отклонение оси вправо — но вы практически никогда не увидите полностью отрицательный комплекс. (т.е. комплекс QS) в отведении I, если нет: i) перепутанных электродов; или ii) декстрокардии.
• Также крайне редко бывает очень глубокий и широкий зубец Q в отведении I при наличии комплекса QR в этом отведении. Конечно, есть исключения (например, большой боковой ИМ), но я всегда рассматриваю возможность неверного размещения электродов всякий раз, когда имеется преобладающее начальное отрицательное отклонение (т. е. большой и широкий зубец Q при наличии комплекса QR) в отведении I.
• ЕСЛИ имеется «глобальная отрицательность» (т. е. отрицательный зубец P, комплекс QRS и зубец T) в отведении I, то диагноз перепутанных электродов или декстрокардии практически гарантирован! (т. е. ЕСЛИ отведение I выглядит так, как вы ожидаете от отведения aVR, а aVR выглядит так, как вы ожидаете от отведения I, то подозревайте перепутанные электроды верхних конечностей!)
• Отведение aVR — обычно проявляется преимущественно отрицательным комплексом QRS, потому что в этом правостороннем отведении электрическая активность сердца обычно рассматривается как движущаяся в противоположную сторону точки «зрения» отведения aVR. Ясно, что есть случаи, когда в отведении aVR QRS проявляет положительную активность, но обнаружение полностью отрицательного QRS в отведении I с полностью положительным QRS в отведении aVR фактически является диагностическим признаком перепутанных электродов или декстрокардии!
• При наличии синусового ритма зубец P в отведении II всегда должен быть положительным. Единственные 2 исключения (т. е. когда может быть синусовый ритм без положительного положения Р в отведении II) — это когда имеется либо перепутанные электроды, либо декстрокардия.
• Наконец, способ отличить перепутанные электроды от декстрокардии на ЭКГ состоит в том, чтобы посмотреть на прогрессию зубца R. При наличии декстрокардии прогрессия зубца R будет обратной (т. е. умеренный зубец R в отведении V1 быстро станет меньше и исчезнет при перемещении по левосторонним грудным отведениям). Повторение ЭКГ с правосторонними отведениями при декстрокардии нормализует прогрессию зубца R.