Какая артерия «виновна»? Что показывает ЭКГ после ЧКВ? Что показывает ЭКГ во время выздоровления?

Какая артерия виновна в инфаркте? (What is the infarct artery? What does the post PCI ECG show? What does the convalescent ECG show?)

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Обычно я не задаю этот вопрос, поскольку он редко имеет отношение к решению об экстренной коронарографии.

Тем не менее, иногда попытка предсказать инфарктную артерию может оказаться интересным академическим упражнением:

У пожилого пациента за час до поступления появились боли в груди. Он позвонил в неотложку. Вот догоспитальная ЭКГ.

Что вы думаете?

Я думаю, это похоже на нижний задний ИМО. Медики тоже так подумали и активировали экстренную катетеризацию догоспитально.

Королева также диагностирует ИМО.

Продолжение:

Через 2 минуты медики записали еще одну ЭКГ:

Это было интерпретировано как нижний задний ИМО, я думаю правильно.
Кстати: V4 записано неправильно.

Через 9 минут была записана еще одна ЭКГ:

Что вы думаете теперь?

Смит: сейчас имеются прекардиальные острейшие зубцы Т с депрессией ST (deWinter). Нижняя элевация ST исчезла, и на самом деле там имеется депрессия ST, так что теперь это выглядит как проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Зубцы Т deWinter имеют депрессию сегмента ST и положительный острейший зубец Т. Они обычно сильно отличаются от заднего ИМО, который также приводит к депрессии сегмента ST и зубец Т может быть инвертированным, двухфазным или положительным. Поэтому их иногда можно принять друг за друга. Это не объясняет очевидный нижний ИМО, и в конечном итоге он остается необъяснимым.

Пациента доставили в рентгеноперационную. Время от начала боли в груди баллона было довольно коротким (приблизительно 120-150 минут).

Ангиограмма:

100% проксимальная окклюзия ПМЖВ

ЭКГ после ЧКВ:

Что вы думаете?

• Имеется БПНПГ (очень плохой знак).
• Начального зубца R нет, поэтому это qR; таким образом, происходит потеря передних сил QRS (еще один плохой признак).
• В V3 имеется зубец QS (еще один плохой знак).
• В отведениях V1-V4 сохраняется элевация ST с выраженной элевацией ST в V4 (еще один плохой признак).

Все это, по-видимому, соответствует феномену «No Reflow» или окклюзии мелких сосудов с постоянной ишемией, несмотря на открытую артерию. Окклюзия мелких сосудов измеряется по «румянцу» на ангиограмме и кодируется по шкале TIMI Myocardial Perfusion (TMP). Лучшим предиктором хорошего румянца и высокого ТМП является ЭКГ, в частности разрешение элевации ST на ЭКГ. Таким образом, эта ЭКГ предсказывает плохую перфузию миокарда и плохой исход.

Для получения большого количества информации прочитайте этот пост: Плохая микрососудистая реперфузия («No Reflow») лучше всего диагностируется с помощью ЭКГ

Эхо на следующий день:

• ФВ 20%
• Аномалия движения региональной стенки: дистальная часть передней и верхушки перегородки акинез, большой
• Аномалия регионального движения стенки – акинез дистального отдела нижней стенки.
• Аномалия движения региональной стенки – переднелатеральный акинез.
• Аномалия движения региональной стенки – передний акинез.

Это плохое эхо можно увидеть даже после очень хорошей реперфузии, поскольку все еще жизнеспособный миокард может быть «оглушен», и на его восстановление потребуются недели. Но ЭКГ говорит нам, что миокард, скорее всего, не восстановится.

Такие большие инфаркты имеют множество осложнений. У него были кардиогенный шок, ЖТ, АВ-блокада. Он пробыл в клинике 16 дней.

ЭКГ через месяц:

Что вы думаете?

Эта ЭКГ позволяет диагностировать переднюю аневризму ЛЖ при наличии БПНПГ. Восстановление будет очень небольшим.

Эту аневризму ЛЖ особенно трудно диагностировать по ЭКГ, поскольку БПНПГ создает зубец R, которого в противном случае не было бы.

Эхо 1 месяц спустя:

• Слегка увеличенный размер полости левого желудочка, нормальная толщина стенки и тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.
• Оценочная фракция выброса левого желудочка составляет 20%.
• Региональные нарушения движения стенки - средняя и апикальная перегородка, средняя и апикальная передняя часть и истинная верхушка, истончены и дискинетичены. (Смит: это определение аневризмы ЛЖ)
• Региональная аномалия движения стенки – апикальная переднелатеральная и апикальная нижняя, акинез.

К сожалению, как и следовало ожидать, сейчас у него довольно тяжелая сердечная недостаточность.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
В блоге мы рассматривали несколько вариантов «темы» зубцов T-deWinter (см. мой комментарий в сообщении «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?» — и это только одно).

• Что меня больше всего впечатлило в этой клинической сущности (которая предсказывает предстоящий и/или продолжающийся ИМО ПМЖВ) — это то, что в зависимости от того, когда во время процесса получена данная ЭКГ, «картина» ЭКГ зубцов Т deWinter в ряде случаев может варьироваться множеством способов ,что видно хотя бы на 8 примерах клинических ЭКГ, представленных в оригинальной рукописи NEJM deWinter et al (рис. 1).
• Сегодняшний случай представляет собой еще один пример того, что явно развивается в зубцы Т deWinter — после того, как на первоначальной ЭКГ он казался острым нижне-задним ИМО.

Рисунок 1: Паттерн зубца Т deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ 8 показанных здесь пациентов были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов (подробнее об этом паттерне см. в комментарии Кена в вышеупомянутом сообщении).

==================================

Взгляните еще раз на исходную ЭКГ — и повторную запись, сделанную через 9 минут (рис. 2):

• Был ли какой-либо способ распознать острый ИМО ПМЖВ по исходной ЭКГ?
• КАК вы можете объяснить нетипичное возникновение зубцов Т-deWinter на повторной записи?
• Как, по вашему мнению, могла бы выглядеть еще одна повторная ЭКГ, если бы она была записана вскоре после ЭКГ №3?

Рисунок 2: Еще раз ПОСМОТРИТЕ первоначальную ЭКГ по сравнению с повторной записью, сделанной примерно через 9 минут (для ясности я объединил их на этом рисунке).

Задний ИМО или зубцы Т-deWinter?

По словам доктора Смита, иногда депрессию ST-T с терминальной положительностью зубца T при заднем ИМО можно принять за зубцы T-deWinter (и наоборот). Такая путаница может быть более вероятной в случаях, когда имеется «перегибающаяся» ПМЖВ. Тем не менее, когда я впервые посмотрел на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае, я понятия не имел, что у пациента вот-вот разовьется обширный передний инфаркт.

