«Перикардит» снова поражает

«Перикардит» снова поражает

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: "Pericarditis" strikes again

Мужчина лет 40 с несколькими факторами риска ОКС пожаловался на боль в груди. За несколько часов до обращения, когда он ехал на своем грузовике, он почувствовал боль в центре груди, без радиации, усиливающих/облегчающих факторов или других связанных симптомов. Во время осмотра пациент сообщил о боли в спине в течение приблизительно 1 недели, которую он лечил с помощью НПВП с минимальным облегчением. При осмотре пациент выглядел хорошо, с нормальными жизненными показателям, кроме АД =155/82, без клапанных шумов или шумов трения, с нормальным пульсом, без воспроизводимой боли в груди при пальпации.

Вот его ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

• Синусовый ритм
• Нормальная морфология QRS
• Диффузная элевация ST, включая отведения V2-V6, I, II, III, aVF (с обязательной реципрокной депрессией ST в aVR)
• Возможно, чуть-чуть депрессии PR (до 0,8 мм было описано у здоровых лиц)

Общее впечатление: По моему мнению и опыту, эта ЭКГ, скорее всего, представляет собой нормальную базальную ЭКГ, но с небольшой вероятностью перикардита. Я не верю, что есть какие-либо признаки, подходящие к ИМО.

Я послал эту пленку доктору Смиту без какой-либо информации, и он отвеил:
«Это может быть перикардит, но, вероятно, это нормальный вариант».

Лечащие врачи были обеспокоены элевацией ST и вызвали на консультацию «неотложного кардиолога» из=за возможной ЧКВ. Кардиолог чувствовал, что ЭКГ не отражает ОКС и решили, что более вероятно - это перикардит, поэтому они не направили пациента на экстренную ангиографию.

Затем оказалось, что его первый тропонин Т составляет 0,19 нг/мл.

Была проведена записана новая ЭКГ и проведена повторная консультация кардиолога:

Примерно без динамики. Что Вы думаете теперь?
С повышенным уровнем тропонина и продолжающейся болью, кардиологии решили таки направить его на экстренную ангиографию.

Они нашли необструктивную ИБС, только с 20% стеноза 2-й артерии тупого края и 10% в ПКА. Острого виновника НЕ было.

Он был госпитализирован в кардиологию.

Вот цитата его первоначального осмотра при поступлении в кардиологию (после того, как была сделана катетеризация, не показавшая острого виновника):

«... боль в груди, не иррадиирующая, плевритическая по природе, облегчается сидя с наклоном вперед»

«Предварительно: вероятный миокардит»

Был назначен колхицин и пациент получил первую дозу уже во второй половине дня.

Тропонины постепенно снизились.

На следующее утро пациент пошел на рутинную эхокардиографию, где врач заметил расширенный корень аорты (до 5,47 см) с тяжелой аортальной недостаточностью. Команда лечащий врачей была уведомлена, и они направили пациента на КТ-аортографию, которая показала расслоение аорты типа А от аортального клапана до подвздошной кишки.

Расслоение корня аорты

Пациенту экстренно была проведена сложная операция по восстановлению аорты, послеоперационное течение было сложным (включая седловидный тромб в легочной артерии и последующее кровотечение из желудочно-кишечного тракта!), но в итоге пациент выжил с отличным отдаленным результатом.
Неудивительно, что кардиолог дописал анамнез заболевания после диагностики расслоения аорты:

«... боль в груди началась остро, когда он пытался припарковать свой грузовик, пациент описывал ее как тупую боль, которая иррадиировала в спину, без обостряющих или облегчающих факторов...»
Вот его ЭКГ через несколько дней после постановки диагноза:

Опять нормальный вариант элевации ST.
Перикардит будет давать свою собственную типичную эволюцию, как и острый инфаркт миокарда.

Пациент вернулся через месяц из-за не связанной с рассматриваемой патологией проблемы:

Баллы обучения:

Мне кажется вполне вероятным, что принятие «перикардита» отсрочило или полностью подменило диагноз расслоения аорты у этого, довольно молодого человека. Как мы уже неоднократно писали в этом блоге, ложноположительный «перикардит» убивает, отвлекая клинициста от реальных неотложных состояний, включая инфаркт, диссекцию, ТЭЛА и другое.

