Женщина 60 лет с сердцебиением

Случай представил Магнус Носсен, доктор медицины, редакция Мейерса: A woman in her 60s with palpitations

Ранее здоровая 60 летняя женщина обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение. Жизненные показатели были в пределах нормы, кроме частоты сердечных сокращений. Сообщается, что ЭКГ показала нерегулярную тахикардию, и пациентка была немедленно направлена в отделение неотложной помощи.

Вот ее ЭКГ по прибытии:

Имеется тахикардия с широкими комплексами, которая нерегулярно нерегулярна (это трудно определить при такой очень высокой частоте). Морфология QRS кажется почти мономорфной в одних местах и ​​полиморфной в других. Дифференциальный диагноз ритма может включать полиморфную ЖТ, непрерывно рецидивирующую ЖТ (с остановкой/началом), ФП с WPW, ФП с аберрацией или СВТ с аберрантностью, которая останавливается/возобновляется.

На мой взгляд, эта тахикардия слишком организована для классической полиморфной ЖТ.

Поскольку она нерегулярно нерегулярна и полиморфна, я бы предположил, что это ФП с WPW, пока не будет доказано обратное, но по моему опыту эта ЭКГ демонстрирует относительно низкий уровень полиморфизма QRS и менее нерегулярна, чем большинство ФП при WPW.

Как нерегулярные, так и полиморфные QRS-ритмы являются противопоказаниями к применению аденозина.

Прокаинамид был бы хорошим выбором, а электричество всегда хороший выбор.

Ей провели седацию и выполнили кардиоверсию.

Вот ее ЭКГ после кардиоверсии:

ЭКГ № 2 — Сразу после кардиоверсии: соответствующая депрессия ST, максимальная в V5-6 и отведении II, вторичная по отношению к субэндокардиальной ишемии, вероятно, резидуальная от предшествующей тахикардии. Во многих отведениях имеется короткий интервал PR и тонкие дельта-волны.

Симптомов у нее больше не было. Ее госпитализировали для дальнейшего обследования.

Монитор «поймал» вот такое событие:

Это, по-видимому, пароксизмальная предсердная тахикардия, которая приводит к тахикардии с широкими комплексами. Отведение aVR четко показывает активность предсердий. Имеется небольшой полиморфизм комплекса QRS.

Вот ее ЭКГ на следующий день:

ЭКГ на следующий день с более выраженными признаками предвозбуждения.

Эхокардиография была в норме.

Пациентка была направлена на электрофизиологическое исследование в связи с подозрением на мерцательную аритмию и WPW. При электрофизиологическом исследовании была индуцирована АВРТ, которая переродилась в мерцательную аритмию с орто- и антидромной проводимостью. Выполнена радиочастотная абляция правостороннего заднеперегородочного дополнительного пути.

Уроки

Нерегулярно нерегулярные тахикардии с широкими комплексами включают полиморфную ЖТ, ФП с аберрацией (блокадами ножек, неспецифической в/ж блокадой и т. д.) и ФП с WPW.

Важные особенности ФП с WPW включают полиморфные комплексы QRS и очень короткие интервалы R-R (до 0,2 с или даже меньше), соответствующие очень высокой частоте желудочков.

Опционально при ФП с WPW используют прокаинамид и кардиоверсию.

Другие случаи ФП с WPW:

Мужчина 47 лет с болью в животе и частотой пульса около 300 в минуту

Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Познавательный случай прислал нам доктор Магнус Носсен, один из наших частых авторов. Доктор Носсен практикует в Норвегии — поэтому я всегда приветствую его тщательно детализированные случаи, которые дают нам возможность улучшить наше знакомство с форматом Кабрера, который обычно используется в Швеции (а также на региональном уровне в некоторых частях Норвегии, Финляндии, Японии, Италии — и в некоторых других регионах мира).

Сегодняшний КЕЙС:

Обобщая - пациентка в сегодняшнем случае — ранее здоровая женщина в возрасте 60 лет, которая обратилась в поликлинику по поводу «сердцебиения».

