Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?

Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?

Оригинал: Syncope and Prehospital Cath Lab activation -- What do you think?
Мужчина возрастом 61 год с анамнезом артериальной гипертонии и злоупотреблением алкоголя почувствовал боль в эпигастральной области, сопровождающейся рвотой и потливостью, после чего последовал синкопальный эпизод, который длился около 10 секунд.
Когда прибыли медики, он отрицал любую боль в груди, одышку или учащенное сердцебиение до синкопального эпизода.
Они записали догоспитальную ЭКГ, диагностировали ИМпST и сообщили в ближайшую клинику о необходимости экстренной ангиографии /ЧКВ.
Я про это узнал и решил подробнее познакомиться с ситуацией.
Пациент прибыл, и мы просмотрели догоспитальную ЭКГ:

• В V1 и V2 имеется элевация ST
• Имеется депрессия ST во II, III, aVF
• Имеется депрессия ST и инверсия зубца T в V5 и V6
• В V3 и V4 есть инверсия зубцов T без депрессии ST

Что вы думаете?
Эта ЭКГ вызывает беспокойство по поводу возможного высокого бокового ИМО (с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях) и даже возможного ИМО вследствие окклюзии ПМЖВ (элевация ST с зубцами Q в V1, V2).

Тем не менее, я подумал, что это скорее всего ложноположительная ЭКГ. Я всегда стараюсь пойти и посмотреть случаи с догоспитальным назначением ангиографии, как только их доставят в клинику, вне зависимости от того, будет ли он моим пациентом или нет, чтобы глянуть их догоспитальные ЭКГ, потому что они часто оказываются ложноположительны.

Комбинация элевации ST в V1 и V2 с депрессией ST и инверсией зубца T в V5, V6 всегда должно заставить вас думать о ГЛЖ с хроническими нарушениями реполяризации, даже если амплитуды не соответствует критериям ГЛЖ (которые встречаются достаточно часто, потому что критерии не так чувствительны и специфичны, как хотелось бы).

Элевация ST в V1 и V2, с депрессией ST в V5 и V6, является картиной, которая часто встречается при перегородочных ИМО, но она выглядит иначе, чем в этом случае и, как правило, не дает глубокой инверсии зубца T в боковых отведениях.
Я поместил пример ИМО при окклюзии ПМЖВ с элевацией ST в V1, V2 и депрессией ST в V5, V6 в конце этого сообщения.

Анамнез

При опросе пациента у него не было боли в груди или одышки. Каждый раз раз, когда единственным симптомом является обморок, без каких-либо других симптомов, я очень скептически отношусь к тому, что коронарная окклюзия (ИМО) является его причиной. Это, конечно, возможно, но претестовая вероятность крайне мала.

Боль в животе, конечно, может быть симптомом ОКС, но она была кратковременной и, возможно, и привела к вазовагальному эпизоду.

Мы записали новую ЭКГ:

Депрессия ST, элевация ST и инверсия зубца Т по прежнему присутствуют, но при этом мы видим реально высокие амплитуды, диагностические для ГЛЖ.

Нижняя депрессия ST все еще вызывает беспокойство из-за возможного высокого бокового ИМО.

Мы поискали и нашли старую ЭКГ, записанную за 5 лет до этого события:

ГЛЖ со «страшной» элевацией ST в V1-V3.

Выглядит действительно страшно, но вся элевация ST из-за ГЛЖ.

Нет хорошего правила оценки смещения ST при ГЛЖ, но здесь в точке J в отведении V2 имеется элевация ST=4 мм, с зубцом S амплитудой 29 мм, а отношениеST/S =0,14, что для ГЛЖ явно находится в приемлемом диапазоне.

Депрессия ST в нижних отведениях является новой, но она все еще может быть хронической, так как эта ЭКГ была записана 5 лет назад.
Мы выполнили прикроватное эхо:

УЗ показывает концентрическую ГЛЖ с хорошей функцией всех стенок. Тем не менее, легко пропустить нарушения движение стенки, особенно высокий боковой гипокинез.

Через 20 минут была записана еще одна ЭКГ, и она была идентичной предыдущей.
Первоначальный тропонин был ниже уровня обнаружения.

Мы решили, что это вряд ли будет ИМО, и госпитализировали пациента для
исключения инфаркта миокарда и дальнейшего обследования.

ВСЕ ДАЛЬНЕЙШИЕ ТРОПОНИНЫ БЫЛИ НИЖЕ УРОВНЯ ОБНАРУЖЕНИЯ!

Было выполнено стандартное УЗИ сердца и стресс-ЭХО:

• Нормальная оцененная фракция выброса левого желудочка в покое.
• Нормальная оцененная фракция выброса левого желудочка улучшилась при нагрузке.
• Нет нарушения движения стенок в покое.
• Отсутствие нарушения движения стенок при нагрузке.
• Эхокардиограмма в целом, при физической нагрузке в норме.
• Электрокардиограмма при физической нагрузке не является диагностической.
• Пациент не сообщал о появлении боли в груди при физической нагрузке.

