Мужчина возрастом около 30 лет с острой болью в груди и подъемом сегмента ST

Прислано Дэном Сингером, доктором медицины, написано Мейерсом, отредактировано Смитом, переведено и адаптировано доц. Цеповым А.Л.: A man in his late 30s with acute chest pain and ST elevation

Мужчина возрастом около 30 лет поступил с жалобами на острую боль в груди, жизненно важные функции выглядели нормально, за исключением тахикардии до 115 в минуту. Вот его ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

Доктор Сингер прислал мне это только с информацией: «~40 лет, острая боль в груди». Я сразу же ответил: «Классная имитация! Не ИМО. У вас есть анамнез? В этом случае есть разумная вероятность перикардита, или это может быть обычная ЭКГ пациента».

Картину легко можно принять за переднебоковой ИМО типа флага Южной Африки с элевацией ST в I, aVL, V2. Но важно то, что в III нет реципрокной депрессии ST (что обычно можно было бы ожидать, если бы элевация ST в aVL указывала на острый трансмуральный инфаркт). Кроме того, в I и aVL имеются заметные заметные зубцы J. Значительная депрессия ST в aVR противоречит выраженному вектору диффузной элевации ST, который максимален влево и вниз.

Предыдущих ЭКГ не было.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Не ИМО; уверенность высокая

В связи с подозрением на ИМпST была активирована рентгеноперационная.

У меня мало клинических подробностей, но кардиолог отменил катетеризацию по какой-то совокупности причин.

Три серийных тропонина высокой чувствительности были ниже предела обнаружения.

Формальное эхо показало нормальную функцию, отсутствие локальных нарушений сократимости и выпота.

Ангиограмма не проводилась.

ОИМ был исключен, также как и ИМО.

Информация о других исследованиях недоступна. К сожалению, я не получил достаточно данных, чтобы решить, есть ли у этого пациента перикардит или нет.

Я отправил это доктору Смиту, и вот его ответ: «Вероятно, перикардит, но это опасно. Значительная депрессия PR и элевация в aVR. Вектор ST нетипичен для ИМО. Плеврит? Позиционный? Шум трения? Лихорадка? Острая боль?»

- (У доктора Смита есть поговорка: «Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск — или на риск вашего пациента» — см. комментарии Кена Грауэра ниже). И это потому, что ИМО часто неправильно диагностируется как перикардит. Всегда самым важным фактором ПРОТИВ перикардита является его относительная редкость по сравнению с ИМО. Претестовая вероятность имеет решающее значение для ЭКГ-диагностики ИМО или имитаторов ИМО.

Как Кен говорит ниже, тахикардия не характерна для ИМО и искажает сегмент ST, поэтому хорошей стратегией является купирование тахикардии и повторение ЭКГ.

Уроки:

Это один из многих примеров ложноположительных критериев ИМпST, которые различимы опытными специалистами, а теперь и искусственным интеллектом, таким как QOH.

В парадигме ИМО мы стремимся не только улучшить диагностику ИМпST(-) ИМО, но и уменьшить число ложноположительных результатов.

Неотложная КТ коронарная ангиография также, вероятно, играет роль в таких случаях. Представьте: медицинские работники в приведенном выше случае недостаточно уверены в том, что у указанного выше пациента нет ИМО. Как и при любом другом синдроме острой артериальной окклюзии (например, при подозрении на острый инсульт при поражении крупного сосуда), они немедленно выполняют КТ-ангиограмму (коронарографию), показывающую открытые коронарные артерии. Экстренно выполненное эхо также подтверждает отсутствие региональных нарушений движения стенки. Таким образом, им не нужно выбирать между: А) ожиданием быстрого роста тропонинов, что для ИМО приводит к упущению важного преимущества, основанного на времени, или Б) пустых трат на доставку пациента в центр с рентгеноперационной.

Комментарий Кена Грауера

===================================
Я был заинтригован сегодняшним случаем — больше тем, чего мы не знаем, чем тем, что мы знаем.

