Задние отведения могут давать ложную уверенность

Оригинал: Posterior leads can give false reassurance

Женщина 40 с лишним лет с диабетом и заболеванием периферических сосудов, часто нуждавшаяся в неотложной помощи из-за хронической боли, позвонила в службу 911 из-за внезапной сильной боли в груди. Пациентка была очень взволнована и буквально не могла усидеть на месте.

Я встретил медиков у дверей, чтобы посмотреть догоспитальную ЭКГ.

Вот:

ЭКГ ненормальна, но конкретных признаков окклюзионного ИМ (ИМО) нет.

Имеются небольшие зубцы Q в нижних и боковых отведениях (неопределенной давности), а также некоторая «терминальная деформацмя QRS» в нижних отведениях и V4-V6, но  в этих отведениях это может быть и нормальной картиной (это НЕ нормально в отведениях V2/V3 при наличии картины нормального варианта элевации ST в V2-V4)

Пациентка была сильно возбуждена и нуждалась в седации.

Из-за этого было очень сложно записать ЭКГ, но через некоторое время это стало возможным:

Что вы думаете?

Есть НОВАЯ очень тонкая депрессия ST в V3 и V4 и новая тонкая элевация ST в V5 и V6.

Была доступна старая ЭКГ, записанная за 15 месяцев до этого:

На этой ЭКГ нет ни элевации ST, ни депрессии ST. На самом деле, как и у большинства пациентов, в отведениях V3 и V4 имеется некоторая нормальная элевация ST. На ЭКГ при поступлении имеется депрессия ST в V3 и V4.
Это диагностический признак окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Я распознал окклюзионный ИМ (ИМО) и активировал катетеризацию.

Перед катетеризацией мы записали задние отведения ЭКГ:

Электроды V4-V6 перемещены на заднюю часть грудной клетки.

Таким образом, в этих отведениях имеется гораздо меньшая амплитуда. Там нет подъема ST. Однако вы можете видеть, что у V3 все еще есть депрессия ST.

Означает ли это, что депрессия ST в V3 представляет собой «переднюю» субэндокардиальную ишемию, а не задний ИМО?
Многие хотели бы, чтобы вы в это поверили.

Меня это ничуть не разубедило!

Депрессия ST в V3 лучше диагностирует ИМО задней стенки, чем задние отведения? Может быть.

Пациентку взяли в рентгеноперационную, где обнаружили 100% окклюзию 1-й артерии тупого края сердца (кровоснабжающей боковую и заднюю стенки) с потоком TIMI-0.

Высокочувствительный тропонин I (Abbott Architect: URL = 16 нг/л для женщин, 34 для мужчин)
Исходный: 26 нг/л
Пик: более 50 000 нг/л. Массивный острый ИМО.

Эхокардиограмма:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 34%.
• Регионарные нарушения движения стенок - боковой акинез.
• Регионарное нарушение движения стенки – нижне-базальная (это задняя стенка).

Это наиболее соответствует ишемии/инфаркту в распределении левой огибающей коронарной артерии.

ЭКГ на следующий день:

Зубцы T в V2, V3 больше, чем на базальной ЭКГ. Это может быть связано с «зубцами T задней реперфузии», а может и нет. Если бы это было так, я обычно ожидал бы также реперфузионную инверсию зубца Т в V5 и V6.

Уроки

1. Мы показали, что ЛЮБАЯ максимальная депрессия ST в V1-V4 на 96% специфична для заднего ИМО.

Meyers, Bracey, Smith, et al.  Journal of the American Heart Association.  Ischemic ST depression maximal in V1-V4 (vs. V5-V6) of any amplitude, is specific for Occlusion Myocardial Infarction (vs. non-occlusive ischemia)

2. Задние отведения в этой ситуации не нужны, и хотя они могут быть полезны, существует риск того, что они помешают вам поставить точный диагноз заднего ИМО.

3. ИМО, которые не являются ИМпST, могут быть очень тонкими и трудными для диагностики, даже если результаты очень специфичны.

4. Во многих таких случаях неспецифична НЕ ЭКГ; неспецифичен сам врач, который ее смотрит.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Мне нравятся случаи, подтверждающие мои убеждения, поэтому мне не терпелось написать свой комментарий к этому сообщению. Мысль, переданная доктором Смитом, проста — Задние отведения иногда дают ложную уверенность. Как это и произошло в сегодняшнем случае - бывают ситуации, когда, несмотря на прекрасное распознавание заднего ИМО другими способами, в задних отведениях вообще не будет видно подъема ST.

• Неспособность задних отведений постоянно демонстрировать элевацию ST при тонких задних ИМО — не должно вызывать удивления. Это связано с тем, что необходимость заднего расположения электродов отведений V7, V8 и V9 приводит к тому, что прежде чем она будет зарегистрирована на ЭКГ электрическая активность должна пройти через толстую мускулатуру спины. В результате даже в оптимальных обстоятельствах, амплитуды QRST (и, следовательно, величина подъема ST-T) в задних отведениях часто бывают скромными.

Чтобы облегчить мгновенное распознавание заднего ИМО, я предпочитаю «Зеркальный» тест, который я популяризирую последние 4 десятилетия (примерно с 1983 г., с моей первой публикации по ЭКГ).

• За годы, прошедшие с тех пор, как я впервые предложил этот визуальный инструмент — я использовал его для выявления многих сотен задних инфарктов в течение нескольких секунд — и без необходимости откладывать лечение (или транспортировку пациента) для записи дополнительных (т. е. задних) отведений. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях — это все, что нужно.