Ниже представлена ЭКГ другого пациента с типичными тонкими ЭКГ-признаками окклюзии ПМЖВ, при которой депрессия ST в V5, V6 значительно повышает вероятность возникновения ИМО (тогда как при глубокой инверсии зубца Т она делает ее менее вероятной и более вероятной для ГЛЖ).

Это был острый ИМО вследствие окклюзии ПМЖВ, который был пропущен.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мне понравился этот случай ,прежде всего из-за важных уроков, которые он дает относительно распознавания ГЛЖ на ЭКГ.

• Для ясности - я воспроизвел на рисунке 1 догоспитальную ЭКГ (= ЭКГ №1) и начальную ЭКГ, записанную при поступлении (= ЭКГ №2). Ниже, я объясню и 3-е изображение на этом рисунке.

Рисунок 1: Догоспитальная ЭКГ, начальная ЭКГ, записанная при поступлении - и зеркальное отображение отведений V1, V2 из начальной ЭД ЭКГ (см. текст).
РАЗМЫШЛЕНИЯ ПО ЭКГ № 1: Учитывая первоначальный анамнез (= 61-летний мужчина с анамнезом злоупотребления алкоголя, обмороком и болями в животе, но без боли в груди) - я решил, что вероятность острого сердечного события была не очень большая. Тем не менее, догоспитальная ЭКГ (= ЭКГ № 1 на рисунке 1) была явно беспокоящей.

• По словам доктора Смита, в ЭКГ № 1 есть ряд тревожных находок, в том числе элевация ST в отведениях V1 и V2 + то, что выглядит как реципрокная депрессия ST в нижних и боковых грудных отведениях. Сначала я подумал, что зубцы Т в отведениях V1 и V2 были острейшими, потому что они явно непропорционально велики и на вершине массивнее по отношению к удивительно маленьким зубцам s в этих отведениях.
• Дополнительное замечание: я также первоначально думал, что интервал PR на ЭКГ №1 выглядел коротким, но при более внимательном рассмотрении этой и последующих пленок, я не увидел дельта-волн. Это не WPW.

ВОПРОС: ПОЧЕМУ, по-вашему, я добавил несколько КРАСНЫХ стрелок на ЭКГ №1?
ОТВЕТ: Похоже, что в этих 3 отведениях ЭКГ №1 комплекс QRS был попросту срезан (и, вероятно, также в боковых грудных отведениях). Это наиболее очевидно в отведении V2, как видно внутри тонкого КРАСНОГО круга в этом отведении (промежуток между нисходящей и восходящей частью зубца S в отведении V2).

• Чрезвычайно важно распознать, что  в нескольких грудных отведениях амплитуда QRS была «обрезана» - поскольку если передние зубцы S значительно глубже, чем кажется по ЭКГ №1, то элевация ST-T в этих отведениях может вообще и НЕ быть «диспропорциональной» (т. е. зубцы Т в отведениях V1 и V2 могут на ЭКГ № 1 и не быть «острейшими»).
• Насколько я понимаю, во многих догоспитальных системах регистрации ЭКГ амплитуды QRS автоматически обрезаются из-за малой ширины бумаги (зоны) для регистрации.

МОИ РАЗМЫШЛЕНИЯ по ЭКГ № 2: Оценка догоспитальной ЭКГ (= ЭКГ № 1) стала намного яснее после просмотра первой ЭКГ, записанной в клинике при поступлении (= ЭКГ № 2). Обратите внимание на резкое увеличение амплитуды QRS во всех грудных отведения на этой записи!

• Я считаю, что это резкое увеличение амплитуды QRS на ЭКГ № 2 (по сравнению с догоспитальной ЭКГ № 1) подтверждает мое подозрение об обрезанной амплитуде QRS на догоспитальной ЭКГ!
• На ЭКГ №2 Заметные ST-T все еще видны в отведениях V1 и V2, но теперь, когда мы видим, насколько действительно глубоки зубцы S в этих отведениях ЭКГ №2 (т. е. 22 мм в V1 и 27 мм в V2!) - ST -T в V1, V2 идеально «пропорциональны» глубоким зубцам S в этих же отведениях V1 и V2 .
• Определенные критерии ГЛЖ на ЭКГ № 2 выполняются (т. е. самый глубокий зубец S в V1, V2 + самый высокий зубец R в V5, V6 здесь > 50 мм, что легко превосходит 35-мм амплитудный критерий для ГЛЖ).
• В каждом из боковых грудных отведений наблюдается глубокий симметричный инвертированный зубец Т (т. е. отведениях V4, V5 и V6). Такая картина ST-T в боковых грудных отведенияхна ЭКГ №2 согласуется с «перегрузкой» ЛЖ больше, нежели с ишемией. Полное отсутствие боли в груди в анамнезе у этого пациента с длительной гипертонией убедительно свидетельствует о том, что эта симметричная инверсия зубца Т не ишемия, а отражает «перегрузку» ЛЖ вследствие выраженной ГЛЖ.
• Картина ST-T в отведении V3 интересней. Хотя, по-видимому, наблюдается небольшая выпуклая элевация ST, которая заканчивается терминальной инверсией зубца T - эти ST и T в отведении V3 вряд ли отражают острую ишемию. Вместо этого, такая форма ST-Т скорее всего, является результатом «переходного отведения», которая появляется между положительными и слегка приподнятыми ST-T в отведениях V1, V2 и глубокой симметричной инверсией зубца T в боковых грудных отведениях - V4-V6.

