Регулярная, устойчивая и быстрая, примерно 170 (широкая или узкая?), гипоксия, крепитация в легких, B-линии, без сознания

Регулярная, устойчивая и быстрая, примерно 170 (широкая или узкая?), гипоксия, крепитация в легких, B-линии, без сознания

60-летний мужчина, проживающий в доме престарелых, был найден без сознания и с выраженной гипоксией.

Была вызвана «скорая», и кардиомонитор показал «СВТ» с частотой 170, хотя на мониторе комплексы казались широкими.

Он был доставлен в клинику и мы увидели это на мониторе:

Это, по-видимому, регулярная тахикардия. Существует начальное отклонение, аналогичное зубцу Q, которая делает комплексы широкими. Или это узкие QRS?

Выполнить УЗИ оказалось очень сложно, мы не могли получить никакого изображения сердца или даже нижней половой вены. Везде были B-линии.
Что бы Вы предприняли?
Было предложение эмпирически провести кардиоверсию.

Но что, если у пациента синусовая тахикардия? Это, вероятно, не было бы опасно, но, безусловно, не помогло бы.

Хотя он был явно тяжело болен, состояние не ухудшалось и было время для регистрации 12 отведений ЭКГ.

Была мысль посмотреть на мониторе отведения Льюиса, но я подумал, что будет трудно распознать зубцы P на мониторе, так как частота очень высокая.

Частота была ровно 170 и вообще не менялась, что характерно ритма reentry.
Мы не смогли визуализировать его сердце или нижнюю полую вену (НПВ) на УЗИ, поэтому не могли легко оценить ударный объем (почему это важно для определения ритма?)

Комментарий:

• Если гемодинамическая нестабильность вызвана тахиаритмией, то нестабильность связана с плохим сердечным выбросом, что приводит к застою с высоким легочным давлением, возможным отеком легких и, следовательно, высокому давлению в правом сердце (расширенная НПВ). ЛЖ обычно имеет большой конечно-диастолический объем, но низкий ударный объем из-за неадекватного времени наполнения.
• Если с помощью ультразвука можно определить истощение объема, то вполне вероятно, что ритм - синусовый, а лечение - это объем. Небольшой гипердинамический ЛЖ, маленький ПЖ и коллабированная НПВ свидетельствуют за синусовую тахикардию.
• Конечно, одна синусовая тахикардия может быть вызвана множеством других шоковых этиологий, которые можно заподозрить по УЗИ: например, большой ПЖ с маленьким ЛЖ указывает на ТЭЛА и тампонаду сердца.

Продолжение

Но у нас было время для регистрации стандартной ЭКГ:

Что Вы решили?
Вполне определенно имеются зубцы P. Посмотрите на отведение V1: существует двухфазная волна по типу вверх-вниз, типичная для зубца P в V1, но искаженная тахикардией. Всегда ищите зубец P на ЭКГ с синусовой тахикардией, и вы привыкнете видеть, что вторая часть зубца Р (отрицательная компонента двухфазной волны) находится значительно ниже первой полуволны, потому что наслаивается на нисходящий сегмент предшествующего зубца Т.
Ниже я разметил эту ЭКГ:

• Синяя стрелка указывает на положительную полуволну зубца P в V1 (правопредсердная компонента), а красная стрелка указывает на инвертированную часть (левопредсердная компонента).
• Левая синяя линия находится в начале этого зубца P, а правая синяя линия в конце, и я продлил их вниз, чтобы довести до II внизу, чтобы показать, что она соответствует волне, которая соответствует зубцу Pв отведении II.

Это определенно синусовая тахикардия.

Не лечите ее разрядом (не проводите кардиоверсию!).
(Также имеется блокада передней ветви левой ножки с продолжительностью QRS около 0,11 с, с некоторой депрессией ST).

Если это синусовая тахикардия, то пациент, вероятно, весьма обезвожен. Но почему имеются B-линии? B-линии можно увидеть при пневмонии. Объемы нижней полой вены и сердца также пока не могли быть оценены, но было предположено наличие гиповолемии и даны жидкости.

Пациент был интубирован, а затем мы провели чреспищеводное эхо (ЧПУЗИ):

Обычно можно увидеть левое предсердие, непосредственно ближе всего к датчику. Здесь мы видим только ЛЖ, и это очень маленькая полость ЛЖ, а его функция - гипердинамична. Это подтверждает истощение объема.

