Элевация ST после пулевого ранения в грудь

Представлено и написано Бобби Николсоном, доктором медицины, рецензировано Мейерсом, Грауэром, Маклареном и Смитом: ST elevation after gunshot to the chest

Молодой человек получил множественные огнестрельные ранения. Он жаловался на усиление одышки по дороге в отделение неотложной помощи, и ему надели лицевую маску без аппаратной поодержки. При первичном осмотре у него были проникающие ранения левой половины груди с ригидным животом и поверхностные раны нижних конечностей. Исследование E-FAST показало двустороннее скольжение легких с небольшим перикардиальным выпотом без признаков тампонады. В экстренном порядке он был доставлен в операционную, где ему была выполнена диагностическая лапаротомия с субксифоидальным перикардиальным окном, срединная стернотомия и восстановление проникающего ранения сердца до верхушки левого желудочка наряду с восстановлением множественных внутрибрюшных повреждений.

Вот часть его операционного отчета:
«Было центральное повреждение диафрагмы слева с продолжающимся кровотечением, соответствующим декомпрессированному гемоперикарду. Было выполнено субксифоидальное перикардиальное окно, подтверждающее гемоперикард. Таким образом, была выполнена срединная стернотомия. Гемоперикард удален. Сердце осмотрено с отметкой проникающего ранения верхушки левого желудочка. Имелась умеренная контузия окружающего пространства и активное кровотечение. Учитывая характер и место повреждения, была выполнена первичная пластика швами. Всего было наложено 2 горизонтальных матрацных закладных шва. Явного вовлечения сосудов сердца не было».

В 1-й день госпитализации была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете? Какие диагнозы должны быть в списке для дифференциальной диагностики, учитывая известную картину травмы?

Имеется выраженная элевация ST в нескольких отведениях (V4-6, I, II, III, aVF) с реципрокной депрессией ST в aVR и V1. В некоторых отведениях имеются большие зубцы T, подозрительные на острейшие зубцы T, в то время как в других, таких как отведение aVF, имеется отчетливая картина элевации ST без больших зубцов T (при перикардите мы иногда обсуждаем соотношение ST/T, поскольку классический ИМО обычно имеет большие зубцы T и большую элевацию ST), а перикардит иногда имеет относительно небольшие зубцы Т по сравнению с элевацией ST).

Учитывая известное огнестрельное ранение сердца, дифференциальная диагностика может включать: прямое повреждение/окклюзию эпикардиальной коронарной артерии (например, ПМЖВ), вызывающее ИМ (включая травматическое расслоение), прямую травму ткани, вызывающую повреждение, проявляющееся элевацией ST, или какой-либо вид миоперикардита в результате травмы или нескольких из этих этиологий в сочетании.

Верхушка ЛЖ чаще всего кровоснабжается ПМЖВ, и ИМО, включающие верхушку, иногда могут вызывать путаницу в отношении соответствующих отведений ЭКГ. Наиболее распространенная и важная ловушка: большая окклюзия ПМЖВ часто включает апикальный ИМО, который может проявляться инфарктными ЭКГ-находками в «нижних» и/или «боковых» отведениях из-за относительно нижнего и латерального положения верхушки. Ловушка заключается в том, что некоторые врачи ошибочно полагают, что эта картина указывает на «диффузную» элевацию ST, что заставляет их больше думать о перикардите, потому что классическое обучение ЭКГ предполагает, что диффузная элевация ST указывает на перикардит.

Нисходящий сегмент TP называется признаком Сподика и наиболее заметен во II отведении.

В этом исследовании симптома Сподика и других потенциальных дискриминаторов между ИМО и перикардитом симптом Сподика был отмечен (единственным экспертом, доктором Матту) у 5% пациентов с ИМпST и 29% пациентов с перикардитом.

Была проведена трансторакальная эхокардиограмма, которая показала ФВ ЛЖ 55-60% с незначительным перикардиальным выпотом. Не было никаких признаков тампонады или заметного нарушения движения стенки. Пациента лечили торадолом от боли в груди (предположительно давали НПВП для противовоспалительного действия против перикардита) и подтвердили значительное уменьшение боли.

Ни катетеризация, ни КТ-ангиограмма не проводились.

