Что случилось после ЧКВ?

Оригинал сообщения - здесь.

Мужчина средних лет, в анамнезе - АКШ и 3-х сосудистое поражение сердца, стентирование и протез аортального клапана, поступил с жалобами в первую очередь на головную боль, но рассказал медикам, что на самом деле у него еще была боль в груди (в течение 6 часов), и он «знал, что они приедут быстрее, если он расскажет вначале про головную боль». Боль в груди была справа, иррадиировала  в плечо, усиливалась на вдохе до острой, а иногда и до 7-8 баллов из 10. Но головная боль была намного сильнее. Боль в груди не стихла после нитроглицерина.

Он отметил усиление одышки при физической нагрузке и то, что сейчас может пройти только 100-200 м, прежде чем появится стеснение в груди.

Вот его ЭКГ при поступлении (сравните с ЭКГ 2 месяцами ранее - она следующая): 

ЭКГ №1 при поступлении.

• Новый Q (малюсенький R) в III?
• Новая элевация ST в III, а также и в aVF.
• Реципрокная депрессия ST в aVL.
• Элевация ST в V1, подразумевающая ИМ ПЖ, но такие изменения были и на предыдущей ЭКГ.
• Небольшая депрессия ST в V5 и V6.
• Это наверняка нижний острый ИМ, хотя по «мм» и не соответствующий критериям ИМпST.
• Малозаметная инверсия конечного сегмента Т III подразумевает открытую артерию.

 

Исходная (базальная) ЭКГ пациента записанная 2 месяцами ранее. На исходной ЭКГ нет изменений ST.

КТ головы не подтвердила острое кровотечение. Больному были даны аспирин 325 мг, гепарин, плавикс и нитроглицерин, но боль не стихла. Тропонин I - 7,7 нг/мл (диагностический для инфаркта миокарда).

Зарегистрирована повторная ЭКГ: 

Повторная ЭКГ пациента.

• Более заметна элевация ST в III и реципрокная депрессия ST в aVL.

После консультации с кардиологами по поводу возможного ИМбпST, который нуждается в экстренной ангиографии (наличие объективных признаков ишемии и постоянной боли) назначена ангиография.

Ангиография:

2-х сосудистые шунты: левая средняя маммарная к ПМЖВ значительно изменена, 2-й шунт к задней базальной артерии полностью окклюзирован. Стеноз 60% ствола ЛКА, множественные стенты ПМЖВ, субтотальная окклюзия ПМЖВ дистальнее 1-й диагональной и 1-й септальной ветвей. Постоянный стеноз 70% D1. Огибающая - циркулярный стеноз 70%, отдельные стенозы до 30%. Диффузные изменения ПКА, наличие хронической субтотальной окклюзии и острого тромба. Субтотальная окклюзия была открыта баллоном. 

ЭКГ через час после ангиографии и баллонной ЧТКА.

Смита насторожили эти серийные ЭКГ. Нижней элевации ST в настоящее время нет, но есть новая ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ элевация ST в V1-V3. Посмотрите внимательно: элевация ST - наибольшая в V1 и V2, и не распространяется к V4.

Почему? Этот, так называемый «передний» ИМ развился вследствие ИМпST правого желудочка, а не левого.

Клиника:

Кардиолог обнаружил, что боль в груди сохраняется без перемен, а пациент - гемодинамически стабилен. Стандартная эхокардиогорафия показала некоторую дисфункцию ПЖ и нормальную кинетику передней стенки ЛЖ.

Предположительно, это - изолированный острый ИМ ПЖ. Вследствие стабильности пациента и трудной коронарной анатомии, никаких дальнейших вмешательств не проводилось. Предположительно, ангиография и ЧКВ привели к развитию тромбоза правожелудочковой ветви (артерии острого края сердца). 

Прим. АЛЦ: 1-е. по моему опыту, такие псевдопередние ИМ чаще развиваются при окклюзии конусных ветвей ПКА, кровоснабжающих непосредственно выходной отдел ПЖ (фактически- переднюю стенку ПЖ). 2-е, баллонная ангиопластика раздавливает атеросклеротичсекую бляшку, которая раздвигаясь, может сжать сосуды рядом. См. мое сообщение Задне-нижний ИМпST, спонтанная реперфузия и некоторые интересные находки на ЭКГ.

ЭКГ спустя 3 часа после катетеризации.

• Как представляется, ИМ ПЖ разрешается самостоятельно.  

ЭКГ через 5 часов после катетеризации.

Заметное снижение элевации ST, с небольшой инверсией конечного сегмента Т. Это хорошее свидетельство спонтанной реперфузии правожелудочковой ветви ПКА.

На следующий день: 

ЭКГ на следующий день.

Тропонин I достиг максимума в 29, снизился до 20, а затем снова немного поднялся до 21,5 нг/мл из-за непродолжительного ИМпST ПЖ.

Пациент чувствовал себя хорошо.

Заключение:

1. ИМбпST, когда он ИМО, часто нуждается в немедленной ангиографии.
2. ИМпST в V1-V3 называется передним, но не обязательно развивается вследствие ИМпST передней стенки. Он может быть связан с ИМпST ПЖ, который также является ПЕРЕДНИМ (это псевдопередний ИМО)!
3. Когда поражение ПКА уже имеется, новая передняя элевация ST, вероятно, будет ИМО ПЖ.
4. Когда элевация ST - наибольшая в V1-V3 против V2-V4, ИМО ПЖ более вероятен, чем ИМО ЛЖ.