В случаях трепетания предсердий хорошо выполненное ЧПУЗИ с отчетливо визуализированным левым предсердием покажет 2 предсердных сокращения на одно желудочковое. Мы этого не увидели.

Была дана жидкость, рентгенография грудной клетки показала неопределенный инфильтрат, и, в дальнейшем, пациенту проводилось лечение сепсиса и пневмонии. Частота сердечных сокращений постепенно снижалась, но только до 150.

Через некоторое время была записана еще одна ЭКГ:

Здесь зубец P в отведении II выглядит довольно странно.

Они не похожи на предыдущие зубцы Р.

В V1 зубцы P полностью отрицательны, но, поскольку они также являются полностью отрицательными и в V2, то они могут быть синусовыми с электродами, расположенными слишком высоко.

Но эта ЭКГ может показывать и предсердную тахикардию (не макро-reentry тахикардию, такую как трепетание предсердий).

Также имеется неполная БПНПГ и некоторая депрессия ST.

Предсердная тахикардия объясняет, почему частота сердечных сокращений не снижалась при интенсивной терапии.

Позже, была записана следующая ЭКГ:

Синусовый ритм.

Баллы обучения:

1. У вас обычно есть время, чтобы до кардиоверсии записать стандартную ЭКГ.
2. Вы будете удивлены, как часто тахикардия окажется синусовой, а не ритмом, подходящим для экстренной кардиоверсии.
3. Отведение Льюиса могут помочь в определении зубцов P.
4. B-линии не обязательно означают перегрузку жидкостью; они также могут присутствовать при пневмонии или быть ложноположительной находкой.
5. Иногда, синусовая тахикардия имеет постоянную неменяющуюся частоту.
6. Определение высокого или низкого давления наполнения помогает определить, является ли тахикардия синусовой или тахиаритмией.
7. Чреспищеводное эхо (ЧПУЗИ) чрезвычайно полезно для принятия решений в интенсивной терапии.

Вдогонку...

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

Отличное сообщение от доктора Смита. Я просто остановлюсь на 1-м и 5-м пунктах обучения. Существует масса причин для регистрации стандартной ЭКГ 12 отведенияй при тахикардии, если пациент достаточно гемодинамически стабилен для этого.

• По моему опыту - по мониторной записи часто остается неопределенность относительно фундаментального вопроса, является ли комплекс QRS широким или узким. Этот самый важный момент может быть мгновенно решен с помощью регистрации стандартной ЭКГ (12 отведений) в распечатанном виде. Я не раз видел ритмы на мониторе, которые выглядят широкими, но оставались узкими (как в данном случае), а также мониторные ритмы, которые выглядят узкими, но действительности были широкими. Если ваш пациент с тахикардией стабилен - запишите все 12 отведений!
• Если вы не уверены, что представляет из себя тахиаритмия, но пациент гемодинамически стабилен, тогда пишите все 12 отведений, что позволит вам «притормозить» и выглядеть умным. Практически говоря, к тому моменту, когда вы получите стандартную ЭКГ 12 отведений, у пациентов частенько будет самопроизвольно восстанавливаться синусовый ритм (и Вы будете «хорошо» выглядеть, не делая ничего…).
• Многие подсказки к этиологии тахиаритмий могут быть получены только с помощью стандартной ЭКГ (например, морфология QRS; ось во фронтальной плоскости; морфология зубца Р в других отведениях), поэтому довольно часто будет намного легче определить что за ритм вы видите, импользуя преимущества 11 дополнительных отведений.
• Тем не менее, иногда даже после восстановления в синусового ритма - вы все еще не будете уверены в этиологии ритма. Наличие бумажной копии 12-отведения во время тахикардии поможет ретроспективно определить, что это за тахиаритмия (то есть, просто сравнивая морфологии до и после конверсии в синусовый ритм).

Относительно частоты синусовой тахикардии:

• Несмотря на то, что иногда синусовая тахикардия временно остается постоянной, часто ее частота меняется по мере улучшения или ухудшения состояния пациента. Иногда изменения частоты будут неуловимы - так, что вы заметите это, только если будете распечатывать фрагменты ритма.
• Напротив, частота повторных reentry СВТ-ритмов и трепетания предсердий изменяются гораздо меньше, если не проводить антиаритмическую лекарственную терапию.
• Небольшое замедление частоты синусовой тахикардии иногда может быть всем, что необходимо для отделения зубцов Р от зубцов Т, в которых изначально зубцы P и прятались.