Что такое «Зеркальный» тест?

«Зеркальный» тест представляет собой не что иное, как наглядное пособие для облегчения распознавания аномальной формы депрессии ST, наблюдаемой в одном или нескольких передних отведениях в связи с острым задним инфарктом.

• Рисунок 1 — раскрывает обоснование зеркального теста (т. е. передние отведения обеспечивают зеркальное отображение электрической активности задней стенки). Просто перевернув стандартную ЭКГ в 12 отведениях, а затем поднеся ее к свету, вы можете легко визуализировать «зеркальное изображение» отведений V1-V4.
• С небольшой практикой становится ЛЕГКО распознать «полкообразную» (плоскую) форму депрессии ST, которая выглядит как ИМпST, когда это изображение перевернуто.
• Задние инфаркты часто (хотя и не всегда) приводят к увеличению амплитуды зубца R в передних отведениях. Чем выше становятся передние зубцы R, тем больше, когда изображение перевернуто, это похоже на углубляющийся зубец Q.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: если вместо сопоставимой диффузной депрессии ST в отведениях грудной клетки (и конечностей) вы видите максимальную депрессию ST в отведениях V2, V3 и/или V4 — ПОДУМАЙТЕ о заднем инфаркте! Инвертирование изображения (т. е. применение зеркального теста) заметно облегчает распознавание характерной формы депрессии ST-T, указывающей на задний инфаркт.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Поскольку вам не нужно пересекать толстую мускулатуру спины для записи стандартной ЭКГ (что совершенно необходимо при записи задних отведений) — относительная амплитуда отклонений сегмента ST-T, как правило, значительно больше, чем амплитуда ST-T, наблюдаемая в задних отведениях. Вот почему я считаю, что зеркальный тест лучше, чем использование задних отведений.
• Примечание редактора: я не думаю, что когда-либо видел случай, когда задний инфаркт, диагностированный по задним отведениям, не был очевиден при использовании зеркального теста на стандартной ЭКГ в 12 отведениях. Но, как показывает доктор Смит в сегодняшнем случае, обратное неверно (т. е. у сегодняшнего пациента был правильно диагностирован задний ИМО на ЭКГ, несмотря на полное отсутствие подъема сегмента ST в задних отведениях).

Рисунок 1: Иллюстрация рациональности для зеркального теста (рисунок взят из Grauer K: ECG-2014 Pocket Brain ePub).

Применение зеркального теста к сегодняшнему случаю:

Чтобы проиллюстрировать мое использование зеркального теста в сегодняшнем случае — я воспроизвел на рисунке 2 исходную ЭКГ, записанную в отделении неотложной помощи (это вторая ЭКГ, показанная выше доктором Смитом) — и предыдущую базовую запись этого пациента (которая является третьей ЭКГ, показанной выше).

• ПРИМЕЧАНИЕ. Довольно большие зубцы Q, наблюдаемые в нижне-боковых отведениях на ЭКГ № 2, не новы! Вместо этого на предыдущей исходной ЭКГ были видны сопоставимые зубцы Q, что позволяет предположить, что у этого пациента ранее был инфаркт.
• Что нового, так это боковая элевация ST, которая отмечена в боковых грудных отведениях V5, V6, и которая незначительна, но присутствует в высоких боковых отведениях I и aVL. Эта боковая элевация ST отсутствовала на более ранней записи.
• Что также является новым — это тонкая, но реальная «полкообразная» депрессия ST, которая максимальна в отведениях V3 и V4 (и намекает на нее в отведении V2).
• ВОПРОС: Не ПРОЩЕ ли в зеркальном (перевернутом) изображении отведений V2, V3, V4 понять, что эта форма передней депрессии ST у этого пациента с впервые возникшей болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО (т.е. это положительный зеркальный тест).
• Хочу подчеркнуть: сравнение ЭКГ № 2 с предыдущей базовой записью подтверждает, что депрессия ST на ЭКГ № 2 явно новая! Но до того, как я посмотрел на предыдущую запись, я уже знал из положительного зеркального теста, что полкообразная (уплощенная) форма депрессии ST в отведениях V3 и V4 была явно ненормальной и указывала на острый задний ИМО, пока не было доказано обратное.
• Хотя изменения ST-T в отведении V2 гораздо более тонкие, чем то, что мы видим в отведениях V3 и V4, учитывая, что зубец T обычно положительный в отведении V2, а сегмент ST обычно слегка приподнят в этом отведении, что является нормальным признаком - Я знал, что у пациента с новой болью в груди картина ST-T в отведении V2 явно не была нормальной.
• Собираем все вместе. Как уже говорилось, нижние зубцы Q (и нижний инфаркт) на ЭКГ № 2 явно старые. Но сочетание подъема сегмента ST в боковом отведении + положительный зеркальный тест в отведениях V2, V3, V4 указывает на острый заднебоковой ИМО, что убедительно свидетельствует о том, что «виновная» артерия является ветвью ЛОА (левой огибающей артерии). Это было подтверждено катетеризацией.

Рисунок 2: Сравнение в сегодняшнем случае исходной ЭКГ в отделении неотложной помощи (= ЭКГ № 2) — с предшествующей исходной записью (= ЭКГ № 3) этой пациентки, записанной 15 месяцами ранее. Перевернутые (зеркальные) изображения отведений V2, V3, V4 на ЭКГ № 2 представляют собой положительный зеркальный тест, который у этой пациентки с впервые возникшей сильной болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО (см. текст).