Мужчина 40 лет с острой болью в груди. Что вы думаете?

Отправлено анонимом, написано Пенделлом Мейерсом, проверено Смитом и Грауэром: A man in his 40s with acute chest pain. What do you think?

Мужчина около 40 лет обратился в отделение неотложной помощи с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и анамнезом курения для обследования из-за острой боли в груди. Он обедал, когда у него внезапно возникло давление в груди, 9/10, иррадиирующее в спину, с потливостью и онемением обеих рук.

ЭКГ, записанная при поступлении:

Что вы думаете?

Это довольно «забавная» ЭКГ с  эктопической предсердной тахикардией в начале (отрицательные зубцы P в нижних отведениях, проводимость 1:1), за которой следует спонтанное возвращение синусового ритма. На доступном изображении синусового ритма мы видим нормальный вариант элевации ST, который, вероятно, соответствует критериям ИМпST в V4 и V5. В отведениях от конечностей, где на этой ЭКГ мы видим эктопический предсердный ритм, мы видим классическую ситуацию эктопических предсердных зубцов Р, вызывающих иллюзию нижней элевации ST, что, скорее всего, связано с преувеличением реполяризации предсердий («волны Та»). Эта ситуация получила название «феномен Эмери».

Другими словами, нижняя «элевация ST» обусловлена аномальным ритмом и никоим образом не означает ИМО или ИМпST. Это известная имитация ИМО, которую мы много раз показывали в блоге.

Посмотрите похожие случаи:

Мужчина в 40 лет с болью в эпигастрии и подъемом сегмента ST

Мужчина лет шестидесяти с болью в груди

Стоит ли при нижней элевации ST записывать задние отведения?

Внезапная боль в груди и одышка с нижней элевацией ST при наличии элевации ST в V1. Это нижний ИМО + ИМО ПЖ?

Вот интерпретация ЭКГ выше:

Королева говорит: не ИМО! Уверенность - высокая.

У пациента были исходные пленки для сравнения:

Заключение: не ИМО с высокой уверенностью.

Во время нахождения в отделении неотложной помощи у пациента периодически возникал аномальный ритм, и вот полные 12 отведений аномального ритма:

Похоже, в этот раз почти удалось обмануть QOH. Вероятно, это потому, что в ее проанализированных ЭКГ еще не было многих с этим феноменом Эмери.

К сожалению, эта ЭКГ обманом «заставила» врача неотложной помощи и кардиолога срочно провести ангиографию по поводу предполагаемого «нижнего ИМпST».

Ангиограмма показала совершенно нормальные коронарные артерии.

Сообщается, что после внутривенного введения метопролола ритм у пациента вернулся к синусовому.

Экстренная эхокардиограмма показала нормальную ФВ, отсутствие локальных нарушений сократимости и нормальную функцию клапана.

Три серийных высокочувствительных тропонина оказались ниже предела обнаружения.

ЭКГ на следующий день: Нормальный вариант элевации ST, который, конечно, случайно соответствует критериям ИМпST в некоторой комбинации отведений V3-V6 и как на исходной ЭКГ, что встречается у многих нормальных пациентов.

Электролиты и ТТГ были в норме.

Никакого употребления наркотиков, стимуляторов и т.п. обнаружено не было.

К сожалению, пациенту ошибочно поставили диагноз «СВТ/мерцательная аритмия» и назначили апиксабан!!!

Надеюсь, его амбулаторный врач поймет и исправит это.

Смотрите больше публикаций о волне реполяризации предсердий:

Посмотрите на эту депрессию ST

Предсердная реполяризация: видео и клинический пример от доктора Смита

Что это за депрессия ST? (Подсказка: имеются 2 причины)

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины 

==================================
Если бы мне пришлось выбирать название для сегодняшнего дела — это было бы «Повесть о двух находках». Я нашел этот увлекательный случай доктора Мейерса уникальным, поскольку он включает две сюжетные линии:

• Сюжет № 1: Почему элевация ST в нижних отведениях и грудных отведениях, столь очевидная на исходной ЭКГ, не является признаком острого ИМпST?
• Сюжет №2: Какой учащенный ритм сохранялся до тех пор, пока пациенту не ввели метопролол внутривенно?

Для ясности на рисунке 1 я адаптировал свой рисунок из публикации «Мужчина в 40 лет с болью в эпигастрии и подъемом сегмента ST», в которой я проиллюстрировал феномен Эмери, на который ссылается доктор Мейерс в своем превосходном обсуждении.

Рисунок 1: Иллюстрация феномена Эмери (адаптировано из комментария Кена — и — из публикации доктора Бояны Узелац 2015 года на веб-сайте ЭКГ-ритмов Армеля Кармоны). Показаны два набора отведений от конечностей из этой публикации, в которых имеется элевация ST в нижних отведениях при нижнепредсердном ритме (СЛЕВА) - с разрешением элевации ST после восстановления синусового ритма (СПРАВА). 
= = = = = = = = = = = = = 
ПРИМЕЧАНИЕ. Причина различной последовательности отведений от конечностей на этом рисунке (где используется отведение -aVR, расположенное между отведениями I и II) заключается в том, что эти две записи регистрировались с использованием формата Кабрера (который я рассматриваю в комментария в сообщении «Женщина 60 лет с сердцебиением»).

