Мужчина в 40 лет с болью в эпигастрии и подъемом сегмента ST

Случай представлен Магнусом Носсеном, доктором медицины, под редакцией Пенделла Мейерса: A man in his 40s with epigastric pain and ST Elevation

Ранее здоровый 40-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в эпигастрии в течение нескольких дней. Витальные показатели были в пределах нормы.

Неясно, были ли у него активные боли во время первой ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот интерпретация Queen of Hearts от PM Cardio (интерпретация ЭКГ AI, обученная Мейерсом, Смитом и командой PM Cardio с использованием тысяч случаев и их результатов):

Выходное число находится в диапазоне от 0 до 1, при этом числа ближе к нулю означают, скорее всего, НЕ ИМО, а числа ближе к 1 означают ИМО. Этот результат 0,0002, очевидно, невероятно низкий, и поэтому ИИ дает очень сильный сигнал против ИМО. Мы все еще изучаем наилучшую точку отсечения, и наши публикации об этом скоро появятся, но пока что она находится где-то в диапазоне 0,10-0,20 (выше этого значения ЭКГ, вероятно, представляет ИМО).

Команда была обеспокоена возможным ишемическим подъемом сегмента ST на приведенной выше ЭКГ, поэтому они обратились к доктору Носсену за консультацией.

Доктор Носсен не нуждался в ИИ и интерпретировал это как эктопический предсердный ритм (эктопический предсердный замещающий ритм, поскольку частота сердечных сокращений находится в диапазоне 48 в минуту), с нормальным вариантом подъема сегмента ST, вероятно, преувеличенным реполяризацией предсердий (называемой зубцом «Та»).

Доктор Носсен провел прикроватное УЗИ, которое было расценено как нормальное. Затем он заставил пациента сделать несколько приседаний прямо в палате, надеясь заставить синусовый узел увеличить свою частоту и «перехватить» ритм у эктопического предсердного очага.

После того, как частота сердечных сокращений немного увеличилась, была записана повторная ЭКГ:

Синусовая брадикардия, только немного более высокая частота, чем раньше.

Теперь, когда ритм преобразован обратно в синусовый, мы можем видеть, что компонент элевации ST и увеличенный зубец Т из зубца Та исчез, оставив только нормальный вариант элевации ST и нормальные зубцы Т.

Тропонин был отрицательный.

Пациент продолжил обследование из-за болей в животе, а потом его выписали.

Уроки

Эктопический предсердный ритм может приводить к появлению признаков реполяризации предсердий, которые можно спутать с острой ишемией, ИМпST или ИМО.

Если вы можете безопасно и легко увеличить частоту сердечных сокращений пациента, вы можете перевести ритм пациента в синусовый и повторить ЭКГ, чтобы увидеть, не была ли волна предсердной реполяризации причиной беспокойства по поводу ишемии.

Посмотрите эти похожие случаи:

Мужчина лет шестидесяти с болью в груди

Стоит ли при нижней элевации ST записывать задние отведения?

Внезапная боль в груди и одышка с нижней элевацией ST при наличии элевации ST в V1. Это нижний ИМО + ИМО ПЖ?

Посмотрите на эту депрессию ST

Предсердная реполяризация: видео и клинический пример от доктора Смита

Что это за депрессия ST? (Подсказка: имеются 2 причины)

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

===================================
Поскольку сегодняшний случай был предоставлен доктором Носсеном, который практикует в Норвегии, сегодняшняя ЭКГ использует формат Кабрера. Для читателей, не знакомых с этим форматом: я рассмотрел его особенности в сообщении «Женщина 60 лет с сердцебиением».

КЛЮЧ к интерпретации сегодняшнего случая — это осознание феномена Эмери. Как подчеркивается в «Моем комментарии» в сообщении «Мужчина лет шестидесяти с болью в груди», почти все обманываются, впервые встретив это явление. Из-за того, что он может вызвать ненужную катетеризацию сердца или госпитализацию, стоит периодически вспоминать эту картину ЭКГ.

• 1-я Подсказка в сегодняшнем случае, что катетеризация сердца, вероятно, не понадобилась, находится в Анамнезе. Пациентом был ранее здоровый мужчина 40 лет, который жаловался на периодические боли в эпигастральной области живота в течение последних нескольких дней. Хотя всегда существуют исключения — эта клиническая ситуация выглядит как более низкая распространенность острой коронарной болезни.
• 2-я подсказка — лежит в определении ритма. Для ясности на рисунке 1 я объединил две ЭКГ из сегодняшнего случая. Я поместил исходную ЭКГ (= ЭКГ №1) ВНИЗУ на рис. 1.
• Обратите внимание на отрицательный зубец P в отведении II ЭКГ №1 (СИНЯЯ стрелка). Ввиду нормального интервала PR при этом отрицательном зубце P это предполагает на исходной ЭКГ пациента наличия нижнепредсердного ритма (а не узлового ритма). Осведомленность о том, что наличие отрицательного зубца P в нижних отведениях (будь то из-за нижнепредсердного или узлового ритма) создает условия для феномена Эмери и служит 2-м признаком того, что, вероятно, имеется неишемический подъем сегмент ST.

Что происходит при феномене Эмери?

Схематические иллюстрации слева на рис. 1 иллюстрируют, что происходит при феномене Эмери.