• По словам доктора Мейерса (и это часто случается, когда пациентом не занимается один из нас) — информация, предоставленная нам, была ограничена. Тем не менее, я по-прежнему считал этот случай весьма поучительным для обсуждения.
• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел единственную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Сегодняшняя ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о сегодняшнем случае:

По словам доктора Мейерса, в сегодняшнем случае мы не знаем «окончательного ответа». Вместо этого все, что мы знаем, это результаты ряда тестов и то, что у этого пациента не было острой коронарной окклюзии. Я бы подчеркнул следующее:

• Пациентом в сегодняшнем случае является мужчина в возрасте около 30 лет, который поступил в отделение неотложной помощи с острой болью в груди и быстрой синусовой тахикардией (~ 115-120 в минуту). Хотя в сегодняшнем случае важно, чтобы было принято правильное решение не активировать катетеризацию, не менее важно, чтобы этот пациент не был выписан из отделения неотложной помощи до тех пор, пока не будет найдено какое-либо объяснение его боли и выраженной синусовой тахикардии. Учитывая, что перед выпиской были проведены 3 тропонина и формальная ЭхоКГ, можно было бы подумать, что ЕСЛИ бы лечащие врачи пришли к какому-то объяснению, это было бы частью протокола.
• По словам доктора Мейерса, ЭКГ на рисунке 1 не свидетельствует об остром ИМО. Это связано с тем, что элевация ST значимо диффузная (т. е. присутствует в 9/12 отведениях!), а форма элевации ST везде одинаковая (т. е. слегка восходящая) вместе с заметной засечкой в точке J (в 4 отведениях), но без какой-либо реципрокной депрессии ST. Согласно интерпретации ИИ QoH (Queen of Hearts) — эта картина ЭКГ просто не похожа на острый ИМО. Наоборот, это больше похоже на пациента с вариантом реполяризации плюс синусовая тахикардия или, возможно, на острый перикардит. Хотя вполне уместно проверить наше впечатление о том, что ЭКГ № 1 вряд ли является ИМО (как это было сделано с 3 отрицательными тропонинами и ничем не примечательным Эхо), трудно понять, почему нет дополнительных ЭКГ.
• ЕСЛИ ЭКГ № 1 была первоначальной записью остро развивающегося сердечного события — учитывая впервые возникшую боль в груди у этого пациента в сочетании со всей наблюдаемой нами элевацией ST — в течение 10-20 минут (максимум), вероятно, было бы по крайней мере некоторая эволюция изменений ЭКГ, которые подтвердили бы диагноз. С другой стороны, отсутствие такой эволюции на серийных записях в течение следующих 30–90 минут подтверждает наше мнение о том, что ЭКГ № 1 вряд ли указывает на острое событие.
• Подумайте: Было бы неоптимально выписывать пациента, обратившегося в отделение неотложной помощи по поводу новой боли только с одной ЭКГ, показывающей тахикардию 115-120 в минуту.

Дополнительные соображения относительно синусовой тахикардии:

Зная клиническую картину сегодняшнего пациента и окончательное решение (т. е. выписка из отделения неотложной помощи после исключения острого ИМО) — следует вспомнить несколько дополнительных соображений. К ним относятся следующие:

• Тахикардия является потенциальной причиной подъема сегмента ST! Я был сбит с толку этой клинической реальностью в ряде случаев, когда кажущаяся острейшая элевация ST (иногда с реципрокной депрессией ST!) — разрешалась по мере замедления сердечного ритма без каких-либо признаков острого инфаркта. В результате, хотя я определенно рассматриваю возможность нового события на ЭКГ, такого как сегодняшняя запись, я научился оставлять окончательное суждение относительно как элевации ST, так и/или депрессии ST до тех пор, пока не увижу тревожные изменения ST-T, сохраняющиеся на более медленном сердечном ритме.
• Тревога является частой причиной боли в груди с тахикардией. Если у такого пациента была некоторая исходная реполяризационная элевация ST, можно было бы увидеть ЭКГ, подобную показанной на рисунке 1 (с величиной элевации ST, потенциально увеличивающейся из-за тахикардии).
• Гипертиреоз может проявляться в отделении неотложной помощи болью в груди и тахикардией (которая может давать ЭКГ, подобную показанной на рис. 1, если имелась некоторая исходная элевация сегмента ST при ранней реполяризации).
• Рекреационное употребление лекарственных препаратов/наркотиков и/или злоупотребление алкоголем — может сделать то же самое…
• Наконец — у сегодняшнего пациента мог быть острый перикардит…

================================

Может ли у сегодняшнего пациента быть острый перикардит?