ВОПРОС. КАК различить элевацию ST-T в отведениях V1, V2, которые являются действительно острейшими (т. е. вследствие ОКС = острый коронарный синдром) от элевации ST-T в отведениях V1, V2, которое почти наверняка отражает «перегрузку» вследствие ГЛЖ?
ОТВЕТ: Я рекомендую Зеркальный Тест! Я иллюстрирую эту концепцию на нижней записи на рисунке 1. Я взял ЭКГ № 2 и вставил перевернутые отведения V1 и V2 из той же ЭКГ, чтобы показать зеркальное отражение этих 2 отведений.

• Разве очень высокие положительные зубцы R во вставке вместе с зеркальным отражением этих перевернутых ST-T не выглядит точно так же, как вы ожидаете увидеть в боковых грудных отведениях при наличии «перегрузки» вследствие ГЛЖ? (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки в «перевернутых» отведениях V1 и V2 в нижней точке записи указывают на «перегрузку» ЛЖ в этих отведениях!).
• ПОЧЕМУ так происходит? ОТВЕТ: Мы больше всего опираемся в диагнозе ГЛЖ на наличие высоких боковых зубцов R, которые появляются в боковых отведениях вместе с изменениями ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ. Тем не менее, у некоторых пациентов ЭКГ-изменения вследствие ГЛЖ (и «перегрузки» ЛЖ) видны и в передних отведениях! Отведения V1 и V2 являются правосторонними, а также передними. Когда ЛЖ (левый желудочек) увеличен, в правосторонних отведениях могут появляться более глубокие зубцы S (в ответ на увеличение левосторонних сил). ST и T в этих правосторонних отведениях V1 и V2 могут также демонстрировать «противоположную» (т.е. зеркальную) картину депрессии ST-T, которая наблюдается в боковых грудных отведения при «пергрузке» ЛЖ.
• ПРИМЕЧАНИЕ. На нижней записи на рисунке 1 я показываю фактическое зеркальное отображение комплекса QRST в отведениях V1 и V2 во вставке. Немного потренировавшись - вы можете быстро распознать эту морфологию (т.е. вы можете научиться мысленно «переворачивать» комплекс QRST в отведениях V1 и V2) - чтобы быстро понять, как выглядит ГЛЖ с «перегрузкой» в передних отведениях.
• Наконец, у некоторых пациентов наблюдаются изменения ST-T «перегрузки» ЛЖ и в нижних отведениях. Чаще всего это происходит, когда ось во фронтальной плоскости относительно вертикальна, но, несмотря на не вертикальную ось на ЭКГ №2 - я полагаю, что депрессия ST-T, которую мы видим в нижних отведениях, скорее всего, будет проявлением «перегрузки» ЛЖ», а не ишемии, потому что: 1) форма ST-T в нижних отведениях асимметрична (т. е. она опускается медленнее, чем поднимается) и такая асимметричная форма чаще всего наблюдается при ГЛЖ, а не при острой ишемии; и, 2) Учитывая, что элевация ST в отведениях V1 и V2 ЭКГ №2 является отражением «напряжения» ЛЖ в этих передних отведениях, то ненормальной элевации ST на ЭКГ №2 попросту нет (потому, что нет локализованной области сердца для которой эта нижняя депрессия ST-T будет «реципрокной» как следовало бы ожидать, если бы развивался острый инфаркт миокарда).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Стоит запомнить картину ЭКГ, которую мы видим на ЭКГ №2, где выраженная гипертрофия ЛЖ с «перегрузкой» может вызвать элевацию ST в передних отведениях с диффузной депрессией ST-T в других зонах, что не связано с острым сердечным событием.

Постскриптум. Также стоит помнить о возможности того, что амплитуда QRS может быть «обрезана» и это легко приведет к ошибочному восприятию ST-T в отведениях V1 и V2 как острейших.