60-летний мужчина после аортокоронарного шунтирования с остро возникшей болью в груди

Оригинал: 60-something with h/o Coronary Bypass has acute chest pain

60-летний мужчина после аортокоронарного шунтирования вызвал 911 из-за остро возникшей боли в груди.

Вот первая догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В нижних отведениях наблюдается минимальная элевация ST, что вполне может оказаться нормой. Однако в aVL наблюдается минимальная депрессия ST, подтверждающая диагноз ИМО. Что еще более важно, депрессия ST в V2-4 является диагностической для заднего ИМО. В V6 наблюдается острейший зубец T, что указывает на вовлечение боковой части задней стенки и распространенным подтверждающим признаком заднего ИМО.

Алгоритм Zoll впечатляюще заявил: ***ИМПST***

У студента-фельдшера на телефоне была PMCardio AI Queen of Hearts, и вот что она сообщила:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Загрузите сейчас для iOS или Android. (Доктор Смит является акционером Powerful Medical.)

По прибытии в отделение неотложной помощи была записана ЭКГ:

Все еще диагностическая

Когда у пациента тяжелая хроническая ишемическая болезнь сердца, находки, которые кажутся острыми, иногда могут быть хроническими, поэтому у этого пациента с аортокоронарным шунтированием (АКШ) в анамнезе разумно найти предыдущую ЭКГ, если это возможно.

Вот она:

Это подтверждает, что все изменения новые.

Была активирована экстренная катетеризация.

Интервенционист не согласился с оценкой, но согласился сделать ангиограмму.

Результаты ангиограммы осложнены из-за АКШ:

Тяжелая трехсосудистая обструктивная ишемическая болезнь сердца с хронической полной окклюзией средней части ЛПНА, полной окклюзией средней части ПКА и тяжелой субтотальной окклюзией и тяжелым заболеванием в среднем и проксимальном сегментах левой огибающей коронарной артерии, а также тяжелым заболеванием в самой ветви тупого края. Примечательно, что ЛПНА и левая огибающая коронарная артерия имеют 2 отдельных устья с очень близкимй расположением начала обоих сосудов и тяжелым заболеванием в обоих сосудах.

Шунты подкожной вены в ПКА имеют большой диаметр со значительным несоответствием сосуда кондуита 2, но не было никаких серьезных заболеваний в шунте вены, и анастомоз с дистальной частью ПКА, по-видимому, был в порядке.

Проходимый шунт из ЛВМА в ПКА, ЛВМА анастомозирована со средней частью ПКА после больших диагональных ветвей D1 и D2.

Шунты подкожной вены в артерию тупого края имеют небольшой диаметр с тяжелым заболеванием устья и полной окклюзией в проксимальном теле шунта. Скорее всего, это инфаркт-связанная артерия.

К сожалению, по техническим причинам ее не удалось стентировать.

Нужно ли назначать тромболитики?

Я бы сказал, что если нет противопоказаний, то да. Я никогда не видел случая, когда артерию не удалось бы открыть по техническим причинам, поэтому вместо этого были бы назначены тромболитики.

Пиковый тропонин I составил 22 000 нг/л (типично для средного ИМпST)

Формальная эхокардиограмма

Нормальный размер полости левого желудочка, слегка увеличенная толщина стенки и слегка сниженная систолическая функция; предполагаемая фракция выброса левого желудочка 45-50%.

Региональная аномалия движения стенки: средний переднебоковой и нижнебоковой гипокинез.

Этот термин используется для аномалии движения задней стенки — это подтверждает задний ИМО.

ФВ всего за 9 месяцев до этого составляла 64%, поэтому была значительная потеря миокарда.

Уроки

1. Если вы не можете открыть артерию по техническим причинам, рассмотрите тромболитики.
2. При острой боли в груди ЛЮБАЯ максимальная депрессия ST в V1-V4 является острым ИМО, пока не доказано обратное. Мы доказали это.

Исключения

Следует быть осмотрительным (осторожным, то есть, и не делать поспешных выводов, потому что максимальная депрессия ST в V1-V4 может НЕ быть вызвана ИМО), когда есть мерцательная аритмия или аномальные показатели жизнедеятельности:

1. Мерцательная аритмия

Отличный пример: Некто 60-лет со стеснением в груди, сердцебиением и депрессией ST V1-V3

Другие примеры:

Cardiac arrest, defibrillated, diffuse ST depression and ST Elevation in aVR. Why?