Подавляющее большинство случаев боли в груди, сопровождающейся диффузным подъемом ST, обусловлено нормальным вариантом элевации ST, а НЕ перикардитом.

Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск (пациента...)! Острый инфаркт миокарда часто ошибочно диагностируется как перикардит. Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии или расслоением аорты, имеющие нормальный вариант элевации ST, имеют высокий риск диагноза перикардит, когда то, что у них есть на самом деле - намного серьезнее!! Перикардит - диагноз ИСКЛЮЧЕНИЯ.

На ЭКГ при перикардите:

• Должна быть четкая депрессия PR
• Должно быть плоское возвышение ST с низким соотношением амплитуды T к величине подъема сегмента ST.
• Не должно быть реципрокной депрессии ST нигде, кроме aVR.
• И должны быть подтверждающие доказательства и доказательства ИСКЛЮЧЕНИЯ другой серьезной патологии.

Смотрите также другие случаи по теме:

Сердцебиение и тяжесть в грудной клетке: следует ли провести ангиографию (или дать тромболитики)?
Молодой человек с острой болью в груди
Вы диагностируете перикардит на свой страх (и риск пациента!)

Комментарий Кена Грауера, MD

Мне очень понравилось это сообщение поскольку в нем исследуется важный процесс принятия решений, связанный с диагнозом «Острого перикардита» в неотложной клинике. Я полностью согласен со многими КЛЮЧЕВЫМИ выводами, изящно поданными доктором Мейерсом.

• Тем не менее, я предлагаю другой взгляд на некоторые аспекты этого дела.

Прежде чем обсуждать мои мысли по интерпретации ЭКГ в этом случае - может быть полезно рассмотреть некоторые ЭКГ-критерии острого перикардита. Я представил на рисунке 1 соответствующие параграфы статьи ESC (Европейского общества кардиологов) 2017 года на эту тему, опубликованной Xanthopoulos & Skoularigis (ESC: том 15, № 15-9 / 6/2017).

Рисунок 1: Выдержка из обзора ESC по острому перикардиту (см. текст).

Среди КЛЮЧЕВЫХ пунктов, касающихся ЭКГ-диагностики острого перикардита из рисунка 1 (к которому я добавил некоторые из моих собственных пунктов) - следующие:

• Типичные изменения ЭКГ при остром перикардите присутствуют далеко не всегда! ЭКГ - далеко не идеальный диагностический инструмент.
•  В эволюции изменений ЭКГ при остром перикардите описаны 4 СТАДИИ. Все их можно обобщить следующим образом: I) Стадия I - на которой в большинстве отведений наблюдается генерализованная элевация ST (за исключением, возможно, «правосторонних» отведений = отведения III, aVR и V1); II) Стадия II - на которой эта генерализованная элевация ST возвращается к базовой линии (т. е. фаза «псевдормализации»); III) Стадия III - на которой происходит диффузная инверсия зубца Т; и IV) Стадия IV - на которой общая картина нормализуется.
• Из этих 4 стадий, только Стадия I легко распознается как потенциально обусловленная острым перикардитом. Вы никогда не догадались бы о «перикардите», если бы получили изолированную запись на стадии II, III или IV.
• Временная периодика этих 4  ЭКГ-стадий (в тех случаях перикардита, при которых эти стадии вообще имеются) сильно варьируется. Резюме ESC на рисунке 1 гласит, что Стадия I может длиться «от нескольких часов до дней», прежде чем превратится в Стадию II.
• Форма элевации ST обычно вогнутая (то есть конфигурация «улыбки»).
• ЭКГ-признаки, обычно связанные с острым ИМ (т. е. аномально большие или широкие зубцы Q - реципрокная депрессия ST), отсутствуют!
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Картина ST-T при остром перикардите в отведении II имеет тенденцию напоминать таковую в отведении I. Напротив, при остром ИМ - ST-T в отведении II напоминает картину в отведении III (а не отведение I).
• Во многих отведениях может быть депрессия PR - с «реципрокной» элевацией PR в отведении aVR .
• СООТНОШЕНИЕ степени элевации ST к амплитуде зубца Т в отведении V6 должно быть менее 0,25 (т. е. выраженность элевации ST, измеренная от уровня окончания сегмента PR до точки J - должна быть меньше 1/4 высоты зубца Т в отведении V6).
• ПРИМЕЧАНИЕ РЕДАКЦИИ: В последние годы этому критерию отношения уделялось большое внимание. Я никогда не был ярым сторонником этого критерия, потому что я чувствую (= мое мнение), что среди практикующих врачей часто трудно достичь согласованности в измерениях. Все, что требуется, чтобы ваши расчеты показали больше или меньше 25% высоты сегмента ST в этом отведении - это очень маленькая ошибка в измерении выраженности подъема ST. Я иллюстрировал, КАК достигается это СООТНОШЕНИЕ на рисунке 2, который я адаптировал из сообщения от 16.03.2009 на Life-In-The-Fast-Lane.

