Что с ритмом?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection (который скоро прекращает работу в России).

Автор Кен Грауэр, доктор медицины: What is this Rhythm?

Читая ЭКГ, доктор Смит наткнулся на интригующую запись, показанную на рисунке 1. Анамнез был недоступен. Тем не менее, ритм действительно сложен и иллюстрирует ряд важных принципов интерпретации ритма, представляющих интерес для всех специалистов по оказанию неотложной помощи.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Можете ли вы поставить окончательный диагноз ритма?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и одновременно записанный ритм в 3 отведениях для сегодняшнего случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

========================================

ОБЗОР: МОЙ подход к интерпретации ритма

• Как всегда, я предпочитаю начинать интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях с изучения сердечного ритма. Мой систематический подход к интерпретации ритма предполагает оценку 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров, которые легко запомнить: «Оцени P, QRS, а также частоту, регулярность взаимосвязь». Вопросы, которые следует задать при оценке этих 5 параметров:
• Имеются ли зубцы P (или другие признаки активности предсердий)?
• QRS широкий?
• Какая частота? (смотрим как на предсердную, так и на желудочковую частоту, ЕСЛИ они они разные).
• Ритм правильный? (а если нет — ритм «нерегулярно нерегулярный», как при ФП — или имеется паттерн «регулярной» нерегулярности в виде групп комплексов?).
• Если присутствуют зубцы P — Связаны ли зубцы P с соседними комплексами QRS?
• ПРИМЕЧАНИЕ. Неважно, в какой последовательности вы оцениваете 5 вышеуказанных параметров, главное, чтобы вы всегда оценивали все 5 из них. Обычно я смотрю на тот из параметров, который легче всего распознать.
• ВНИМАНИЕ: по моему опыту на протяжении десятилетий — неспособность систематически оценивать каждый из вышеперечисленных 5 параметров приведет к тому, что даже самые «опытные» клиницисты не смогут поставить диагноз ряда несинусовых ритмов.
• ПОДЧЕРКНУ: Использование вышеупомянутой системы не замедляет вас. Наоборот — это упорядочивает мышление и позволяет за секунды (!) диагностировать почти любую аритмию.

========================================

МОЙ подход к ритму на рисунке 1:

Используя мой подход:

• QRS на рис. 1 узкий во всех 12 отведениях (таким образом, ритм суправентрикулярный!).
• Ритм не совсем регулярный. Тем не менее, части ритма регулярны (т. е. за исключением двух пауз между комплексами № 4-5 и 10-11 — интервалы R-R между всеми остальными комплексами практически одинаковы!).
• Зубцы Р присутствуют!

ЖЕМЧУЖИНА № 1: В целом — лучшее отведение для поиска зубцов P — это отведение II. Фактически синусовый ритм определяется наличием положительного зубца Р с фиксированным интервалом PR во II отведении.

• Помните, что вторым лучшим отведением для поиска зубцов P является отведение V1.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: бывают случаи, когда зубцы P плохо видны в отведении II и могут быть видны только в отведении V1. Так обстоит дело на сегодняшней записи. На длинной полосе ритма II отведения мы едва видим зубцы P (и то только перед 1-м комплексом QRS, возникающим в конце каждой паузы). Однако регулярно возникающие зубцы P с частотой ~ 80 в минуту отчетливо видны на всей полосе ритма длинного отведения V1 (т. е. КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: КЛЮЧ для интерпретации сложных записей с АВ-блокадами — часто находится в 5-м параметре = Связаны ли зубцы P с соседними комплексами QRS.

• Я смотрю, есть ли повторяющиеся интервалы PR. Лучшее место для этого — перед комплексом QRS, завершающим паузу в ритме. На рис. 2 — разве интервал PR перед комплексами № 5 и 11 не одинаков? Тот факт, что один и тот же интервал PR повторяется перед 2 или более ударами, вряд ли является случайным — и предполагает, что, вероятно, существует по крайней мере какая-то проводимость!

Рисунок 2: Регулярно возникающие зубцы P четко видны на полосе ритма длинного отведения V1 (КРАСНЫЕ стрелки).

========================================

Объединяем то, что мы получили к этому этапу:

• Ритм на рис. 2 наджелудочковый (узкий комплекс QRS).
• Регулярные зубцы P с частотой ~ 80 в минуту возникают на протяжении длинной полосы ритма отведения V1 (КРАСНЫЕ стрелки).
• Хотя ритм на рисунке 2 не является полностью регулярным — есть группы комплексов с постоянным интервалом R-R, которые разделены паузами почти одинаковой длины (т. е. интервал R-R между комплексами № 4-5 и между комплексами № 10-11). практически одинаковы!).
• Интервалы PR перед двумя комплексами, завершающими короткие паузы, равны (т. е. интервалы PR перед комплексами № 5 и 11 на рис. 3). Это говорит нам о том, что по крайней мере 2 сокращения на этой записи проводятся к желудочкам, хотя и со значительно удлиненным интервалом PR (= 0,54 секунды).