• ЭКГ № 1 на рисунке 2 полностью типична для острого заднего ИМО, потому что: i) Имеется «полкообразная» депрессия ST в грудных отведениях, максимальная в отведениях V2-V4, с терминальной положительностью зубца Т (т. е. положительный «зеркальный тест» — как обсуждалось в «Моем комментарии» в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»); ii) Имеется ранняя переходная зона — с преобладанием зубца R уже в отведении V2; и, iii) Имеются доказательства сопутствующего нижнего ИМО (т. е. зубцы Q в отведениях III, aVF — острейшиее зубцы Т во всех трех нижних отведениях (пропорционально крошечным QRS в этих отведениях) — и предположение о реципрокной, неглубокой, но реальной реципрокной инверсии зубца Т в отведении aVL).

Картина ЭКГ резко меняется через 9 минут — повторная запись показана на рисунке 2:

• На ЭКГ №3 видна относительно поздняя ЖЭ.
• Полкообразная депрессия ST, которая была максимальной в отведениях V2-V4 на ЭКГ №1, теперь разрешилась. В настоящее время она преобразилась в практически полностью положительные (острейшие) зубцы Т, которые наиболее выражены в отведениях V2-V4.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: Положительный зубец Т теперь начинается в отведении V1!

Дополнительные наблюдения, которые мне показались интересными:

• Комплекс QRS в отведении V1 ЭКГ №3 теперь преимущественно положительный. То, что это изменение реально, подтверждается тем фактом, что QRS теперь практически весь положительный в соседних отведениях V2 и V3.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2. Первоначально у меня возникло искушение приписать эту новую преобладающую положительность QRS в отведениях V1, V2, V3 развитию заднего ИМО, который, как я думал, был у пациента, - но дальнейший обзор вместо этого предположил неожиданный характер развития зубцов Т-deWinter!
• ПРИМЕЧАНИЕ №3: Сегмент ST в отведениях V2 и V3 на этой повторной ЭКГ действительно приподнят! То, что это реально, четко демонстрирует разница по сравнению с ЭКГ №1, на которой сегмент ST в этих отведениях был ниже изолинии.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 4. Учитывая, что на ЭКГ № 1 ранее наблюдались совершенно четкие зубцы S, я интерпретирую тонкую выемку в конце QRS в отведениях V2, V3 ЭКГ № 3 как соответствующую терминальной деформации QRS — тем самым предоставляя дополнительные доказательства острого развития ИМО ПМЖВ.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 5: Сегмент ST, который на ЭКГ № 1 был «полкообразным» и относительно длинным, теперь на ЭКГ № 3заметно укоротился. Как следует из примеров клинической ЭКГ из оригинальной рукописи deWinter (показанной выше на рисунке 1), типичные паттерны зубца Т-deWinter проявляются в виде депрессии ST в точке J, за которой сразу же следует быстрый подъем зубца Т в чрезмерно большие зубцы Т, характерные для этой клинической ситуации.
• Я подозреваю, что ЕСЛИ бы еще одна повторная ЭКГ была записана через несколько минут после ЭКГ № 3, этот быстрый восходящий зубец Т был бы еще более усилен (поскольку он начинает проявляться в отведении V4 ЭКГ № 3).
• ПРИМЕЧАНИЕ №6: Как показано выше в обсуждении доктора Смита, последующие ЭКГ демонстрировали полную БПНПГ. Я подозреваю, что преобладающая в настоящее время динамика положительности зубца R, наблюдаемая в отведениях V1, V2, V3 на ЭКГ № 3, представляет собой продолжающуюся эволюцию в направлении этого паттерна БПНПГ. В конце концов, у этого пациента развивается обширный передний инфаркт (который очень скоро проявится полной потерей передних зубцов R), так что единственное логическое объяснение теперь преобладающих зубцов R в V1, V2, V3 на ЭКГ № 3 состоит в том, что начало формирования БПНПГ. (БПНПГ, конечно, еще не развилась — поскольку на ЭКГ № 3 комплекс QRS еще не широкий — и в боковых отведениях еще нет терминальных зубцов S).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 7. Первоначально у меня возникло искушение объяснить новую инверсию зубца Т в отведении III на ЭКГ № 3 (а также начальную инверсию зубца Т в отведении aVF) нижней реперфузией – НО – учитывая все вышеперечисленные изменения, предполагающие зубцы Т deWinter (включая теперь положительный зубец Т, начинающийся уже в отведении V1) — гораздо логичнее приписать вид ST-T в отведениях от конечностей реципрокным изменениям в результате проксимальной окклюзии ПМЖВ, наблюдаемой при катетеризации.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 8: Как я подчеркнул в начале своего сегодняшнего комментария, ЭКГ-картина зубцов Т-deWinter имеет тенденцию меняться в зависимости от того, когда во время инфаркта записана данная ЭКГ. Тот факт, что на ЭКГ № 3 уже видна элевация ST (наряду с терминальной деформацией в отведениях V2, V3) — вместе с паттерном БПНПГ/БПВЛН с выраженной элевацией ST на ЭКГ после ЧКВ — предполагает, что мы либо пропустили больше классические морфологии зубца Т-deWinter (такие как те, что показаны выше на рисунке 1) - или, что более вероятно, типичная картина зубца Т-deWinter была замаскирована первоначальной морфологией зубцов Т в сегодняшнем случае, которае гораздо больше наводила на мысль о нижне-заднем ИМО.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 9: Я думаю, стоит задуматься, ПОЧЕМУ первоначальная ЭКГ вовсе не предполагала, что у сегодняшнего пациента вот-вот разовьется обширный передний инфаркт. Мы знаем, что сегодняшний пациент был «пожилым», но мы не знаем его предыдущую историю, а также не знаем других результатов катетеризации, кроме того, что была острая 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ. Ответы могут быть получены — ЕСЛИ у нас была предшествующая (исходная) ЭКГ — и/или если бы мы знали, была ли у пациента ранее ишемическая болезнь сердца (возможно, с каким-то необычным паттерном коллатерализации).

ИТОГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

• Хотя я был полностью сбит с толку относительно «виновной» артерии в сегодняшнем случае по исходной ЭКГ — это не имеет клинического значения. Это связано с тем, что у пациента с новой тревожной болью в груди — независимо от того, какая артерия окажется «виновной» — картина ЭКГ на сегодняшней первоначальной записи дает четкое указание на неотложную катетеризацию!
• Как было сказано выше — я нашел очень полезным узнать, что, несмотря на первоначальную картину ЭКГ, «виновной» артерией была полностью окклюзированная ПМЖВ!

Интересная запись ритма. Что это?

Магнус Носсен, Норвегия: An interesting rhythm strip. What is this rhythm?

Мне показали распечатку полосы ритма пациента, находящегося на мониторировании. Меня спросили, какой здесь ритм? Показаны четыре отведения (II, dV2, V1 и V5). Три изображения одни и другими представляют собой последовательные полосы ритма длительностью каждая по 10 секунд. Пациент находился на телеметрии в связи с острым ИМ. Сможете ли вы правильно описать, что происходит на этой интересной записи ритма?

Запись начинается с синусового ритма с паттерном блокады правой ножки пучка Гиса. В первых комплексах зубцы P различить нелегко, но они присутствуют, накладываясь на зубец T предыдущего QRS. Зубец P, наслоившийся поверх третьего видимого зубца T, не проводится (поэтому за этим зубцом P следует пауза).