• Для ясности — я воспроизвел исходную ЭКГ в сегодняшнем случае — с добавлением ориентации отведений, используемой в формате Кабрера, в правом нижнем углу рисунка 1 (подробнее о формате Кабрера — см. мое ПРИЛОЖЕНИЕ ниже).
• Хотя в этом случае я пришел к тем же общим выводам, что и д-р. Носсен и Мейерс — моя точка зрения по некоторым аспектам этого случая немного отличается.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Несмотря на быстрый ритм — больная была гемодинамически стабильна. (ПРИМЕЧАНИЕ. Эта ЭКГ [а также другие записи в сегодняшнем случае] были записаны с использованием формата Кабрера, как показано на нижней правой вставке. Все ЭКГ в сегодняшнем случае были преобразованы в скорость 25 мм/сек для облегчения распознавания специалистами. Мы привыкли к этой скорости записи, которая является стандартной в США и в большинстве стран мира).

МОИ мысли об исходной ЭКГ в сегодняшнем случае:

Согласно докторам Мейерсу и Носсену - на ЭКГ № 1 имеется ритм тахикардии с широкими комплексами, который кажется «почти регулярным» в одних местах и ​​нерегулярно нерегулярным в других.

• Несмотря на местами почти регулярность, причины, по которым я сразу подумал о WPW с очень быстрой мерцательной аритмией, заключались в следующем: i) Согласно докторам. Мейерс и Носсен — вариации морфологии QRS минимальны и намного меньше, чем можно было бы ожидать при полиморфной ЖТ; ii) Тщательное изучение ритма в 6 грудных отведениях (даже без измерительного циркуля!) — выявляет явно нерегулярный нерегулярный ритм. (Когда я проверил этот ритм более тщательно, удобно расположившись в своем кресле, измерительный циркуль подтвердил еще большую неравномерность от одного комплекса к другому, чем это было первоначально очевидно); iii) синусовые зубцы P отсутствуют - и самое главное - iv) частота ритма на рис. 1 чрезвычайно высока - достигает 250 в минуту во многих местах (и иногда достигает ~ 300 в минуту = что видно по наличию интервала R-R  длительностью = 1 большой клетке = 0,2 с).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: у взрослых — ФП редко поддерживает постоянную частоту сердечных сокращений более 200 в минуту у пациентов, у которых нет ДПП (дополнительных проводящих путей). Хотя существуют исключения у пациентов с чрезмерным симпатическим тонусом — сохраняющаяся ФП с частотой, превышающей 250 в минуту, убедительно свидетельствует о WPW, пока вы не докажете обратное (т. е. «встроенный» рефрактерный период нормального АВ-узла обычно предотвращает стойкую ФП с частотой более 200 в минуту).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда фибрилляция предсердий сопровождается быстрым ритмом желудочков — их ритм часто «выглядит» регулярным. Это может объяснить почти регулярность ритма в начальной части записи на рисунке 1.

• В качестве альтернативы - у пациентов с WPW часто развивается ДПП-зависимый reentry суправентрикулярный ритм, известный как АВРТ (атриовентрикулярная реципрокная тахикардия). При ускоренном антероградном проведении через ДПП — АВРТ может прогрессировать до ФП (как было показано в сегодняшнем случае во время мониторного наблюдения — и, возможно, также происходит на Рисунке 1?).

Есть ли предсердная активность на ЭКГ, показанной на рисунке 1?

Сначала я подумал, что на рисунке 1 присутствует предсердная активность. Я разметил эту исходную ЭКГ на верхней панели рисунка 2:

• Грудные отведения в V3, V4, V5 и V6 имеют отчетливую выемку, которая, как я сначала подумал, может отражать предсердную активность (лучше всего видно в отведении V4, где я обвел 6 из этих выемок).
• Тем не менее, тот факт, что частота этих надрезов не была регулярной, подсказал мне, что это не АВ-диссоциация (для которой предсердная частота должна быть регулярной). Вместо этого - эти зубчатые отклонения связаны (прикреплены) к комплексу QRS (обратите внимание на постоянное расстояние между пиком каждого зубца [КРАСНЫЕ линии] - и надиром соседних QRS [СИНИЕ линии]).
• Отведение -aVR лучше всего показывает, что эта выемка является частью комплекса QRS (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).