Никаких тропонинов не заказывали.

Пациент проходил лечение множественных травм.

Следующая ЭКГ была записана через 5 дней и показала разрешение отклонений ST у пациента.

Две приведенные выше ЭКГ были единственными, которые когда-либо выполнялись во время его госпитализации.

Помимо травматических повреждений, у этого пациента в итоге был диагностирован травматический неосложненный перикардит. В итоге он был выписан из больницы в стабильном состоянии. Не было никакой доступной информации о последующих событиях с этим пациентом.

Уроки

У этого пациента, вероятно, не было острой коронарной окклюзии, но проведенного обследования было бы недостаточно для выявления острой такой коронарной окклюзии, если бы он ее перенес. Но у них была прямая визуализация поврежденного миокарда, которая также может иметь высокую точность для исключения инфаркта!

Травматические повреждения могут вызвать прямое повреждение коронарных артерий, приводящее к тромботической окклюзии или диссекции, которая затем вызывает ИМО, как и любая другая причина острой коронарной окклюзии.

Единственным способом окончательно исключить окклюзию коронарной артерии в таких случаях является ангиография (возможно, в будущем для этой ситуации идеально подойдет КТ-коронарография). МРТ хороша, если вы никуда не торопитесь, как в этом случае.

ЭКГ-изменения миокарда в области верхушки могут проявляться в боковых отведениях V5-6 и нижних отведениях II, III, aVF.

Каждый раз, когда обнаруживаются признаки в нескольких левосторонних отведениях, в отведении aVR должны присутствовать противоположные признаки.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Молодому человеку в сегодняшнем случае повезло пережить множественные огнестрельные ранения, в том числе проникающее ранение в сердце. Помимо травматических повреждений, он был выписан из больницы с диагнозом травматический неосложненный перикардит. Понимая, что обстоятельства сегодняшнего случая сильно отличаются от обычных условий, побуждающих к рассмотрению диагноза острого перикардита, я все же счел тему ЭКГ-диагностики острого перикардита достойной для нашего периодического обзора.

• Мне было трудно найти литературу по конкретным изменениям ЭКГ при травматическом перикардите вследствие проникающего ранения сердца. Как упоминалось в приведенном выше обсуждении докторами. Николсоном и Мейерсаом — на ЭКГ можно найти почти все, что угодно, в зависимости от характера повреждения сердца (т. е. может быть прямое поражение коронарных артерий, приводящее к острой тромботической окклюзии или диссекции — перикардиальный выпот, возможно, с тампонадой — пневмоперикард — соседний пневмоторакс , включая напряженный пневмоторакс с нарушением соотношения анатомических структур — и/или ушиб сердца различной степени тяжести).
• Напротив, для нетравматического острого перикардита был описан определенный набор изменений ЭКГ (см. ниже). С точки зрения перспективы, несмотря на то, что это одно из наиболее распространенных соображений на международных форумах по ЭКГ, острый перикардит крайне редко встречается в клинической практике.
• Как неоднократно подчеркивалось в блоге доктора Смита об ЭКГ, острый перикардит встречается гораздо реже, чем острый ИМ или варианы реполяризации среди пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи. По словам доктора Смита, «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск!» Тем не менее, хорошо иметь в виду ЭКГ-критерии  для этого диагноза.

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для ясности я воспроизвел на Рисунке-1 исходную ЭКГ в сегодняшнем случае. С чисто образовательной точки зрения я подумал, что было бы интересно оценить эту исходную ЭКГ на наличие изменений, соответствующих диагнозу острого перикардита, а также находок, противоречащих этому диагнозу.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

ОТВЕТ:

• Изменения ЭКГ на рисунке 1, соответствующие острому перикардиту, включают: i) восходящий подъем сегмента ST в нескольких отведениях; ii) симптом Сподика (наиболее очевидный в отведении II — по докторам Николсону и Мейерсу); и, iii) отношение ST-T в отведении V6 составляет> 0,25 (тогда как оно имеет тенденцию быть меньше этого при вариантах реполяризации).
• На рис. 1 не помогает диагнозу обнаружение депрессии PR, которая наблюдается лишь в некоторых отведениях (т.е. она присутствует в отведениях II, V4,5,6). Даже если депрессия PR была бы более диффузной, специфичность этого признака для острого перикардита в лучшем случае скромная.
• Находки на ЭКГ на рис. 1, свидетельствующие против диагноза острого перикардита включают: i) наличие довольно большого зубца Q с подъемом сегмента ST и инверсией зубца T в отведении III, что напоминает картину острого ИМ (тогда как при остром перикардите — зубец Q не должен быть виден, а инверсия зубца T обычно не начинается до тех пор, пока не разрешится элевация ST); и, ii) отсутствует элевация ST в отведениях aVL, V2 и V3 (выпрямление сегмента ST в отведениях aVL и V3 гораздо более характерно для коронарной патологии, чем для острого перикардита).

Вывод: ЭКГ на рис. 1 не является типичной для нетравматического острого перикардита. Однако это может быть связано с травматическим перикардитом (поскольку данные ЭКГ при травматическом перикардите очень изменчивы).

• ПРИМЕЧАНИЕ. Особенности ЭКГ при остром миокардите могут существенно отличаться от таковых при «чистом» перикардите. Между этими двумя состояниями может быть сходство, но отклонения сегмента ST (подъем и депрессия) при миокардите могут не соответствовать времени, наблюдаемому при перикардите. Кроме того, могут развиться зубцы Q, поэтому иногда бывает трудно отличить на ЭКГ миокардит от инфаркта.

ЭКГ-признаки острого перикардита:

В качестве обзора — на рис. 2 я привел выдержки из соответствующих абзацев из статьи Xanthopoulos & Skoularigis, опубликованной ESC (Европейское общество кардиологов) в 2017 г. по этому вопросу (ESC: Vol. 15, No.15-9/6/2017).

Рисунок 2: Выдержка из обзора ESC по острому перикардиту (см. текст).

Среди КЛЮЧЕВЫХ моментов по ЭКГ-диагностике острого перикардита из рисунка 2 (к которым я добавил некоторые свои) — следующие:

• Типичные ЭКГ-признаки острого перикардита не всегда присутствуют! ЭКГ далеко не идеальный диагностический инструмент.
• Описаны 4 стадии эволюции ЭКГ острого перикардита. Их можно резюмировать следующим образом: i) Стадия I — при которой имеется генерализованная элевация ST в большинстве отведений (за исключением, возможно, «правосторонних» отведений = отведения III, aVR и V1); ii) Стадия II — при которой эта генерализованная элевация ST возвращается к исходному уровню (т. е. фаза «псевдонормализации»); iii) Стадия III — при которой имеется диффузная инверсия зубца Т; и, iv) Стадия IV — при которой общая картина нормализуется.
• Из этих 4 стадий только стадия I легко распознается как потенциально обусловленная острым перикардитом. Вы бы никогда не догадались о перикардите, если бы получили изолированную запись во время стадии II, III или IV.
• Динамика этих 4 стадий ЭКГ (в тех случаях перикардита, в которых они возникают) сильно варьирует. В обзоре ESC на рис. 2 говорится, что стадия I может длиться «от нескольких часов до нескольких дней», прежде чем перейти в стадию II.
• Форма элевации ST обычно вогнутая (т. е. конфигурация «смайлик»).
• Признаки ЭКГ, обычно связанные с острым ИМ (т.е. аномально большие или широкие зубцы Q — реципрокная депрессия ST) отсутствуют!
• ЖЕМЧУЖИНА: При остром перикардите картина ST-T в отведении II имеет тенденцию напоминать таковую в отведении I. Напротив, при остром ИМ морфология ST-T в отведении II напоминает отведение III (а не отведение I).
• Во многих отведениях может быть депрессия PR с «реципрокным» подъемом PR в отведении aVR.
• ОТНОШЕНИЕ величины элевации ST к амплитуде зубца T в отведении V6 должно быть более 0,25 (т. е. высота элевации ST, измеренная относительно окончания сегмента PR до точки J, должна быть более 1/ 4 высоты зубца Т в отведении V6 — как показано ниже на Рисунке-3).

Рисунок 3: Иллюстрация того, как рассчитывается отношение сегмента ST к зубцу T — адаптировано из Life-In-The-Fast-Lane.