Следующий комплекс QRS четко виден вместе с предшествующим ему синусовым зубцом P, а следующие комплексы демонстрируют отчетливую АВ-блокаду второй степени I типа (Венкебаха) с постепенным удлинением интервала PR. Можно увидеть, как зубцы P «движутся» все ближе и ближе к зубцу T и вторгаются в него, благодаря чему зубцы T выглядят более заостренными.

Затем, после трех синусовых комплексов,  полностью проведенных через АВ-узел, возникает комплекс с другой морфологией QRS по сравнению с предыдущим и последующим комплексами. Этот комплекс представляет собой слияние наджелудочкового синусового комплекса и развивающегося УИВР (ускоренного идиовентрикулярного ритма).

Затем УИВР постепенно берет верх, и синусовые зубцы P снова становятся более очевидными, поскольку продолжается изоритмическая АВ-диссоциация. В конечном итоге синусовые зубцы Р не видны. («похоронены» в QRS).

Это продолжается некоторое время, пока не появится ретроградная ВА-проводимость (с 4-й комплекса на 2-й записи) с видимыми отрицательными зубцами P в сегменте ST комплексов УИВР. Интересно, что ретроградная ВА-проводимость не демонстрирует никаких признаков замедленной проводимости. Это хороший пример того, что блокада типа Венкебаха в антеградном направлении не означает, что должна быть замедлена передача импульса в ретроградном направлении. В конце концов УИВР прекращается, возобновляется синусовый ритм и АВ-блокада второй степени I типа.

Более полный и наглядный анализ представлен в комментарии доктора Грауэра ниже.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Меня заинтриговали сегодняшние записи ритма, которые состояли из трех полос ритма по 4 отведения, записанных последовательно у пациента, находящегося под мониторным наблюдением из-за острого ИМ.

• Я полностью согласен с интерпретацией доктора Носсена этого интересного, но сложного ритма.
• Я подумал, что было бы полезно разобрать сегодняшний ритм – с моей целью проиллюстрировать ряд полезных методов, применимых для эффективной по времени интерпретации любой сложной аритмии.

=============================

Мой подход к сегодняшнему ритму:

Я начну с обзора некоторых ЛЕГКИХ действий, которые значительно облегчат интерпретацию.

• УБЕДИТЕСЬ, что ваш пациент гемодинамически стабилен! Если у вашего пациента гипотония, он не в сознании или имеются другие серьезные симптомы — лечите пациента, прежде чем приступать к уточнению сложностей ритма.
• Сегодняшний пациент был гемодинамически стабильным (и даже не пациентом доктора Носсена), но проведение телеметрии вследствие «свежего» инфаркта миокарда оправдывало желание узнать, что это за необычный ритм.
• ЕСЛИ в данной аритмии имеется более одного признака — начните с ЛЕГКИХ элементов (и оставьте более сложные аспекты ритма напоследок). Вы часто будете приятно удивлены тем, что объяснение более сложных нарушений становится очевидным после того, как вы интерпретируете некоторые из менее сложных изменений.
• Пронумеруйте комплексы. Таким образом, вы и ваши коллеги можете быть уверены, что все говорите об одной и той же части записи. (Это также экономит ВАШЕ время — потому что у вас есть пронумерованная контрольная точка, позволяющая быстро найти ту часть записи, которую вы просматривали).
• Теперь — обозначьте очевидные зубцы P.

=============================

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил три полосы ритма в сегодняшнем случае, которые я обозначил A, B и C.

• ПРИМЕЧАНИЕ. В этих трех записях используются 4 мониторных отведения: отведения II, dV2, V1 и V5, где dV2 — производное отведение, реконструированное с использованием данных из 6-электродной системы регистрации.

Взгляните еще раз на три полосы ритма на рисунке 1:

ВОПРОС:

• С чего бы ВЫ начали оценивать сегодняшнюю сложную аритмию?
• Можете ли вы понять, ПОЧЕМУ я разметил эти три записи именно так?

Рисунок 1: Я пронумеровал удары и обозначил сегодняшнюю запись.

МОЙ Подход:

Обратите внимание: я пометил всю предсердную активность, которую ясно вижу на сегодняшних записях, цветными стрелками.

• Особенность сегодняшних записей, которая больше всего «бросилась в глаза» — это обозначенные  РОЗОВЫМИ стрелками зубцы P. КЛЮЧ к интерпретации сложных аритмий часто заключается в «обнаружении разрыва в ритме» — и оба зубца P в виде РОЗОВОЙ стрелки на рисунке 1 заканчивают короткие паузы (т. е. «перерывы» в ритмах A и C). Оба зубца P в виде РОЗОВОЙ стрелки четко идентифицируют 2 комплекса, которые, как мы знаем, проводятся, хотя и с длинным интервалом PR.
• Затем я обозначил все синусовые зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки).

================================

Полезное напоминание: использование измерительного циркуля значительно облегчает (и ускоряет) интерпретацию любой сложной аритмии!

• Подчеркну: я не рекомендую вам останавливаться, чтобы вытащить циркуль, если перед вами тяжелый нестабильный пациент. Всегда лечите пациента! Но ЕСЛИ ваш пациент гемодинамически стабилен и у вас есть «немножко» времени (и вы очень хотите узнать, что это за ритм) — использование циркуля ускорит и значительно облегчит вашу интерпретацию!

================================

Сосредоточимся сначала на ритме А:

• Обратите внимание, что основной предсердный ритм в A на удивление регулярен (РОЗОВАЯ и КРАСНЫЕ стрелки расположены равномерно).
• Как отмечалось выше, комплекс №3 в А проведенный, хотя и с АВ-блокадой 1-й степени.
• Хотя у нас нет доступа к ЭКГ в 12 отведениях — морфология QRS в этом проведенном комплексе №3 соответствует БПНПГ (расширенный QRS с RsR' в отведении V1 — и широким терминальным зубцом S в латеральном отведении V5) — и, с БПВЛН (комплекс rS во II отведении, с преобладанием негативности в этом отведении).
• Эта морфология БПНПГ/БПВЛН сохраняется в течение следующих двух комплексов (т. е. комплексов № 4 и 5 в А), но затем морфология QRS меняется, начиная с комплекса № 6.
• Использование измерительного циркуля помогает понять, что регулярные зубцы P продолжаются на протяжении всего ритма А, создавая дополнительный «пик» в зубцах T комплексов № 4,5,6,7,8.
• ДОКАЗАТЕЛЬСТВО того, что этот дополнительный пик на зубце Т является результатом скрытых своевременных зубцов Р, появится ближе к концу записи, когда эти регулярные зубцы Р начнут отдаляться от Т предыдущих комплексов № 10 и 11.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: интервал PR увеличивается по мере того, как в ритме А мы переходим от комплекса № 3 — к комплексу № 4 — к комплексу № 5. Тот факт, что ритм зубца P в ритме А является регулярным — и интервал PR непосредственно перед паузой ( т. е. интервал PR перед комплексом № 2) — явно длиннее, чем интервал PR в конце паузы (интервал PR перед комплексом № 3) — определяет сегодняшний ритм (в A, по крайней мере, для комплексов с № 1 по 5) — как АВ-блокаду 2-й степени, тип Мобитц I (т. е. АВ-периодику Венкебаха).
• НО — Обратите внимание, насколько коротким становится интервал PR в конце ритма А (т. е. КРАСНО-БЕЛЫЕ стрелки перед комплексами № 11 и 12). Это уже не А-В-блокада II ст. Венкебаха. Вместо этого —вероятнее всего, изменение морфологии QRS, начавшееся с комплекса №6, представляет собой независимый ритм!
• Взгляните на морфологию QRS в левостороннем отведении I (в котором теперь виден более широкий и практически полностью отрицательный фрагментированный комплекс) и в правостороннем отведении V1 (где комплекс QRS больше не является трехфазным, а вместо этого демонстрирует монофазный зубец R) говорит нам о том, что это желудочковый ритм. Учитывая частоту сердечных сокращений с №7 по 12 (около 85 в минуту) и отсутствие проведения зубцов Р, комплексы с №7 по 12 должны представлять собой УИВР (ускоренный идиовентрикулярный ритм).
• ДОКАЗАТЕЛЬСТВО того, что комплексы №7-12 в ритме А являются желудочковыми по этиологии (= УИВР) – следует из того факта, что комплекс №6 является сливным комплексом (т.е. промежуточным по морфологии QRS и ST-T между комплексом № 5 и комплексом № 7 — что легче всего оценить в отведении V1).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой УИВР способен «взять на себя» контроль над ритмом, заключается в том, что частота этого ускоренного желудочкового ритма (т. е. ~ 85/мин) немного выше, чем частота основных синусовых зубцов P.
• Клиническое ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя мы знаем только то, что сегодняшний пациент находится под наблюдением на предмет острого ИМ, обнаружение бифасцикулярной блокады (БПНПГ/БПВЛН) + АВ-блокады 1-й степени + АВ-блокады 2-й степени (АВ-периодика Венкебаха) + УИВР потенциально согласуются с этим диагнозом острого ИМ (с необходимостью клинической корреляции, чтобы определить, понадобится ли кардиостимулятор).
• «Хорошая новость» заключается в том, что развитие УИВР на фоне ИМО потенциально является «хорошим» признаком, поскольку может указывать на реперфузию «виновной» артерии (подробнее об AIVR — см. мой комментарий в пункте № 2 на внизу страницы в сообщении «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?»).

Теперь сфокусируемся на ритме Б:

• Та же морфология QRS, которую мы определили как соответствующую УИВР, начиная с комплекса № 7 в ритме A, продолжается на протяжении всех 11 комплексов, которые мы видим в ритме B. Таким образом, УИВР наблюдается на протяжении всего ритма B.
• Тем не менее, начиная с комплекса №4, видны ретроградные зубцы Р (ЖЕЛТЫЕ стрелки над отрицательным отклонением в сегменте ST комплексов №4-11).
• Обратите внимание, что такого отрицательного отклонения во время УИВР в A не было, а также не было ретроградных зубцов P в сегменте ST комплексов № 1 и 2 в B (я поставил вопросительный знак над сегментом ST комплекса № 3 в B – потому что я не был уверен, был или не был какой-либо ретроградный зубец P).

Завершение ритмом C:

• УИВР (с ретроградными зубцами Р) — продолжается первые 7 комплексов ритма С. Затем прекращается. Я не знаю, почему ретроградное проведение из УИВР в этот момент прекратилось (поскольку не было никаких изменений в интервале RP') — но, предположительно, тот факт, что после комплекса №7 в C ретроградное проведение больше не наблюдается (прекращается постоянная «перезагрузка» СУ из-за ретроградной предсердной проводимости) — дает СУ достаточно времени для восстановления и формирования еще одного синусового зубца P (РОЗОВАЯ стрелка на 2-й половине C).
• Восстановление ритма, отмеченное РОЗОВОЙ стрелкой над зубцом P перед комплексом № 8 теперь начинает новый цикл Венкебаха (обратите внимание, что комплексы QRS № 8, 9, 10 в C возобновляют морфологию БПНПГ/БПВЛН — и интервал PR снова увеличивается по мере того, как мы переходим от комплекса №8 — к №9 — к №10).

================================

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА, иллюстрирующая сегодняшние ритмы:
Для ясности на рисунках 2, 3 и 4 я нарисовал лестничные диаграммы, иллюстрирующие мое объяснение механизма сегодняшнего ритма.

Рисунок 2: Ритм А начинается с последних двух комплексов цикла Венкебаха (= комплексы № 1, 2) – при этом непроведенный зубец Р скрыт в вершине зубца Т комплекса № 2. РОЗОВАЯ стрелка перед комплексом №3 начинает новый цикл Венкебаха.
= = = = =
ПРИМЕЧАНИЕ. Комплексы № от 1 до 5 проводятся в виде БПНПГ/БПВЛН (пунктирная линия на желудочковом уровне для этих комплексов представляет дефект проводимости в этих наджелудочковых комплексах).
= = = = =
Комплексы с 7 по 12 представляют собой «узурпацию» водителя ритма УИВР, который немного быстрее, чем основной ритм синусового зубца P. Ретроградная проводимость на полпути через АВ-узловой уровень предотвращает проведение немного более медленных синусовых волн Р к желудочкам в то время, пока УИВР контролирует ритм сердца.
= = = = =
Лестничная диаграмма показывает, что комплекс №6 является сливным (С).
= = = = =

Рисунок 3: Все 11 комплексов ритма B представляют УИВР. ЖЕЛТЫЕ стрелки показывают, что ретроградное проведение начинается с комплекса №4. (Предположительно, комплексы № 1, 2, 3 проводятся ретроградно до уровня АВ-узла, но не доходят до предсердий).

Рисунок 4: Первые 7 комплексов ритма С снова представляют УИВР. По неизвестной мне причине — ретроградная проводимость от желудочковых сокращений (ЖЕЛТЫЕ стрелки) прекращается с комплексом №7. Предположительно — это дает синусовому узлу достаточно времени, чтобы «восстановиться» и, следовательно, выдать спонтанный синусовый комплекс (РОЗОВАЯ стрелка) после короткой паузы между комплексами № 7-8. Ритм С завершается еще одним циклом Венкебаха (поскольку интервал PR постепенно увеличивается по мере перехода от комплекса №8 к комплексу №9 – к №10).

Экспертная интерпретация ЭКГ человеком и/или Королева Червей могли бы спасти переднюю стенку этого пациента

Это повтор отличного кейса 2021 года (Мужчина 60 лет проснулся от боли в эпигастрии. Смогли бы вы правильно поставить ему диагноз?). Посмотрите его снова вместе с нашим новым функционалом «Королевы червей». За 2 года мы прошли большой путь! И темп только ускоряется.

Мужчина возрастом около 60 лет с анамнезом ИБС и стентами, дома почувствовал внезапную боль в эпигастральной области живота, иррадиирующую в грудную клетку, такую, что разбудило его ото сна. Он позвонил на скорую помощь, которая доставила его в клинику. В приемном отделении в 01:37 ночи у него была активная боль в груди, на ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

Я отправил эту ЭКГ без какого-либо сопровождающего текста доктору Смиту, и он ответил: «ИМ ПМЖВ с низкой достоверностью. Единственно соответствует только V3».

