Мужчина лет шестидесяти с болью в груди

Мужчина лет шестидесяти с болью в груди

Автор Pendell Meyers. Оригинал: A man in his sixties with chest pain

Мужчина шестидесяти лет, без предшествующего анамнезаи ИБС, обратился с пульсирующей болью в центре груди боли, которая началась за ночь до поступления, затем прошла, а затем разбудили его утром в день поступления. По прибытии боль была 10/10 с одышкой. Хотя он также «хлюпал» носом и жаловался на боль в горле, у него не было кашля или лихорадки (это происходило во время пика COVID).

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?
Нормальные зубцы P были бы положительными в нижних отведениях (особенно в отведении II) и обычно двухфазными (вверх-вниз) в V1. Эти же зубцы p отрицательны почти во всех отведениях, за исключением aVR и aVL, поэтому ось зубца P направлена почти прямо вверх. Кроме того, зубец P очень близок к QRS, что означает, что предсердный ритм возникает вблизи АВ-узла и приводит к появлению ретроградного зубца P, распространяясь от нижней части предсердия к верхушке.
Поэтому это, вероятно, эктопический ритм, происходящий из нижней части предсердия или даже из АВ-узла.

Имеется явная элевация ST во II, III, aVF и реципрокныая депрессия ST в aVL.

Я отправил эту ЭКГ без клинической информации доктору Смиту, и он ответил:
«Высокий АВ-ритм ритм с ретроградными зубцами P перед QRS. Это часто вызывает ложноположительную элевацию ST в нижних отведениях, поэтому я думаю, что это псевдо-ИМпST».

Я попросил дополнительного объяснения, и доктор Смит подсказал: «Потому что волна реполяризации предсердий, которая обычно вызывает депрессию PR, вызывает элевацию PR, когда предсердие деполяризуется в противоположном направлении. Так как зубец P находится близко к QRS, эта элевация PR выходит за пределы QRS и выглядит как элевация ST».

Пациент был взят на экстренную катетеризацию сердца и у него не было выявлено никаких обструктивных поражений коронарных артерий.

Вот две повторных ЭКГ вскоре после катетеризации:

Эти ЭКГ показывают разрешение эктопического предсердного ритма, теперь явно представлен синусовый ритм. В нижних отведениях больше нет подъема сегмента ST.

Боль в груди стихла без дальнейшей терапии.

У него была отрицательная рентгенограмма, полностью нормальная эхокардиограмма без какого-либо перикардиального выпота.

Четыре серийных тропонина были ниже уровня обнаружения.
КТ легочная ангиограмма была отрицательной для легочной эмболии.

Ковидный мазок был отрицательным.

УЗИ в правом верхнем квадранте показало умеренную внепеченочную дилатацию желчных протоков (после холецистэктомии), а последующее КТ показала легкое расширение общего желчного протока и пузырного протока до уровня ампулы, способствуя дисфункции сфинктера Одди.

После оказания первичной помощи пациент был выписан под наблюдение гастроэнтеролога.

Баллы обучения:

Эктопический водитель ритма с расположением в нижней части предсердий или АВ-узле приводит к отрицательным (ретроградным) зубцам Р в нижних отведениях и обычно полностью положительным зубцам Р в V1.

При нормальных зубцах P (обычно положительных зубцах P в большинстве отведений) волна реполяризации предсердий вызывает депрессию PR, если она вообще заметна (во многих случаях она вообще не заметна, поскольку относительное количество миокарда предсердий обычно небольшое). Когда предсердие деполяризуется в противоположном направлении, как в случае эктопического водителя ритма в нижней части предсердий, тогда волна реполяризации предсердия вызывает элевацию PR. Однако, поскольку инвертированные эктопические зубцы Р находятся близко к QRS, элевация PR выходит за пределы QRS и вместо этого выглядит как элевация ST.

Смотрите другие сообщения по волне предсердной реполяризации:
Посмотрите на эту депрессию ST
Предсердная реполяризация: видео и клинический пример от доктора Смита

Ниже представлен еще один случай (6-1 на стр. 32 книги Смита "ЭКГ при остром ИМ").

Комментарий Кена Грауера, MD:

Это тот случай, когда почти все, увидев это в первый раз, обманываются. Итак, если вы ранее не сталкивались с Феноменом Эмери - вы будете ГОТОВЫ к этому в следующий раз, когда увидите пациента с такой пленкой.

Чтобы проиллюстрировать это явление, которое объяснил д-р Мейерс выше, я адаптировал рисунок 1, который я взял из публикации 2015 года на веб-сайте ECG Rhythms.

