Мужчина 60 лет проснулся от боли в эпигастрии. Смогли бы вы правильно поставить ему диагноз?

Под редакцией Пенделла Мейерса. Перевод и адаптация: доц. Цепов Андрей Леонидович. Оригинал: A man in his 60s woken from sleep by epigastric pain. Would you have been able to correctly diagnose him?

Мужчина лет 60 с ИБС и стентами в анамнезе почувствовал внезапно возникшую боль в эпигастральной области живота, которая иррадировала в грудь, разбудив его ночью. Он вызвал «скорую», которая доставила его в отделение неотложной помощи. В приемном ночью в 01:37 он еще жаловался на интенсивную боль в груди, даже при регистрации вот этой ЭКГ:

Я отправил эту ЭКГ без какого-либо сопровождающего текста доктору Смиту, и он ответил: «ИМО ПМЖВ с низкой степенью достоверности. Изменения в V3 является убедительными».

После его ответа я отправил ему старую ЭКГ (ниже), все еще без какого-либо контекста, за исключением того, что это была его предыдущая ЭКГ:

Д-р Смит ответил: «Теперь я почти уверен. Кстати, формула с QTc, равным 410 мс, и STE60V3, равной 3,5, дает 19,4. Держу пари, что окклюзия ПМЖВ была пропущена». (Кроме того, амплитуда зубца R в V4 = 12 и QRS в V2 = 16)

Я ответил: «Вы правы по обоим пунктам. Это была окклюзия ПМЖВ, и, конечно же, ее заметили только через 6 часов».

Вот снова его первая ЭКГ:

Компьютерный корригированный QT / QTc составляет 428 / 461 мс.

Используя корригированный QTc=461 мс вместо QTc, полученного Смитом (410 мс), в калькуляторе вы можете увидеть значение формулы (на скриншоте ниже).

Имеется синусовый ритм с в целом нормальными комплексами QRS, нормальной прогрессией зубца R. В V2-V4 элевация ST, максимальная в V3. Зубец T в V3 и V4, вероятно, острейший, поскольку он толстый, широкий, «жирный» и почти симметричный в V4. Предыдущая ЭКГ, если таковая имеется, как в данном случае, помогла бы подтвердить или опровергнуть, действительно ли они являются острейшими, а более ранняя ЭКГ выше показывает, что все они действительно новые и диагностически значимые.

Еще пара подтверждающих данных, которые и не очень нужны для диагноза: 1) имеются нижние зубцы Q старого ИМ; это помогает установить наличие ишемической болезни сердца. 2) ЖЭ, что также более вероятно у пациентов со старым и/или новым ИМ.

Смотрите сравнение новой и старой ЭКГ ниже:

Сравнение делает диагноз очевидным: огромные «жирные» острейшие зубцы T в V3-V4.

Компьютерное измерение QT может дать немного большее значение, чем на самом деле. Но неважно, формула высокоположительная.

К сожалению, врачи не разобрались в его ЭКГ. Вот как врачом отделения неотложной помощи принималось решение:

«ЭКГ пациента выявила некоторые нарушения реполяризации, но не показала явных признаков ИМпST. Лабораторные исследования пациента показали небольшое повышение тропонина до уровня 0,025 нг/мл, но печеночные ферменты и липаза были в норме. Ультразвук желчного пузыря не выявил камней. Рентген грудной клетки был нормальным. Я решил ввести морфин, но пациент отказался. Я попробовал лекарственный коктейль для ЖКТ, но это не помогло. Я чувствовал, что у этого пациента следует принять во внимание его сердечные ферменты и ЭКГ».

«Диагноз при поступлении:
1. Боль в эпигастрии.
2. Повышенный тропонин »

Кардиолог вообще не был уведомлен о пациенте. Он был закреплен за общетерапевтическим отделением. Врач неотложки исследование тропонинов больше не назначал.

Дежурный терапевт спустился в отделение неотложной помощи и осмотрел пациента. Его документально подтвержденная оценка включала:

«Боль в эпигастрии с одинофагией (прим АЛЦ: одинофагия - болезненное глотание)? Гастрит vs язва. Атипичная боль в груди с повышенным тропонином. Рекомендованы ингибиторы протонной помпы. Консультация гастроэнтеролога утром. Может потребоваться эндоскопия. В настоящее, пациент время отрицает темный стул. Липаза в норме. Стул в норме. Заказан анализ стула на скрытую кровь. Пациент утверждает, что 10 лет назад, когда ему установили стенты, то у него были подобные симптомы, сопровождавшиеся умеренным повышением тропонина, назначен повторный тропонин. Из-за опасений по поводу эпигастральной боли, иррадиирующей в спину будет выполнена КТ-ангиография грудной клетки, но подозрений на расслоение немого. Никакого аспирина или эноксапарина до тех пор, пока не будет получены результаты компьютерной томографии».

КТ не показала расслоения, ТЭЛА или какой-либо другой острой патологии.

Второй тропонин в 03:45 был уже 1,345 нг/мл.

Итак, введены аспирин и гепарин, и, наконец, была заказана повторная ЭКГ, и ее записали примерно в 04:00:

Эта ЭКГ была интерпретирована как «отсутствие значительных изменений по сравнению с исходной ЭКГ в 01:37».