После его ответа я отправил ему более раннюю ЭКГ (ниже), все еще без всякого контекста, за исключением того, что это была его предыдущая ЭКГ:

Доктор Смит ответил: «Теперь высокая уверенность. Кстати, формула с использованием QTc 410 и STE60V3 3,5 составила 19,4. Могу поспорить, что окклюзия ПМЖВ была пропущена». (Кроме того, амплитуда зубца R в V4 равна 12, а QRS в V2 равен 16).

Я ответил: «Вы правы в обоих случаях. Это была окклюзия ПМЖВ, и, конечно, ее смогли увидеть только через 6 часов».
Смотрите рядом ниже:

Теперь давайте посмотрим интерпретацию этих ЭКГ Королевой Червей (помните, что она не получает НУЛЕВОГО клинического контекста, она не получает ничего, кроме формы волны ЭКГ, и она еще не может сравнивать старые и новые ЭКГ):

Новая ЭКГ:

Общая интерпретация: «ИМО с высокой степенью уверенности».

«Старая»/Базальная ЭКГ:

Общая интерпретация: «Не ИМО с высокой степенью достоверности».

Вы можете видеть, что это простое использование Королевы, даже без какого-либо контекста и без возможности сравнения со старыми записями. Она знает, что исходная ЭКГ в норме, и она знает, что имеются диагностические признаки ИМО ИМпST(-) с максимально возможной достоверностью. Вы можете видеть, что она называет передне-боковые отведения V3, V4, I и aVL наиболее значимыми для ее решения, а V3 — наиболее диагностическим.

Кроме того, синим цветом показаны особенности формы сигнала, зависящие от времени, которые оказали наибольшее влияние на каждое отведение для каждой интерпретации. Вы можете видеть, что она «смотрит» не только на сегмент ST, но и на большую часть самого зубца Т, а также учитывает QRS (точно так же, как это делают опытные люди).

Вернемся к пациенту:

К сожалению, ЭКГ не была понята врачами. Вот запись решения врача отделения неотложной помощи по этому пациенту в палате сортировки:

«ЭКГ пациента выявила некоторые нарушения реполяризации, но не выявила явных признаков ИМпST. Лабораторные исследования пациента показали слегка повышенный уровень тропонина - 25 нг/л, но ферменты печени, липаза были в норме. УЗИ желчного пузыря было отрицательным для камней. Рентгенография грудной клетки была нормальной. ...Я прописал морфин, но он отказался. Я попробовал желудочно-кишечный коктейль, но это не помогло существенно. Я чувствовал, что пациенту необходима госпитализация, поскольку он проверял показатели сердечных ферментов и ЭКГ».

«Заключение при обращении:
1. Боль в эпигастрии
2. Повышенный тропонин»

После нескольких часов ошибочного мнения и продолжающейся боли пациента, наконец, через 6 часов после поступления, смогли взять в рентгеноперационную (это мог бы быть немедленный ЭКГ-диагноз ИМО ПМЖВ с использованием человеческого опыта ИЛИ Королевы), где, конечно же, была найдена полная 100% тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ на месте предшествующего стента в ПМЖВ. Стентирован с хорошим ангиографическим результатом.

Все последующие тропонины дали уровень более 25 000 нг/л (верхний предел отчетности нашей лаборатории).

Формальное эхо подтвердило ФВ 35-40% с умеренным гипокинезом среднеапикального нижнеперегородочного, среднеапикального нижнего и среднеапикального переднеперегородочного сегментов миокарда.

Полное сообщение смотрите здесь: Мужчина 60 лет проснулся от боли в эпигастрии. Смогли бы вы правильно поставить ему диагноз?

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Часто полезно «вернуться назад» — и посмотреть, откуда мы пришли, что умело делает доктор Мейерс с помощью сегодняшнего репоста сообщенитя из октября 2021 года.

• По словам доктора Мейерса, продолжающаяся разработка искусственного интеллекта QOH (Queen Of Hearts) продолжает способствовать быстрой и удивительно точной диагностике ИМО. (И полезность QOH действительно поднимется на еще более высокий уровень, как только она научится сравнивать последовательные записи!).
• Тем не менее, я концентрирую свои комментарии на человеческой интерпретации. При простом принятии и применении нескольких основных принципов нельзя игнорировать ЭКГ № 1, как это было в этом случае, когда эта первоначальная ЭКГ была интерпретирована как показывающая «некоторые нарушения реполяризации, но без явных признаков ИМпST». 

Что это за основные принципы?

Основные принципы экстренной интерпретации ЭКГ у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с новыми симптомами, включают следующее:

• Уважайте Анамнез. В сегодняшнем случае нашим пациентом был мужчина 60 лет с известным анамнезом ишемической болезни, включая предшествующие стенты. Его разбудила «внезапная боль в эпигастральной области, иррадиирующая в грудь» — и именно эти симптомы побудили его вызвать скорую помощь. Этот анамнез сразу относит этого пациента к группе с высокой распространенностью острого события. Таким образом, роль врача экстренной помощи должна заключаться в том, чтобы доказать, что острого события не происходит, а не наоборот.
• Предыдущие записи необходимо сравнивать бок о бок! Я делаю это на рисунке 1. Принимая во внимание, что если смотреть отдельно (ЭКГ № 1 может быть неправильно истолкована менее опытным врачом как «демонстрирующая нарушения реполяризации»), вы не сможете не заметить изменения, происходящие в амплитудах зубцов Т в отведениях V3, V4. V5, V6 — ЕСЛИ вы просто разместите обе записи рядом (т. е. особенно амплитуды ST-T в отведениях V3 и V4 на предыдущей ЭКГ, которые были крошечными по сравнению с их размером на ЭКГ № 1). У пациента с новыми симптомами такое изменение в отведениях V3, V4 между предыдущей и текущей записью явно сигнализирует об остром событии, пока не доказано обратное.
• Уважайте физиологию. Нормальная прогрессия зубца R должна демонстрировать постепенную эволюцию морфологии ST-T по мере продвижения по грудным отведениям. Резкий переход, который мы видим на ЭКГ №1 — от очень маленького положительного зубца Т в отведении V2 — к непропорционально большему (выше зубца R) «объемному» зубцу T в отведении V3 — просто нефизиологичен.
• Мало Тропонина — в таком случае значит очень многое! Исходный тропонин в сегодняшнем случае оказался «слегка повышенным». Но у пациента с известной ишемической болезнью сердца, у которого появляются новые симптомы и вышеуказанные изменения ЭКГ, любое повышение тропонина следует рассматривать как признак острого события, пока не доказано обратное. (ПРИМЕЧАНИЕ. Даже если бы первоначальный уровень тропонина был нормальным — это ничего не исключало бы, поскольку иногда требуется некоторое время, прежде чем уровень тропонина увеличится).
• Это нормально, если на основании первоначальной ЭКГ нельзя быть уверенным в том, происходит ли острое событие или нет. Но если вы не уверены, повторяйте ЭКГ как можно чаще и чаще, пока не будете уверены. В сегодняшнем случае повторная ЭКГ не делалась в течение нескольких часов, пока, наконец, уровень 2-го тропонина не оказался заметно повышенным.