• Как показано на рис. 1 (и объяснено д-ром Мейерсом) - волна реполяризации предсердий (т. е. зубец T зубца P) присутствует всегда, но при синусовом ритме появление Tp будет в значительной степени совпадать со временем формирования комплекса QRS, и, следовательно, этот зубец практически НЕ замечается на ЭКГ (пунктирный КРАСНЫЙ полукруг, слева на рисунке 1).
• Как показано на рисунке 1 - Tp направлен противоположно зубцу P. Следовательно, при нормальном синусовом ритме (при котором по определению зубец Р будет положителен в отведении II) - TP будет отрицательным.
• Если зубец P в отведении II отрицателен (что может происходить при нижнепредсердном или АВ-узловом ритме) - тогда Tp будет положителен (пунктирный КРАСНЫЙ полукруг, видимый справа на рисунке 1). Если волна Tp является большой по размеру и положительной, она ​​может исказить окончание комплекса QRS и создать ложное представление об элевации ST.

КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ:

• Размер волны Tp будет пропорционален размеру ее зубца P. Маленький зубец Р создаст соответственно маленький зубец Тр. Большой зубец P создаст гораздо больший зубец Tp.
• Я сохранил те же относительные пропорции на рисунке 1, которые были замечены в оригинальной версии этого рисунка, взятой с веб-сайта «ритмы ЭКГ». Обратите внимание, что интервал PR для отрицательного зубца P на рисунке 1 почти такой же, как интервал PR для нормального синусового ритма. Но если интервал PR для отрицательного зубца P в отведении II будет намного короче (как это произошло в сегодняшнем случае) - тогда положительный Tp, который будет виден при нижнепредсердном ритме, будет дополнительно смещен вправо, что приведет к гораздо большей выраженности псевдо-элевации ST!

Рисунок 1: Иллюстрация Феномена Эмери. (Я адаптировал этот рисунок из публикации доктора Бояна Узелака в 2015 году на веб-сайте Armel Carmona Armel Carmona’s ECG Rhythms website).

Для ясности - я воспроизвел на Рисунке 2 исходную ЭКГ сегодняшнего случая - и поместил 1-ю запись после катетеризации под ней. Обратите внимание на следующее:

• Зубец P в каждом из нижних отведений ЭКГ №1 - отрицательный и довольно большой по размеру, сопровождаясь очень коротким интервалом PR. В результате - волна Tp будет положительной и довольно большого размера, плюс -  волна Tp будет смещена вправо. Как я схематично показываю в КРАСНОМ увеличенном изображении отведения II - это приводит к значительному увеличению псевдо-элевации ST.
• Зубец P в отведении aVL на ЭКГ №1 положителен, на удивление большой по амплитуде (для P в отведении aVL) - и сопровождается очень коротким интервалом PR. В результате - волна Tp в aVL отведения будет отрицательной и довольно большого размера, и она будет вызывать реципрокную депрессию ST, которая отражает высоту псевдо-элевации ST, которую мы видели в нижних отведениях.
• То, что зубец Т в отведении aVL ЭКГ №1 отрицателен, вовсе не является неожиданным, поскольку отрицательность зубца Т обычно наблюдается в отведении, если комплекс QRS в этом отведении преимущественно отрицательный. Подтверждением того, что эта отрицательность зубца Т в отведении aVL ЭКГ №1 не была ненормальной видна по ЭКГ после катетеризации (= ЭКГ №2), которая все еще показывает инверсию зубца Т в отведении aVL, даже после разрешения псевдо-депрессии ST.
• ЖЕМЧУЖИНА. Еще одна причина подозревать, что ЭКГ № 1 не отражает истинную элевацию ST в нижних отведениях (с реципрокной депрессией ST в aVL), - это полное отсутствие каких-либо признаков вовлечения задней стенки (т. е. отсутствует депрессия ST в передних отведениях), которая почти всегда присутствует, по крайней мере, в некоторой степени при истинных острых нижних ИМпST).
• Наконец - ЭКГ № 2 (которая была записана после отрицательной катетеризации) - не показывает никаких отклонений. Постоянно отрицательный T в aVL не является ненормальным (как упомянуто выше) - поскольку в этом отведении комплекс QRS также является преимущественно отрицательным. Как я схематично показываю светло СИНИМ цветом на увеличенном изображении отведения II, волна Tp теперь противоположна (отрицательна) положительному зубцу P в этом отведении. Поскольку интервал PR является нормальным, эта отрицательная волна Tp будет в большинстве случаев формироваться в пределах комплекса QRS и поэтому не будет видна на ЭКГ.

Заключение: этого 60-летнего мужчину необходимо было катетеризировать, так как он поступил в клинику с болью в груди, которая разбудила его и в связи с изменениями ЭКГ, показанными на верхней ЭКГ рисунка 1.

• Тем не менее, даже если пациент, подобный этому и может быть направлен на диагностическую катетеризацию, я надеюсь, что в следующий раз, когда вы увидите ЭКГ, подобную этой, вы сразу же узнаете ее как наиболее вероятный результат псевдоинфарктной морфологии, вызванной большим отрицательным зубцом P с очень коротким интервалом PR в каждом из нижних отведений.

Мы благодарим доктора Мейерса за демонстрацию такого интересного случая!

Рисунок 2: Начальная ЭКГ при поступлении - с 1-й записью после катетеризации ниже (см. текст).