Беседуем со Стивеном Смитом: боль в груди и кардиогенный шок с глубокой депрессией ST и STE в aVR, активировать ли рентгеноперационную?

Тахиформа фибрилляции предсердий и максимальная депрессия ST V1-V4: Не всегда субэндокардиальная

Говорит ли эта депрессия ST максимальная в V3 о заднем ИМО?

Atrial Fibrillation with RVR and Inferoposterior ST elevation (Injury Pattern)

2. Шок/гипотензия:

Гипотензия, боль в груди и максимальная прекардиальная депрессия ST в отведении V3. Это ИМО?

3. Тахикардия

Регулярная, устойчивая и быстрая, примерно 170 (широкая или узкая?), гипоксия, крепитация в легких, B-линии, без сознания

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

В сегодняшнам случае — мужчина 60 с небольшим лет с известной ишемической болезнью сердца вызвал скорую помощь из-за впервые возникшей боли в груди.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел первые 2 ЭКГ в этом случае.

=================================

ВОПРОС:

• Насколько быстро вы можете поставить сегодняшний диагноз?
• Вне обсуждения: Были ли изменения на повторной ЭКГ?

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первоначальной ЭКГ скорой помощи — с повторной ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи.

ОТВЕТЫ:

Цель моего комментария в сегодняшнем случае — подчеркнуть, как быстро следует ставить диагноз острого заднего ИМО по ЭКГ № 1.

• Зная возраст этого пациента и его анамнез известной ишемической болезни сердца — сразу помещаем его в группу более высокого риска острого коронарного события.
• Учитывая такой анамнез — должно потребоваться не более нескольких секунд, чтобы окончательно диагностировать острый задний ИМО, потому что: i) максимальная депрессия ST наблюдается в отведениях V2, V3, V4 (КРАСНЫЕ стрелки); и ii) форма этой депрессии ST в этих 3 отведениях выглядит острой (выпрямленные, «полкообразные» сегменты ST с терминальной положительностью зубца T). Положительный «зеркальный тест» (см. мой комментарий в сообщении Задние отведения могут давать ложную уверенность, среди многих других, где можно узнать больше о «зеркальном» тесте).

Согласно доктору Смиту — на ЭКГ № 1 есть намек на подъем ST в нижних отведениях с аномальным уплощением сегмента ST в отведении aVL. Тем не менее, само по себе — это не было бы диагностическим из-за того, насколько незначительны эти изменения в нижних отведениях — и потому что по существу плоский сегмент ST в отведении aVL неспецифичен и не убедителен в реципрокном изменении.

• Также есть депрессия ST в отведении I ЭКГ № 1. В большинстве случаев при остром нижнем инфаркте — величина реципрокной депрессии ST обычно больше в отведении aVL, чем в отведении I. Ретроспективно (т. е. зная результаты катетеризации) — эта депрессия ST в отведении I, скорее всего, отражает тяжелое многососудистое заболевание у этого пациента.

Что насчет повторной ЭКГ?

Как уже было сказано, диагноз острого заднего ИМО (и необходимость срочной катетеризации с ЧКВ) следует поставить немедленно после изучения анамнеза и просмотра ЭКГ №1. При этом я бы добавил 2 важных момента, связанных с ЭКГ №2:

• Пункт №1: Наблюдается улучшение изменений ЭКГ, которые были видны при первоначальной записи скорой помощью. А именно: i) Хотя депрессия ST все еще присутствует и максимальна в отведениях V2, V3, V4, степень депрессии и ее острота на ЭКГ №2 меньше (менее «полкообразный» вид сегментов ST — с уменьшенной высотой и менее пикообразной конечной положительной волной T в этих отведениях); ii) Больше нет депрессии ST в отведении V5; и iii) Депрессия ST меньше в отведении I.
• Пункт №2: Нет никаких упоминаний о том, была ли боль в груди у этого пациента меньше во время записи ЭКГ №2. Это важно, поскольку ЕСЛИ боль в груди у этого пациента снизилась бы одновременно с улучшением острых изменений ЭКГ, это дало бы дополнительные доказательства в пользу острого сердечного события, а также указывало бы на некоторую степень спонтанной реперфузии.