ИТОГ: С помощью QOH или без нее — это случай нельзя пропускать бригадой неотложной помощи. Его нельзя было бы пропустить — ЕСЛИ бы врачи экстренной помощи просто приняли и применяли несколько основных принципов.

Рисунок 1: Чтобы облегчить сравнение, я объединил первые две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мужчина 40 лет с острой болью в груди. Что вы думаете?

Отправлено анонимом, написано Пенделлом Мейерсом, проверено Смитом и Грауэром: A man in his 40s with acute chest pain. What do you think?

Мужчина около 40 лет обратился в отделение неотложной помощи с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и анамнезом курения для обследования из-за острой боли в груди. Он обедал, когда у него внезапно возникло давление в груди, 9/10, иррадиирующее в спину, с потливостью и онемением обеих рук.

ЭКГ, записанная при поступлении:

Что вы думаете?

Это довольно «забавная» ЭКГ с  эктопической предсердной тахикардией в начале (отрицательные зубцы P в нижних отведениях, проводимость 1:1), за которой следует спонтанное возвращение синусового ритма. На доступном изображении синусового ритма мы видим нормальный вариант элевации ST, который, вероятно, соответствует критериям ИМпST в V4 и V5. В отведениях от конечностей, где на этой ЭКГ мы видим эктопический предсердный ритм, мы видим классическую ситуацию эктопических предсердных зубцов Р, вызывающих иллюзию нижней элевации ST, что, скорее всего, связано с преувеличением реполяризации предсердий («волны Та»). Эта ситуация получила название «феномен Эмери».

Другими словами, нижняя «элевация ST» обусловлена аномальным ритмом и никоим образом не означает ИМО или ИМпST. Это известная имитация ИМО, которую мы много раз показывали в блоге.

Посмотрите похожие случаи:

Мужчина в 40 лет с болью в эпигастрии и подъемом сегмента ST

Мужчина лет шестидесяти с болью в груди

Стоит ли при нижней элевации ST записывать задние отведения?

Внезапная боль в груди и одышка с нижней элевацией ST при наличии элевации ST в V1. Это нижний ИМО + ИМО ПЖ?

Вот интерпретация ЭКГ выше:

Королева говорит: не ИМО! Уверенность - высокая.

У пациента были исходные пленки для сравнения:

Заключение: не ИМО с высокой уверенностью.

Во время нахождения в отделении неотложной помощи у пациента периодически возникал аномальный ритм, и вот полные 12 отведений аномального ритма:

Похоже, в этот раз почти удалось обмануть QOH. Вероятно, это потому, что в ее проанализированных ЭКГ еще не было многих с этим феноменом Эмери.

К сожалению, эта ЭКГ обманом «заставила» врача неотложной помощи и кардиолога срочно провести ангиографию по поводу предполагаемого «нижнего ИМпST».

Ангиограмма показала совершенно нормальные коронарные артерии.

Сообщается, что после внутривенного введения метопролола ритм у пациента вернулся к синусовому.

Экстренная эхокардиограмма показала нормальную ФВ, отсутствие локальных нарушений сократимости и нормальную функцию клапана.

Три серийных высокочувствительных тропонина оказались ниже предела обнаружения.

ЭКГ на следующий день: Нормальный вариант элевации ST, который, конечно, случайно соответствует критериям ИМпST в некоторой комбинации отведений V3-V6 и как на исходной ЭКГ, что встречается у многих нормальных пациентов.

Электролиты и ТТГ были в норме.

Никакого употребления наркотиков, стимуляторов и т.п. обнаружено не было.

К сожалению, пациенту ошибочно поставили диагноз «СВТ/мерцательная аритмия» и назначили апиксабан!!!

Надеюсь, его амбулаторный врач поймет и исправит это.

Смотрите больше публикаций о волне реполяризации предсердий:

Посмотрите на эту депрессию ST

Предсердная реполяризация: видео и клинический пример от доктора Смита

Что это за депрессия ST? (Подсказка: имеются 2 причины)

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины 

==================================
Если бы мне пришлось выбирать название для сегодняшнего дела — это было бы «Повесть о двух находках». Я нашел этот увлекательный случай доктора Мейерса уникальным, поскольку он включает две сюжетные линии:

• Сюжет № 1: Почему элевация ST в нижних отведениях и грудных отведениях, столь очевидная на исходной ЭКГ, не является признаком острого ИМпST?
• Сюжет №2: Какой учащенный ритм сохранялся до тех пор, пока пациенту не ввели метопролол внутривенно?

Для ясности на рисунке 1 я адаптировал свой рисунок из публикации «Мужчина в 40 лет с болью в эпигастрии и подъемом сегмента ST», в которой я проиллюстрировал феномен Эмери, на который ссылается доктор Мейерс в своем превосходном обсуждении.

Рисунок 1: Иллюстрация феномена Эмери (адаптировано из комментария Кена — и — из публикации доктора Бояны Узелац 2015 года на веб-сайте ЭКГ-ритмов Армеля Кармоны). Показаны два набора отведений от конечностей из этой публикации, в которых имеется элевация ST в нижних отведениях при нижнепредсердном ритме (СЛЕВА) - с разрешением элевации ST после восстановления синусового ритма (СПРАВА). 
= = = = = = = = = = = = = 
ПРИМЕЧАНИЕ. Причина различной последовательности отведений от конечностей на этом рисунке (где используется отведение -aVR, расположенное между отведениями I и II) заключается в том, что эти две записи регистрировались с использованием формата Кабрера (который я рассматриваю в комментария в сообщении «Женщина 60 лет с сердцебиением»).

====================================

Что происходит при феномене Эмери?

Две верхние схематические иллюстрации на рисунке 1 объясняют теорию, лежащую в основе феномена Эмери.

• Волна реполяризации предсердий (т. е. зубец Т зубца Р) всегда присутствует на ЭКГ. При синусовом ритме время формирования Tp будет в значительной степени совпадать со временем появления комплекса QRS и, следовательно, не будет заметно на ЭКГ (пунктирный КРАСНЫЙ полукруг, показанный на верхнем ПРАВОМ схематическом рисунке на рисунке 1).
• Обратите внимание, что Tp направлен противоположно зубцу P. Следовательно, при нормальном синусовом ритме (при котором зубец Р по определению будет во II отведении положительным) — TP будет отрицательным и будет скрываться в комплексе QRS.
• НО — ЕСЛИ зубец P в отведении II отрицательный (что может произойти при нижнепредсердном или узловом ритме) — тогда Tp будет положительным (пунктирный КРАСНЫЙ полукруг, показанный на верхней левой схеме на рисунке 1). Если зубец Tp большой по размеру и положительный — это может деформировать конец комплекса QRS. И ЕСЛИ интервал PR большого отрицательного зубца P короткий (т. е. короче, чем показано на верхнем левом схематическом рисунке) — тогда положительный Tp сместится вправо, создавая ложное впечатление «элевации ST».