• На ЭКГ всегда присутствует волна реполяризации предсердий (т. е. зубец Т зубца Р). При синусовом ритме время появления Tp будет в значительной степени совпадать с временем формирования комплекса QRS и, следовательно, зубец Тр не будет заметен на ЭКГ (красный пунктирный полукруг, показанный на схеме ВВЕРХУ на рис. 1).
• Обратите внимание, что Tp всегда направлен противоположно зубцу P. Следовательно, при нормальном синусовом ритме (при котором по определению зубец Р будет положительным во II отведении) — Тр будет отрицательным.
• НО - ЕСЛИ зубец P в отведении II становится отрицательным (что может произойти либо при нижнепредсердном, либо при узловом ритме) - тогда Tp будет положительным (пунктирный КРАСНЫЙ полукруг, показанный на схеме ВНИЗУ рисунка 1). Если зубец Tp большого размера и положительный, он может искажать окончание комплекса QRS и создавать ложное впечатление элевации ST.

КЛЮЧЕВЫЕ моменты:

Размер зубца Tp будет пропорционален размеру его зубца P. Небольшой зубец P будет давать соответственно малый зубец Tp. Большой зубец P будет давать гораздо больший зубец Tp.

• Эффект от противоположно направленной волны реполяризации предсердий (= Tp, также известной как «Та» или предсердная волна Т) будет даже больше, чем показано на схематических иллюстрациях на рисунке 1, потому что нормальная продолжительность волны Та составляет значительно больше (до 2-3 раз дольше) нормальной продолжительности зубца Р. Это может объяснить «преувеличенный» эффект на сегмент ST, когда отрицательный зубец P большой.

Другим важным фактором, определяющим величину искажения ST-T, потенциально вызываемого феноменом Эмери, является продолжительность интервала PR для отрицательного зубца P, который наблюдается в нижних отведениях.

• Если интервал PR отрицательных зубцов P в нижних отведениях короче (что вероятно при узловом ритме), то феномен Эмери может привести к более ложноположительной элевации ST (с большим смещением Tp вправо, как это было в сообщении «Мужчина лет шестидесяти с болью в груди»).
• Напротив, интервал PR отрицательных зубцов P в нижних отведениях в сегодняшнем случае длиннее. Я считаю, что именно это объясняет «эффект выпрямления» подъема сегмента ST при феномене Эмери с более скромной выраженностью ложноположительной элевации сегмента ST в точке J (выпрямление подъема сегмента ST показано СИНИМИ линиями на ЭКГ № 1) — по сравнению с более нормальным, постепенно восходящим сегментом ST при синусовом ритме (изогнутые ФИОЛЕТОВЫЕ линии на ЭКГ № 2). Из-за феномена Эмери на ЭКГ № 1 зубцы T в нескольких отведениях от конечностей выглядят острейшими (СИНИЕ линии на этой записи).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1, ВНИЗУ) — по сравнению с повторной ЭКГ после нескольких приседаний в палате (= ЭКГ №2, ВВЕРХУ). Слева от этих записей находится схематическая иллюстрация феномена Эмери (адаптировано из публикации доктора Бояны Узелак в 2015 году на веб-сайте ритмов ЭКГ Армела Кармоны).

Случайные дополнительные мысли по сегодняшней презентации:

• Третий признак в сегодняшнем случае, что исходная ЭКГ не представляет собой острое сердечное событие, — это аналогичная картина пика зубца Т почти для всех зубцов Т на ЭКГ № 1. Напротив, при остром ИМ - вызывающие озабоченность ST-T с гораздо большей вероятностью на ЭКГ локализуются, часто вызывая реципрокные изменения в противоположных отведениях (и обычно не создавая картины схожей морфологии зубцов Т на всей ЭКГ).
• Сам по себе нижнепредсердный ритм обычно рассматривается как вариант нормы. При периодическом наблюдении у здорового и бессимптомного молодого взрослого человека обследования при этом ритме не требуется.
• Тем не менее, что необычно в ритме начальной ЭКГ сегодняшнего случая, так это выраженная брадикардия! Является ли это результатом вазовагальной реакции на боль в животе у больного? — или это «его нормальный» сердечный ритм в результате высокой тренированности на выносливость? — из предоставленной нам информации неизвестно. Даже после приседаний в палате (которые успешно повысили частоту сердечных сокращений, достаточную для восстановления синусового ритма) частота сердечных сокращений пациента на ЭКГ № 2 все еще немного меньше 50 в минуту.
• Прикроватная эхокардиография, выполненная доктором Носсеном в сегодняшнем случае, послужила двум полезным целям: i) она исключила острую аномалию движения стенок, когда некоторые врачи были обеспокоены острым ишемическим процессом; и, ii) исключила ГКМП (гипертрофическую кардиомиопатию)! Понять, что исходная ЭКГ этого пациента не является полностью «нормальной» — в том смысле, что в отведении V1 преобладает зубец R. Хотя это может быть просто нормальным вариантом или результатом габитуса тела, ГКМП является одной из потенциальных причин высокого зубца R в отведении V1, с которой может согласовываться сегодняшняя ЭКГ (подробнее о причинах высокого зубца R в отведении V1 — пожалуйста см. комментарий Кена в сообщении «Обморок, гипотензия, рвота и потливость у мужчины 60 лет с диабетом и гипертонией»).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Доктор Носсен предложил пациенту непродолжительную физическую нагрузку, чтобы ускорить исходную частоту сердечных сокращений, до уровня достаточного для восстановления синусового ритма. Как видно из сравнения двух сегодняшних ЭКГ (рис. 1), этого маневра было достаточно, чтобы привести к уменьшению элевации ST и возвращению мягкого восходящего сегмента ST, наблюдаемого на нормальных записях (изогнутые ФИОЛЕТОВЫЕ линии на ЭКГ № 2). С учетом атипичного анамнеза и отрицательного эхо-сигнала были подтверждены ложноположительные изменения ST-T вследствие феномена Эмери, и пациента можно было безопасно выписать.