Возможно, мне больше всего нравится среди многих клинических трюизмов, придуманных доктором Смитом, следующее утверждение: «Вы ставите диагноз острого перикардита на свой страх и риск!» Клиническая реальность, которую мы много раз подчеркивали в блоге доктора Смита об ЭКГ, заключается в том, что диагноз острого перикардита редко встречается у пациентов с болью в груди, поступающих в отделение неотложной помощи.

• Это не означает, что острый перикардит никогда не возникает, а скорее подчеркивает, что диагноз острого перикардита следует ставить только после того, как вы исключили острый коронарный синдром.
• С другой стороны, то, что я слишком часто наблюдал, заключалось в том, что клиницисты ставят диагноз острого перикардита, не документируя выслушивание шума трения перикарда, и не уточняя, являются ли данные анамнеза/обследования признаками, которые могли бы навести на мысль о диагнозе (т. е. недавняя вирусная инфекция у молодого взрослого — и — плевритическая или позиционная боль в груди, усиливающаяся при вдохе и/или в положении лежа на спине). При отсутствии шума и данных анамнеза/физикальных признаков острый перикардит маловероятен.
• Нормальные значения тропонина в сегодняшнем случае исключают миокардит. Некоторое повышение тропонина (обычно умеренное, если оно присутствует) может быть или не быть при остром перикардите.
• Ничем не примечательное Эхо в сегодняшнем случае не исключает перикардита (Эхо часто нормальное при остром перикардите; у большинства пациентов с острым вирусным перикардитом нет перикардиального выпота).

Соответствует ли сегодняшняя ЭКГ острому перикардиту?

Сегодняшняя запись действительно показывает массу изменений ЭКГ, которые согласуются с диагнозом острого перикардита. К ним относятся:

• Диффузная элевация ST, присутствующая во всех 9 отведениях, которая может быть проявлением острого перикардита. 3 отведения, которые наиболее последовательно не показывают элевации ST при остром перикардите — это правосторонние отведения III, aVR и V1 — и это единственные отведения, в которых элевация ST отсутствует на рисунке 1.
• Плавно восходящая форма подъема сегмента ST на сегодняшней записи соответствует форме, наблюдаемой при остром перикардите.
• Форма ST-T в отведении II гораздо больше напоминает форму ST-T в отведении I. Напротив, при остром ИМ форма зубца ST-T в отведении II гораздо больше напоминает ST-T в отведении III.
• Имеется заметная депрессия сегмента PR в нескольких отведениях (наиболее выраженная в отведении II, но также наблюдается в 8 других отведениях). Сегмент PR в отведении aVR приподнят.
• Реципрокной депрессии ST нет (в то время как при остром инфаркте обычно наблюдается реципрокная депрессия ST, за возможным исключением менее проксимальной окклюзии ПМЖВ).
• Инфарктные зубцы Q не видны. (Подчеркну, что во многих отведениях действительно видны зубцы q, но они узкие и наиболее соответствуют септальным зубцам q у пациентов с относительно вертикальной осью).
• Отношение ST-T в отведении V6 выглядит повышенным (хотя ясно, что это трудно оценить, учитывая депрессию сегмента PR в этом отведении).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Согласно д-ру Мейерсу, нам не хватает клинической информации по сегодняшнему делу. Однако, ЕСЛИ клинические признаки наводили на мысль об остром перикардите (и если диффузная элевация ST на ЭКГ № 1 сохранялась после некоторого замедления частоты сердечных сокращений) — ЭКГ на рис. 1 могла бы явно согласовываться с этим диагнозом.