Эти эффекты большого отрицательного зубца P с коротким интервалом PR на последующий сегмент ST видны на ЭКГ № 1 рисунка 1 (адаптировано из публикации «Мужчина в 40 лет с болью в эпигастрии и подъемом сегмента ST»).

• Наклонные СИНИЕ линии СЛЕВА на рисунке 1 показывают выпрямление сегмента ST и значительную элевацию ST в нижних отведениях на ЭКГ №1.
• Позже в том случае, синусовый ритм возобновляется (КРАСНАЯ стрелка на ПРАВОМ рисунке, подчеркивающая положительный зубец P в отведении II, с почти разрешением выпрямления сегмента ST и элевации ST в нижнем отведении, которая наблюдалась на ЛЕВОМ рисунке).

====================================

Применение феномена Эмери к сегодняшнему случаю:

Для ясности на рисунке 2 я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ сегодняшнего случая, сделанную доктором Мейерсом. Обратите внимание, что я также добавил к этому длинную полосу ритма во II отведении, сделанную немного позже в сегодняшнем случае, когда тахиаритмия возобновилась.

• «Красота» ЭКГ №1 из сегодняшнего случая — в том, что на ней записаны 7 комплексов тахикардии с отрицательными зубцами P в каждом из нижних отведений (ЖЕЛТЫЕ стрелки) — после чего синусовый ритм возобновляется, с положительными зубцами P, начинающимися с комплекса №8 в длинной полосе ритма II отведения (КРАСНАЯ стрелка над прямым зубцом P перед комплексом №8).
• Обратите внимание, что отрицательные зубцы Р в каждом из нижних отведений в течение первых 7 комплексов — проявляют достаточно большое отрицательное отклонение с очень коротким интервалом PR.
• Обратите особое внимание, что то, что выглядит как «подъем ST» в каждом из нижних отведений в течение этих первых 7 комплексов, резко разрешается в момент возобновления синусового ритма (это прекрасно видно здесь, если проследить за сегментом ST в длинной полосе ритма II отведения ЭКГ № 1). Это феномен Эмери. В нижних отведениях не было истинной элевации ST — только «псевдо-элевация ST», вызванная большим положительным Tp в течение первых 7 комплексов, в которых нижние отведения имели большой отрицательный зубец P с коротким интервалом PR!
• Наконец, обратите внимание на очень выраженную засечку в точке J с наклоненной вверх элевацией ST в отведении V4, что фактически является диагностическим признаком доброкачественного варианта реполяризации.

Рисунок 2: Я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ из сегодняшнего случая, к которой я добавил ниже длинную полосу ритма во втором отведении, сделанную немного позже в сегодняшнем случае, когда тахиаритмия возобновилась.

====================================
А что насчет тахикардии?

Возникает вопрос, что же представляет собой рецидивирующая тахикардия в сегодняшнем случае до тех пор, пока лечение внутривенным метопрололом не подавило этот ритм?

• Как всегда, я предпочитаю оценку 5 параметров, содержащихся в подходе  - найди P, оцени QRS и частоту, регулярность и связь, как наиболее удобную и экономичную по времени систему для точной интерпретации ритма (подробнее о об этом подходе Кена — см. сообщение «Что с ритмом?»).

Применяя 5-и ступенчатый подход к длинной полосе ритма II отведения, которая представлена в нижней части ЭКГ №1 на рисунке 2:

• Первые 7 комплексов демонстрируют довольно регулярный ритм — с узкими комплексами QRS — с частотой ~115/минуту (интервал R-R длительностью ~2,6 больших квадрата сетки) — с отрицательными зубцами P, которые связаны с соседними комплексами QRS короткими и постоянными интервалами PR.

ЖЕМЧУЖИНА № 1. Имеющийся дифференциальный диагноз регулярного ритма СВТ (суправентрикулярной тахикардии), который мы только что описали, в значительной степени основан на наличии и характере предсердной активности (подробнее о различении различных ритмов СВТ — см. Комментарий внизу страницы в сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?»).

• Сегодняшний регулярный ритм СВТ может представлять собой эктопическую предсердную тахикардию (ПТ) или автоматическую узловую тахикардию (ПРИМЕЧАНИЕ. Автоматическая узловая тахикардия встречается нечасто. ПТ в невыбранной популяции будет наблюдаться гораздо чаще . Тот факт, что интервал PR этого отрицательного зубца P в отведении II короткий, не позволяет отличить эти два состояния. Первоначальное неотложное лечение проводится одинаково для обоих объектов).
• В качестве альтернативы - сегодняшний регулярный ритм СВТ может быть гораздо менее распространенной формой «быстро-медленной» АВУРТ  (как я иллюстрирую с помощью лестничной диаграммы на рисунке 3 моего комментария в сообщении от 6 марта 2020 года). И хотя первоначальное лечение всех трех из этих ритмов СВТ может быть одинаковым (т.е. внутривенное введение метопролола, которое было успешным в сегодняшнем случае и, вероятно, будет работать для любого из этих ритмов СВТ), долгосрочное лечение ПТ по сравнению с «быстро-медленной» формой reentry СВТ может отличаться.

ЖЕМЧУЖИНА №2: ВЫ заметили, КАК началась 7-комплексная серия СВТ в длинной полосе ритма II отведения ЭКГ №1? Один из наиболее часто упускаемых из виду жемчужин интерпретации тахикардии — это неспособность понять, КАК начинается и заканчивается тахикардия. Как часто говорят, мы крайне редко видим эту информацию. Однако на ЭКГ №1 мы видим как начало, так и завершение СВТ!

• СИНИЕ стрелки, которые я нарисовал в самом начале отведений II и III ЭКГ №1, подчеркивают, что комплекс №1 в длинной полосе ритма II отведения отличается! Из-за того, где начинает записываться эта ЭКГ, мы, к сожалению, не видим комплекса QRS, который возникает непосредственно перед комплексом №1. Но ясно, что отклонения под этими СИНИМИ стрелками в отведениях II и III отличаются от отклонений под двумя ЖЕЛТЫМИ стрелками, которые следуют далее. (Морфология QRS комплекса № 1, особенно в отведении III, также отличается от морфологии QRS комплексов № 2-7, которые следуют за ним).
• Другая морфология QRS комплекса №1, вероятно, является результатом аберрантной проводимости.
• Некоторое отклонение (= зубец Т и/или зубец Т с наслоившейся предсердной экстрасистолой) под двумя СИНИМИ стрелками показало мне внезапное начало сегодняшней СВТ, произошедшее, скорее всего, из-за ПЭ. Первоначально это навело меня на мысль, что механизмом данной СВТ может быть не ПТ, а «быстро-медленная» форма АВУРТ.
• ИТОГ: Вышеуказанное является дополнительными точками, которые носят академический характер, поскольку мы не можем знать, что произошло с комплексом №1, поскольку мы не видим QRS перед этим комплексом. МОЙ вывод, который имеет отношение к оптимальной интерпретации аритмии, — всегда следить за тем, есть ли «перерыв» ритма в начале или в конце тахикардии — поскольку, если он присутствует, это часто подскажет вам конкретный диагноз!