====================================

Что происходит при феномене Эмери?

Две верхние схематические иллюстрации на рисунке 1 объясняют теорию, лежащую в основе феномена Эмери.

• Волна реполяризации предсердий (т. е. зубец Т зубца Р) всегда присутствует на ЭКГ. При синусовом ритме время формирования Tp будет в значительной степени совпадать со временем появления комплекса QRS и, следовательно, не будет заметно на ЭКГ (пунктирный КРАСНЫЙ полукруг, показанный на верхнем ПРАВОМ схематическом рисунке на рисунке 1).
• Обратите внимание, что Tp направлен противоположно зубцу P. Следовательно, при нормальном синусовом ритме (при котором зубец Р по определению будет во II отведении положительным) — TP будет отрицательным и будет скрываться в комплексе QRS.
• НО — ЕСЛИ зубец P в отведении II отрицательный (что может произойти при нижнепредсердном или узловом ритме) — тогда Tp будет положительным (пунктирный КРАСНЫЙ полукруг, показанный на верхней левой схеме на рисунке 1). Если зубец Tp большой по размеру и положительный — это может деформировать конец комплекса QRS. И ЕСЛИ интервал PR большого отрицательного зубца P короткий (т. е. короче, чем показано на верхнем левом схематическом рисунке) — тогда положительный Tp сместится вправо, создавая ложное впечатление «элевации ST».

Эти эффекты большого отрицательного зубца P с коротким интервалом PR на последующий сегмент ST видны на ЭКГ № 1 рисунка 1 (адаптировано из публикации «Мужчина в 40 лет с болью в эпигастрии и подъемом сегмента ST»).

• Наклонные СИНИЕ линии СЛЕВА на рисунке 1 показывают выпрямление сегмента ST и значительную элевацию ST в нижних отведениях на ЭКГ №1.
• Позже в том случае, синусовый ритм возобновляется (КРАСНАЯ стрелка на ПРАВОМ рисунке, подчеркивающая положительный зубец P в отведении II, с почти разрешением выпрямления сегмента ST и элевации ST в нижнем отведении, которая наблюдалась на ЛЕВОМ рисунке).

====================================

Применение феномена Эмери к сегодняшнему случаю:

Для ясности на рисунке 2 я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ сегодняшнего случая, сделанную доктором Мейерсом. Обратите внимание, что я также добавил к этому длинную полосу ритма во II отведении, сделанную немного позже в сегодняшнем случае, когда тахиаритмия возобновилась.

• «Красота» ЭКГ №1 из сегодняшнего случая — в том, что на ней записаны 7 комплексов тахикардии с отрицательными зубцами P в каждом из нижних отведений (ЖЕЛТЫЕ стрелки) — после чего синусовый ритм возобновляется, с положительными зубцами P, начинающимися с комплекса №8 в длинной полосе ритма II отведения (КРАСНАЯ стрелка над прямым зубцом P перед комплексом №8).
• Обратите внимание, что отрицательные зубцы Р в каждом из нижних отведений в течение первых 7 комплексов — проявляют достаточно большое отрицательное отклонение с очень коротким интервалом PR.
• Обратите особое внимание, что то, что выглядит как «подъем ST» в каждом из нижних отведений в течение этих первых 7 комплексов, резко разрешается в момент возобновления синусового ритма (это прекрасно видно здесь, если проследить за сегментом ST в длинной полосе ритма II отведения ЭКГ № 1). Это феномен Эмери. В нижних отведениях не было истинной элевации ST — только «псевдо-элевация ST», вызванная большим положительным Tp в течение первых 7 комплексов, в которых нижние отведения имели большой отрицательный зубец P с коротким интервалом PR!
• Наконец, обратите внимание на очень выраженную засечку в точке J с наклоненной вверх элевацией ST в отведении V4, что фактически является диагностическим признаком доброкачественного варианта реполяризации.

Рисунок 2: Я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ из сегодняшнего случая, к которой я добавил ниже длинную полосу ритма во втором отведении, сделанную немного позже в сегодняшнем случае, когда тахиаритмия возобновилась.

====================================
А что насчет тахикардии?

Возникает вопрос, что же представляет собой рецидивирующая тахикардия в сегодняшнем случае до тех пор, пока лечение внутривенным метопрололом не подавило этот ритм?

• Как всегда, я предпочитаю оценку 5 параметров, содержащихся в подходе  - найди P, оцени QRS и частоту, регулярность и связь, как наиболее удобную и экономичную по времени систему для точной интерпретации ритма (подробнее о об этом подходе Кена — см. сообщение «Что с ритмом?»).

Применяя 5-и ступенчатый подход к длинной полосе ритма II отведения, которая представлена в нижней части ЭКГ №1 на рисунке 2:

• Первые 7 комплексов демонстрируют довольно регулярный ритм — с узкими комплексами QRS — с частотой ~115/минуту (интервал R-R длительностью ~2,6 больших квадрата сетки) — с отрицательными зубцами P, которые связаны с соседними комплексами QRS короткими и постоянными интервалами PR.