Рисунок 3: Измерения интервала PR для комплексов непосредственно перед паузой и сразу после паузы.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Наше вышеприведенное описание 5 параметров должно немедленно указывать на то, что на Рисунке 3 присутствует какая-то форма АВ-блокады с периодикой Венкебаха (т. е. АВ блокада 2-й степени типа Мобитц I). Аргументы к этому заключению:

• QRS узкий (при Mobitz IQRS обычно узкий. QRS почти всегда широкий при Mobitz II).
• Имеются регулярные зубцы P, как показано КРАСНЫМИ стрелками на рис. 3 (обнаружение регулярного или, по крайней мере, почти регулярного предсердного ритма делает другие причины групп сокращений, такие как ПЭ и синусовые паузы, гораздо менее вероятными).
• Получается так, что имеются группы комплексов в которых интервалы R-R 2-х коротких пауз примерно равны по продолжительности (я всегда сразу подозреваю Венкебаха, если QRS узкий и зубцы Р регулярные и есть группы комплексов!).
• Интервалы PR перед комплексами № 5 и 11 равны, что говорит нам о том, что эти комплексы проводятся к желудочкам. Напротив, зубцы P, возникающие сразу после комплексов QRS комплексов № 4 и 10, не проводятся, что в условиях регулярного предсердного ритма определяет эту запись как некую форму АВ-блокады 2-й степени.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Статистически — АВ-блокада 2-й степени Мобитц I встречается гораздо чаще, чем Мобитц II (т. е. по моему опыту — по крайней мере 90-95% всех АВ-блокад 2-й степени, которые я видел за эти годы, — это Мобитц I. Mobitz II явно необычен).
• ЖЕМЧУЖИНА № 5: Обнаружение АВ-блокады 1-й степени (особенно с учетом значительно удлиненного интервала PR в сегодняшнем случае) - еще больше увеличивает статистическую вероятность Мобитц I (обычно происходит прогрессирование от АВ-блокады 1-й степени до АВ-блокады 2-й степени Мобитц I).

ЖЕМЧУЖИНА № 6: Мы привыкли распознавать АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I по очевидному прогрессирующему удлинению интервала PR до тех пор, пока желудочковый комплекс  не возникнет. Причина, по которой Mobitz I трудно распознать на сегодняшней записи, заключается в том, что нам представлен длинный цикл Венкебаха, в котором наблюдается лишь минимальное увеличение приращения интервала PR от одного комплекса к следующему.

• В таких случаях ЛЕГКИЙ способ немедленно распознать, что интервал PR действительно увеличивается, — это измерить интервал PR непосредственно перед паузой (т. е. интервалы PR перед комплексами № 4 и 10 на рис. 3) — и сравнить их с интервалом PR перед первым сокращением, которым заканчивается каждая пауза (т. е. интервалы PR перед сокращением № 5 и 11 на рисунке 3). Это подтверждает, что интервал PR очень медленно увеличивается до тех пор, пока зубец P не перестанет проводиться.

Моя иллюстрация к сказанному в виде лестничной диаграммы:

Лестничная диаграмма на рисунке 4 — иллюстрирует механизм сегодняшнего ритма. Я тщательно измерил каждый интервал PR в миллисекундах.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Болезни «книжек не читают». Просто не всегда имеется измеримое увеличение интервала PR от одного комплекса к другому во всех случаях синдрома Мобитц I, особенно при наличии длинного цикла Венкебаха (как видно из комплексов №5-№10 на рис. 4).
• При этом — не должно быть никаких сомнений в том, что интервал PR перед первым комплексом в этой группе (= 540 мс для интервала PR перед комплексом № 5) — меньше, чем последний интервал PR в этой группе (= 640 мс до бит №10).
• Следующий своевременный зубец P (т. е. ЖЕЛТАЯ стрелка, которая появляется сразу после комплекса № 10) — не проводится. Затем следует короткая пауза (между комплексами № 10–11), после которой интервал PR снова укорачивается (до 540 мс перед комплексом № 11) и начинается следующий длинный цикл Венкебаха. Эта последовательность событий подтверждает диагноз длинного цикла Венкебаха.

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Мы часто думаем об АВ-блокаде 1-й степени как о доброкачественном ритме. Это связано с тем, что большинство пациентов с изолированной АВ-блокадой 1-й степени остаются бессимптомными и не требуют вмешательства. Это особенно верно, когда тяжесть АВ-блокады 1-й степени невелика (т. е. интервал PR менее 0,30 секунды).

• Как только интервал PR значительно превышает 0,30 секунды, возникающая задержка сокращения желудочков может привести к сокращению предсердий во время закрытых атриовентрикулярных клапанов со снижением сердечного выброса. Это может привести к ряду симптомов, сходных с «синдромом кардиостимулятора» (например, головокружение, утомляемость, предобморочное состояние, предобморочное состояние/обморок, одышка и/или боль в груди).
• В отдельных случаях пациенту с выраженной АВ-блокадой 1-й степени может потребоваться имплантация постоянного кардиостимулятора (т. е. интервал PR значительно больше 0,30 с) — ЕСЛИ у пациента есть симптомы, являющиеся прямым результатом удлинения интервала PR (для пример этого — см. Мой комментарий в сообщении «Что вы думаете об этом пожилом человеке с «возможным припадком»?»).
• АВ-блокада 2-й степени Мобитц I также часто является относительно доброкачественным ритмом - у многих пациентов с Мобитц I не требуется кардиостимулятор. Тем не менее, тот факт, что самый короткий интервал PR в сегодняшнем случае для синусовых сокращений составляет 0,54 с. — предполагает наличие значительного заболевания проводящей системы с высоким риском симптомов, подобных «синдрому кардиостимулятора» (как описано выше для пациентов с блокадой 1-й степени и заметно пролонгированным PR).

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ МОМЕНТ в сегодняшнем СЛУЧАЕ: Подчеркну, что, хотя прирост интервала PR от одного комплекса до следующего в сегодняшнем ритме мал (и совсем не очевиден), обратите внимание на изменения ЭКГ, выделенные выше в Жемчужинах 3-6 позволил мне понять, что ритм был Mobitz I менее чем за 10 секунд.

Рис. 4: Лестничная диаграмма, иллюстрирующая сегодняшний ритм. ЖЕЛТЫЕ стрелки — своевременные непроводящие зубцы P в каждом из длинных циклов Венкебаха (см. текст).