Должны ли мы активировать катетеризацию в случае спонтанной реперфузии ИМпST?

Это «ранний Смит» (2011 г), но случай иллюстративен, а многие аспекты актуальны и сейчас: Should we activate the cath lab if the STEMI is spontaneously reperfused? Примечание: масса моих вставок! Не обессудьте..

Вчера Смиту задали вопрос: «Если происходит спонтанная реперфузия (или реперфузия после аспирина/нитратов), почему так важно спешить с реперфузионной терапией?» Это очень хороший вопрос. Имеется немало рандомизированных исследований немедленного ЧКВ по сравнению с отсроченным ЧКВ при транзиторном ИМпST. Исследование, в котором пациентов с ИМбпST рандомизировали на раннее и отсроченное ЧКВ. Это показало, что у пациентов с высоким риском, оцениваемым по шкале GRACE 140 или выше (что соответствует внутрибольничной летальности 3%), были лучшие результаты, если им была выполнена немедленная ангиография и ЧКВ. [Mehta SR et al.  NEJM May 21, 2009; 360(21):2165.]

АЛЦ: Однако, основная масса исследований: Gladys N. Janssens et al [JACC: Cardiovascular Interventions Volume 12, Issue 22, 25 November 2019, Pages 2272-2282], Weijun Li  et al [Immediate versus deferred percutaneous coronary intervention for patients with acute coronary syndrome: A meta-analysis of randomized controlled trials] и тому подобных, не находят разницы в исходах между двумя стратегиями. Мы не будем обсуждать два подхода детально, а посмотрим на одну из электрокардиографических сущностей подобных ситуаций.

Итак, случай:

Это был 52-летний мужчина. Он играл в карты со своими друзьями, когда у него онемела левая рука. У него не было ни боли в груди, ни одышки, не было и иррадиации ни в руки, ни челюсть, ни других болей. Его друзья подумали, что у него инсульт, и вызвали «скорую». Медики прозорливо записали следующую ЭКГ на догоспитальном этапе.

Он поступил в отделение неотложной помощи без болей в груди, и врач приемного отделения показал мне эту ЭКГ (АЛЦ: извините за качество, пришлось повозиться, чтобы вообще что-либо увидеть):

Имеется заметная элевация ST в передних прекардиальных отведениях и реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Это диагностические признаки проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Я назначил экстренную катетеризацию, несмотря на то, что у пациента не было никаких симптомов.

Затем мы записали вот такую ЭКГ:

Имеется некоторая депрессия ST в V2 и V3 и острейшие зубцы T.

Острейшие зубцы T могут возникать «на пути вверх» или «на пути вниз», как я люблю говорить; это означает, что они могут присутствовать вскоре после окклюзии до подъема сегмента ST или вскоре после реперфузии, после разрешения сегментов ST. Я считал это диагностическим признаком реперфузии.

АЛЦ: разрешение элевации ST на 50% и более по современным критериям считается признаком успешной реперфузии. Но! Вглядитесь в морфологию. Это вариация на тему зубцов Т-deWinter (отсутствие боли, депрессия точки в J в отведениях V2-V4 с коронарным Т). Считать зубцы Т-deWinter признаком успешной реперфузии - опасное заблуждение. В настоящее время многими кардиологами зубцы Т-deWinter рассматриваются как эквивалент ИМпST, хотя до сих пор окончательного решения в плане экстренного вмешательства при данном ЭКГ-синдроме не существует. На мой взгляд - это кобра перед атакой... Будьте бдительны.

Зубцы Т-deWinter появляются при неполной/субтотальной окклюзии ПМЖВ и чаще всего артерия закрывается!

Продолжим

Итак, Смит отменил экстренную катетеризацию.

Затем у пациента «упало» давление. Была записана эта ЭКГ:

Очевидный передний ИМпST

Через 15 минут Смит повторно активировал рентгеноперационную. Таким образом, общая задержка составила 16 минут.

Вскоре после ангиограммы ПМЖВ, которая показала 100% окклюзию, у пациента произошла остановка кровообращения и его не смогли реанимировать.

Если бы я позволил рентгеноперационной активироваться, несмотря на реперфузию, он был бы жив.

Это было большой ошибкой.

Любой ИМпST представляет очень высокий риск, даже при реперфузии. Я не верю, что вас когда-нибудь будут критиковать за то, что вы активировали катетеризацию, если у вас есть только одна ЭКГ, свидетельствующая о ИМпST.

Уроки

• Реперфузия реперфузии рознь!
• Крайне настороженно воспринимайте реперфузию ИМпST если это сделали не вы.
• Зубцы Т-deWiner могут возникать на пути назад (после элевации) и сообщают нам о мизерной реперфузии (сохранении субтотальной окклюзии), чреватой молниеносной полной окклюзией и крайне высоким риском.
• Опасайтесь отказа в ЧКВ на основании отсутствия боли у пациента и «положительной» динамики ЭКГ после явных ЭКГ-признаков ИМО с подъемом ST.
• Признание собственных ошибок - серьезный шаг личностного роста врача.

И два моих любимых правила

• Чудес не бывает...
• Мы всегда на шаг позади ИМ...