ЖЕМЧУЖИНА № 1. Имеющийся дифференциальный диагноз регулярного ритма СВТ (суправентрикулярной тахикардии), который мы только что описали, в значительной степени основан на наличии и характере предсердной активности (подробнее о различении различных ритмов СВТ — см. Комментарий внизу страницы в сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?»).

• Сегодняшний регулярный ритм СВТ может представлять собой эктопическую предсердную тахикардию (ПТ) или автоматическую узловую тахикардию (ПРИМЕЧАНИЕ. Автоматическая узловая тахикардия встречается нечасто. ПТ в невыбранной популяции будет наблюдаться гораздо чаще . Тот факт, что интервал PR этого отрицательного зубца P в отведении II короткий, не позволяет отличить эти два состояния. Первоначальное неотложное лечение проводится одинаково для обоих объектов).
• В качестве альтернативы - сегодняшний регулярный ритм СВТ может быть гораздо менее распространенной формой «быстро-медленной» АВУРТ  (как я иллюстрирую с помощью лестничной диаграммы на рисунке 3 моего комментария в сообщении от 6 марта 2020 года). И хотя первоначальное лечение всех трех из этих ритмов СВТ может быть одинаковым (т.е. внутривенное введение метопролола, которое было успешным в сегодняшнем случае и, вероятно, будет работать для любого из этих ритмов СВТ), долгосрочное лечение ПТ по сравнению с «быстро-медленной» формой reentry СВТ может отличаться.

ЖЕМЧУЖИНА №2: ВЫ заметили, КАК началась 7-комплексная серия СВТ в длинной полосе ритма II отведения ЭКГ №1? Один из наиболее часто упускаемых из виду жемчужин интерпретации тахикардии — это неспособность понять, КАК начинается и заканчивается тахикардия. Как часто говорят, мы крайне редко видим эту информацию. Однако на ЭКГ №1 мы видим как начало, так и завершение СВТ!

• СИНИЕ стрелки, которые я нарисовал в самом начале отведений II и III ЭКГ №1, подчеркивают, что комплекс №1 в длинной полосе ритма II отведения отличается! Из-за того, где начинает записываться эта ЭКГ, мы, к сожалению, не видим комплекса QRS, который возникает непосредственно перед комплексом №1. Но ясно, что отклонения под этими СИНИМИ стрелками в отведениях II и III отличаются от отклонений под двумя ЖЕЛТЫМИ стрелками, которые следуют далее. (Морфология QRS комплекса № 1, особенно в отведении III, также отличается от морфологии QRS комплексов № 2-7, которые следуют за ним).
• Другая морфология QRS комплекса №1, вероятно, является результатом аберрантной проводимости.
• Некоторое отклонение (= зубец Т и/или зубец Т с наслоившейся предсердной экстрасистолой) под двумя СИНИМИ стрелками показало мне внезапное начало сегодняшней СВТ, произошедшее, скорее всего, из-за ПЭ. Первоначально это навело меня на мысль, что механизмом данной СВТ может быть не ПТ, а «быстро-медленная» форма АВУРТ.
• ИТОГ: Вышеуказанное является дополнительными точками, которые носят академический характер, поскольку мы не можем знать, что произошло с комплексом №1, поскольку мы не видим QRS перед этим комплексом. МОЙ вывод, который имеет отношение к оптимальной интерпретации аритмии, — всегда следить за тем, есть ли «перерыв» ритма в начале или в конце тахикардии — поскольку, если он присутствует, это часто подскажет вам конкретный диагноз!

ЖЕМЧУЖИНА №3: Эктопическая ПТ возникает из независимого предсердного очага. Он характеризуется: i) морфологией зубца P, отличной от морфологии синусовых зубцов P (ЖЕЛТЫЕ и КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 1); ii) В отличие от распространенных reentry ритмов СВТ (т. е. при «медленно-быстрой» и «быстро-медленной» формах АВУРТ и АВРТ), которые обычно начинаются с одного или нескольких ПЭ, эктопическая ПТ часто начинается с «разогрева» (т. е. постепенного ускорения эктопического предсердного фокуса) — и ПТ часто заканчивается феноменом «остывания» (т. е. постепенным замедлением эктопического предсердного фокуса).

• Заметили ли ВЫ, что частота сегодняшней СВТ была значительно выше во время устойчивого эпизода СВТ (т. е. ~ 140/мин в длинном отведении II, сделанном позже в отделении неотложной помощи, по сравнению с ~ 115/мин для 7-ми комплексной серии на ЭКГ № 1)?
• Тот факт, что частота сегодняшней СВТ была выше, когда ритм сохранялся, но замедлялась непосредственно перед переходом в синусовый ритм (т. е. с комплексом № 8 в длинном отведении II ЭКГ № 1) – предполагает, что имело место феномен «охлаждения», поскольку сегодняшняя СВТ постепенно замедляется до спонтанного перехода в синусовый ритм. Это гораздо больше соответствует эктопической ПТ как этиологии сегодняшней СВТ.