Рисунок 2: Иллюстрация того, как рассчитывается отношение сегмента ST к зубцу T (адаптировано из Life-In-The-Fast-Lane) (см. Текст).

ЖЕМЧУЖИНА №2:

• Эти слова Стива Смита должны быть перед глазами каждого специалиста по неотложной помощи: «Вы диагностируете острый перикардит на СВОЙ страх и риск ПАЦИЕНТА!». Причина этого ясна - статистически (если вы берете всех пациентов, которые поступают в неотложку) - острые коронарные синдромы, как причина новой боли в груди с подъемом ST на ЭКГ, встречаются гораздо чаще, чем острый перикардит.
• Как уже было сказано - такая статистическая распространенность в пользу острых коронарных синдромов была бы значительно меньше, ЕСЛИ - рассматриваемый пациент был БЫ более молодым взрослым с вирусной продромой (т. е. лихорадка, миалгии, плевритическая боль в груди) - поскольку вирусная причина является самой частой этиология острого перикардита.
• С другой стороны, если пациент с новой болью в груди старше и не имеет предрасполагающих вирусных симптомов, то в условиях неотложной клиники острый перикардит становится редким диагнозом.

Относительно ЭКГ в ЭТОМ случае: Для ясности - я «сложил» 3 из 4 ЭКГ из этого случая вместе на рисунке 3:

Рисунок 3: Три из 4 ЭКГ в этом случае (см. Текст).

Мое впечатление от ЭКГ №1: согласно доктору Мейерсу - на ЭКГ №1 существует диффузная элевация ST. Имеется не более чем минимальная депрессия сегмента PR.

Моя другая точка зрения на ЭКГ №1: как я уже пояснил выше - если бы в анамнезе говорилось то, что этот пациент был молодым человеком с недавним острым вирусным заболеванием, у которого теперь развилась плевритическая и позиционная боль в груди (усугубляющаяся лежа на спине и уменьшающаяся сидя с наклоном вперед) - я бы интерпретировал ЭКГ № 1 как четко соответствующую острому перикардиту. Мои рассуждения таковы:

• ЭКГ № 1 - показывает более чем небольшой подъем сегмента ST вогнутой вверх формы в нескольких отведениях (т. е. отведениях I, II, III; aVF; и V2-V6). Я решил, что диффузность и величина подъема ST на ЭКГ №1 явно больше, чем я привык видеть при вариантах реполяризации. Это не означает, что ЭКГ №1 вовсе не может отражать вариант реполяризации, а означает лишь то, что ЕСЛИ клинический анамнез и физикальное обследование соответствовали бы тому, что можно ожидать при остром перикардите - то ЭКГ № 1 явно согласуется с этим диагнозом  (= мое мнение).
• Хотя при таком диффузном повышении ST я бы ожидал большей депрессии PR, чем ту, что мы видим на ЭКГ №1, хотя отсутствие депрессии PR (на мой взгляд) совсем не исключает возможности острого перикардита. По моему опыту, генерализованная элевация ST является гораздо более важным ЭКГ-признаком, чем депрессия PR (см. «Мой комментарий» к сообщению Подросток с болью в груди и слегка повышенным тропонином. Что произошло далее?).
• Картина ST-T в отведении II на ЭКГ №1 гораздо больше напоминает картину ST-T в отведении I, чем в отведении III (см. «Перл» № 1 выше).
• На ЭКГ №1 нет реципрокной депрессии ST (кроме ожидаемой депрессии ST в aVR). Присутствующие зубцы q - маленькие и узкие, и соответствуют нормальным «перегородочным» зубцам q.
• Соотношение амплитуды сегмента SТ к зубцу Т на ЭКГ №1 фактически соответствует (по моим измерениям) диагнозу острого перикардита на ЭКГ (согласно вставке справа от ЭКГ №1 - это соотношение > 0,27 и, следовательно, оно является положительным!).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: По моему опыту изучения буквально сотен случаев в Интернете, в которых подозревался диагноз острого перикардита - подавляющее большинство клиницистов вообще не упоминали, что они пытались выслушивать шум трения перикарда. Если не упомянут положительный или отрицательный результат - это обычно означает, что врач вообще не слушал! Не применение аускультации для поиска шума трения является критической ошибкой - потому что, если вы услышите шум трения перикарда - тогда вы поставите диагноз острого перикардита не отходя от постели пациента! (Доктор Мейерс подчеркнул, что в этом случае не было слышно никакого шума). ЗАКЛЮЧЕНИЕ - НЕ ЗАБУДЬТЕ внимательно послушать шум трения, когда рассматриваете острый перикардит как диагностическую возможность!

ПРИМЕЧАНИЕ. В данном конкретном случае - при оценке анамнеза были допущены ошибки. По словам доктора Мейерса - фокус внимания к диагностике перикардита, по-видимому, задерживает (и делает почти невозможным) своевременный правильный диагноз острого расслоения аорты.

• По словам доктора Мейерса - Острый перикардит должен быть диагнозом исключения!
• Тем не менее, острый перикардит иногда действительно попадается... поэтому важно проявлять осторожность при наличии ЭКГ-признаков этого состояния.

Поэтому, понимая, что у пациента в этом случае не было острого перикардита - я хотел выделить некоторые моменты относительно 3-й и 4-й ЭКГ, которые были в этом случае записаны.


ВОПРОС № 1: Представьте, что у пациента с ЭКГ № 1 все-таки имеется острый перикардит.

• В этом случае - будет ли ЭКГ № 3, записанная несколько дней спустя, соответствовать эволюции ЭКГ, ожидаемой при настоящем остром перикардите?

ОТВЕТ. Очевидно, что на ЭКГ № 3  наблюдается МЕНЬШАЯ элевация ST практически во всех отведениях по сравнению с ЭКГ №1. Согласно рисунку 1 - это согласуется с динамикой ЭКГ при перикардите в I-II стадии, которая, как ожидается, будет наблюдаться на последовательных ЭКГ в течение следующих часов/дней.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Я понимаю, что у пациента в этом случае не было острого перикардита. Я просто ПОНИМАЮ ваши навыки интерпретации ЭКГ, подчеркивая, что то, что мы видим на ЭКГ №3, может прекрасно соответствовать дальнейшей эволюции ЭКГ у пациента с перикардитом.

ВОПРОС № 2: ЭКГ № 4 была записана у пациента в этом случае примерно через 1 месяц, когда он вернулся в клинику для решения не связанной проблемы. Может ли ЭКГ № 4 способствовать нашему пониманию? (СОВЕТ: Рассмотрите ЭКГ № 4 как последующую запись ЭКГ после № 1 и № 3).

ОТВЕТ: К сожалению, ЭКГ № 4 не способствует нашему пониманию этого случая. По сравнению с ЭКГ № 3 - имеется дополнительное уплощение  ST-T и начало инверсии зубца T в ряде отведений, мало чем отличающееся от того, что можно рассматривать как переход в III стадию перикардита. Тем не менее, частота сердечных сокращений значительно выше, чем на предыдущих двух записях (ЭКГ № 1 и № 3), поэтому на самом деле нет никакого реального способа отличить то, что может представлять изменения ST-T из-за тахикардии и эволюции основного заболевания у пациента.