Очевидно, что она, все же, существенно отличается и сохраняет диагностические признаки продолжающегося прогрессирующего ИМО ПМЖВ. Новое уменьшение зубца R в V3, новые патологические зубцы Q в V3-V4, новая элевация ST в V4. Эта ЭКГ почти соответствует критериям ИМпST, за исключением того, что у мужчины старше 40 лет требуется 2,0 мм, тогда как по моим измерениям в отведении V3 у него только 1,5 мм. В V4 наверняка имеется необходимый 1,0 мм.

Эта ЭКГ была каким-то образом интерпретирована как отсутствие изменений по сравнению с первой ЭКГ в клинике. Но из-за повышенного уровня тропонина для «лечения ИМбпST» был вызван кардиолог.

В течение этого периода времени пациент продолжал отказываться от морфина.

Обратите внимание, как все участники (врач отделения неотложной терапии, терапевт и кардиолог) в открытую и грубо нарушают все руководящие принципы ИМбпST, в которых говорится, что ИМбпST с продолжающимися ишемическими симптомами, несмотря на медикаментозное лечение, требует экстренной ангиографии в течение максимум 2-х часов! Все они считают, что это просто нормальное «ведение пациента с ИМбпST. И это происходит в 2021 году, когда пациенты ведутся именно так в большинстве учреждений. Рекомендации попросту игнорируются.

Был взят еще один тропонин, результат которого составил 5,178 нг/мл.

В результате, в 05:32 и 05:39 были записаны еще 2 ЭКГ:

05:32: Наблюдается продолжающееся прогрессирование ИМО, однако в этот момент наблюдается небольшая терминальная инверсия зубца Т, указывающая на кратковременную небольшую реперфузию.

05:39: Уже через 20 минут зубцы T псевдонормализовались, что означает, что терминальная инверсия снова сменилась острейшими зубцами T в V2-V4. Артерия снова закрыта.

ЭКГ пациента до ангиограммы нигде не расценены как «ИМпST» или «ИМО». Реально, они никогда и не соответствовали критериям ИМпST.

Наконец, в 07:44 пациент взят в рентгеноперационную (более чем через 6 часов после поступления, хотя он мог попасть туда без промедления при немедленной ЭКГ-диагностике ИМО ПМЖВ), где он, конечно же, обнаруживается полная 100% тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ в месте его предыдущего стента ПМЖВ. Пациент стентирован с хорошим ангиографическим результатом. ФВ при катетеризации оценивается в 35% с умеренным гипокинезом миокарда в средних и верхушечных сегментах задне-перегородочной, задней и переднеперегородочныой области.

Все последующие тропонины были более 25,000 нг/мл (верхний предел измерения нашей лаборатории).

Стандартное эхо подтвердило ФВ 35-40% с умеренным гипокинезом средневерхушечных заднеперегородочных, задних и переднеперегородочных сегментов миокарда левого желудочка.

Вот несколько ЭКГ в течение последующих дней после катетеризации, показывающие огромную потерю передней стенки, зубцы QS, морфологию аневризмы ЛЖ и некоторое количество сохраненного миокарда, о чем свидетельствуют динамические реперфузионные зубцы T:

Этот ИМО дает один из самых высоких рисков долгосрочной заболеваемости и смертности.

Он пережил госпитализацию с окончательным диагнозом «ИМбпST».

Очки обучения

Пользуйтесь формулой.

Изучите/запомните острейшие зубцы T. Их тысячи в моем блоге (https://andrejcepov.blogspot.com/).

Этот случай делает до боли очевидным, почему Хан и др. показали в своем мета-анализе более 40 000 пациентов с ИМбпST, что пациенты с ИМбпST с ИМО имеют вдвое большую смертность и более высокую заболеваемость в любой момент времени, чем пациенты с ИМбпST без ИМО.

Любой, у кого есть опыт качественной тренировки по оценке ЭКГ, мог бы сократить время до баллона на 6 часов. Любой, кто просто следовал рекомендациям по ведению ИМбпST, мог сократить время реперфузии как минимум на 3 часа. Но все это в 2021 году не является нормальным - не потому, что врачи тупые и злые, а просто потому что их так научили, что ИМпST - главное. Даже когда пациент почти или почти полностью не соответствует критериям ИМпST, как в приведенной выше повторной ЭКГ перед катетеризацией, парадигма ИМпST подрывает их разум и не позволяет им распознавать развивающиеся изменения, кроме подъема сегмента ST. В результате - такой исход у этого пациента. Такие пациенты бывают во всем мире каждый день. Я нахожу и представляю лишь малую часть из них.

Я не могу говорить за интервенционных кардиологов, но не следует ожидать, что врач-терапевт достигнет такого уровня знаний в области ЭКГ. Мы должны быть достаточно хороши во всем, но от нас нельзя ожидать, что мы станем экспертами в каждой сложной задаче. В других областях визуализации, которые требуют интенсивного обучения и опыта, у нас есть радиологи, которые могут нам помочь. У нас нет такого ресурса для ЭКГ. Надеюсь, что скоро мы сможем создать ИИ, который так хорошо или даже лучше разберется с ЭКГ. А пока, может быть, нам понадобится узкий специалист в ЭКГ. Или кардиологи, если они захотят этому научиться. Многие прочитают этот случай и скажут, что никогда бы этого не допустили. Но в реальном мире у меня каждый день есть новый случай для публикаций.

Обратите внимание на то, что этот ИМО ПМЖВ не имеет реципрокной депрессии ST в 12 стандартных отведениях. Только приблизительно 50-60% крупных очевидных передних ИМпST имеют реципрокную депрессию в нижних отведениях. Когда ИМО сложнее увидеть, чем очевидный ИМпST, это число еще меньше.