ЖЕМЧУЖИНА №3: Эктопическая ПТ возникает из независимого предсердного очага. Он характеризуется: i) морфологией зубца P, отличной от морфологии синусовых зубцов P (ЖЕЛТЫЕ и КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 1); ii) В отличие от распространенных reentry ритмов СВТ (т. е. при «медленно-быстрой» и «быстро-медленной» формах АВУРТ и АВРТ), которые обычно начинаются с одного или нескольких ПЭ, эктопическая ПТ часто начинается с «разогрева» (т. е. постепенного ускорения эктопического предсердного фокуса) — и ПТ часто заканчивается феноменом «остывания» (т. е. постепенным замедлением эктопического предсердного фокуса).

• Заметили ли ВЫ, что частота сегодняшней СВТ была значительно выше во время устойчивого эпизода СВТ (т. е. ~ 140/мин в длинном отведении II, сделанном позже в отделении неотложной помощи, по сравнению с ~ 115/мин для 7-ми комплексной серии на ЭКГ № 1)?
• Тот факт, что частота сегодняшней СВТ была выше, когда ритм сохранялся, но замедлялась непосредственно перед переходом в синусовый ритм (т. е. с комплексом № 8 в длинном отведении II ЭКГ № 1) – предполагает, что имело место феномен «охлаждения», поскольку сегодняшняя СВТ постепенно замедляется до спонтанного перехода в синусовый ритм. Это гораздо больше соответствует эктопической ПТ как этиологии сегодняшней СВТ.

Пропорциональность и серийные ЭКГ позволяют поставить диагноз. Что говорит Королева?

Об этом случае рассказал Джейсон Уинтер на страницы клинической электрокардиологии и ЭКГ в Facebook: Proportionality and Serial ECGs Make the Diagnosis. What does the Queen say? (в данном случае Смит переосмыслил свое сообщение от 5 августа 2016 г)

Женщина 60 лет обратилась в скорую помощь из-за боли в груди.

Вот ее первая догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В прекардиальных отведениях очень низкие амплитуды, общая амплитуда QRS составляет всего 3,5 мм в V2 и 4 мм в V3.

Несмотря на такие низкие амплитуды, имеется элевация ST (измеренная в точке J и относительно PQ-соединения, измеренная компьютером и показанная справа) на 0,54 мм в V2 и 0,65 мм в V3.

Отношения ST/QRS в V2 и V3 составляют соответственно 0,154 и 0,162. Это высокие соотношения ST/QRS.
В нашем исследовании тонкой окклюзии ПМЖВ по сравнению с ранней реполяризацией среднее соотношение ST/QRS составляло:

- 0,215 и 0,195 для V2 и V3 при окклюзии ПМЖВ по сравнению с
- 0,077 и 0,081 для V2 и V3 при ранней реполяризации.

Специфичность соотношения в V2, превышающего или равного 0,154, составила 90% (90 из 100 случаев).
Специфичность соотношения в V3, превышающего или равного 0,162, составила 84% (79 из 94 случаев).

Однако мы не включили случаи с элевацией ST менее 1 мм, поэтому, строго говоря, следует с осторожностью применять такие соотношения. Тем не менее, эти высокие соотношения определенно предполагают наличие аномальной элевации ST в отведениях территории ПМЖВ.

А что, если мы применим формулу окклюзии ПМЖВ/ранней реполяризации (12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ)?

EST60V3 = 1
QTc = 397
RAV4 = 0,5
В результате получается значение 24,46 (более 23,4 почти указывает на окклюзию ПМЖВ). Однако, опять же, формула была разработана только для ЭКГ с элевацией ST 1 мм в отведениях  V2 и V3, так применима ли она?

Вот та же ЭКГ, растянутая по вертикали так, чтобы амплитуда QRS была ближе к норме:

Теперь можно лучше оценить элевацию ST.

Я отправил это в приложение Queen of Hearts PMCardio AI, и Королева поставила диагноз (но с низкой достоверностью).

Клиника

Я не знаю, заметили ли специалисты эти изменения ЭКГ или нет, но если нет, то они знали реальную ценность серийных ЭКГ у пациента с болью в груди.

Вот эти серийные ЭКГ, начиная снова с первой:

№1: Нулевое время

Элевация ST в V2 = 0,54 и V3 = 0,65.

№2: 27 секунд спустя

Элевация ST в V2 = 0,70 и V3 = 0,79.

№3: 74 секунды после №2

Элевация ST в V2 = 1,11 и V3 = 1,21.

№4: 56 секунд после №3 [157 секунд (2 минуты 37 секунд) после первой]

Элевация ST в V2 = 1,57 и V3 = 1,73.

Врач дал аспирин (без нитроглицерина), и боль стихла.

№5: через 18 минут после №4

Элевация ST разрешилась

№6: Через 4 минуты после №5

И остается без изменений

Дальнейшее развитие клинической ситуации

Из-за разрешения ST в ту ночь пациентку не доставили в рентгеноперационную. Ее лечили от ИМпST антиагрегантами и антитромботическими средствами, и на следующий день ее взяли на катетеризацию, где были обнаружены множественные тромбы в ПМЖВ, артерия была стентирована.

Ожидание катетеризации при транзиторном ИМпST может быть опасным. Посмотрите на этот случай, в котором я допустил эту ошибку: Должны ли мы активировать катетеризацию в случае спонтанной реперфузии ИМпST?

Уроки:

1. Реполяризация (ST-Т) пропорциональна деполяризации. Вся элевация ST (и размер зубца Т) должна оцениваться относительно амплитуды QRS.

2. Серийные ЭКГ улучшают чувствительность элевации ST на ЭКГ при ИМ. В единственном в своем роде исследовании чувствительность увеличилась с 46% до 62%.

Вот все, показанные выше ЭКГ, вместе:

Комментарий Кена Грауера

ОТЛИЧНЫЙ случай, чтобы подчеркнуть концепцию пропорциональности! Я предлагаю еще несколько полезных моментов к прекрасным двум пунктам, выдвинутым доктором Смитом:

• Все начинается с Анамнеза! Пациентка — 60-летняя женщина, обратившаяся в скорую помощь из-за боли в груди. Даже до того, как посмотреть ее ЭКГ — этого достаточно, чтобы риск заболевания значительно увеличился!
• Зубцы Q с минимальными неспецифическими изменениями ST-T в отведениях III и aVF в данном случае в действительности бесполезны. Это может указывать или не указывать на предшествующий нижний инфаркт. Неглубокая инверсия Т в отведении III может быть просто следствием преобладающей негативности в этом отведении, поэтому в этом случае со стороны отведений от конечностей НЕТ НИКАКОЙ помощи.
• В дополнение к пропорциональности ST-T (как подчеркивает доктор Смит) здесь также полезна относительная прогрессия/изменение амплитуды QRS! Обратите внимание, что амплитуда зубца R снижается от V3, а не постепенно увеличивается в отведениях V4, V5, как ожидалось. Это ненормально — и это открытие должно усилить ваши подозрения в том, что видимое нами едва заметное увеличение зубца Т реально. Потеря электрических сил (т. е. парадоксальное уменьшение амплитуды зубца R в грудных отведениях) — может быть еще одним признаком прогрессирующего переднего инфаркта.