Из-за чрезвычайно высокой частоты исходного ритма больному проведена седация и кардиоверсия. ЭКГ после кардиоверсии показана на НИЖНЕЙ панели рисунка 2.

• КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2 показывают возвращение синусовых зубцов P, хотя и с коротким интервалом PR.
• Согласно докторам Носсену и Мейерс — в ряде отведений видны очень тонкие дельта-волны (СИНИЕ стрелки).

Рисунок 2: Я разметил исходную ЭКГ и вторую ЭКГ, полученную после кардиоверсии (см. текст).

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:

Согласно докторам. Носсен и Мейерс — полоса ритма с 7 отведениями на рис. 3 была записана с помощью монитора.

• 1-й комплекс в этой полоске ритма проводится с малоамплитудным положительным зубцом P в отведении II, который выглядит иначе, чем более крупный положительный зубец P, который мы видели в отведении II на ЭКГ № 2 после восстановления синусового ритма. Таким образом, комплекс № 1 на ЭКГ № 3, вероятно, не синусового происхождения. Тем не менее тонкая СИНЯЯ стрелка указывает на наличие преждевременного возбуждения (дельта-волна).
• Далее следует еще одна морфология зубца P, которая, по-видимому, инициирует слегка нерегулярный 12-кратный пробег ПТ (предсердной тахикардии) с частотой ~ 140-150 в минуту. Этот цикл ПТ заканчивается резким замедлением ритма к комплексу № 14.

Что мне показалось особенно интересным в этой аритмии, так это изменение морфологии комплекса QRS.

• Морфология QRS узких комплексов № 1, 2 и 14 довольно похожа на морфологию QRS на записи после кардиоверсии (= ЭКГ № 2), на которой предварительное возбуждение было не более чем минимальным.
• Как уже отмечалось, я считаю, что СИНЯЯ стрелка в отведении II для комплекса № 1 указывает на тонкую дельта-волну. Я не вижу никакой дельта-волны или преждевременного возбуждения для комплекса № 2.
• Морфология QRS начинает расширяться с комплекса № 3 и значительно меняется, начиная с комплекса № 7. Сравнение морфологии QRS комплексов №7-13 в каждом из 7 отведений, показанных на рисунке 3, очень похоже на морфологию QRS в этих же отведениях во время исходной ЭКГ (ЭКГ №1), на которой было полное предвозбуждение!
• Так же, как это произошло с 1-м комплексом в этом цикле ПТ (= комплекс № 2), в последнем комплексе на рис. 3 нет предварительного возбуждения (= комплекс № 14), который также возникает после короткой паузы.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: важно помнить, что пациенты с WPW могут проводить суправентрикулярные импульсы одним из трех способов. К ним относятся: i) может быть нормальная проводимость (при которой все импульсы проводятся по нормальному пути АВ-узла - так что нет дельта-волны, а QRS узкий и выглядит нормально); ii) может быть полное преждевременное возбуждение (при котором все импульсы проходят сначала по ДПП - так что во многих отведениях есть дельта-волны, а комплекс QRS широкий) - ИЛИ - iii) может быть частичное преждевременное возбуждение (такое, что проявляется дельта-волной в меньшем количестве отведений, и те дельта-волны, которые видны, более тонкие, и QRS может быть не более чем минимально расширенным).

• Различные условия влияют на относительную величину преждевременного возбуждения, которое можно увидеть в любой момент времени. Это объясняет, почему, несмотря на короткий интервал PR на записи после кардиоверсии (рис. 2), дельта-волны очень тонкие, а комплекс QRS не расширен.
• Это также может объяснить, почему, даже если вы знаете, что у пациента есть WPW, вы не всегда увидите дельта-волны и расширение комплекса QRS.

Рис. 3. Я разметил полосу ритма с 7 отведениями, полученную с монитора.

Заключение:

Итоговая запись в сегодняшнем случае была записана на следующий день после пробежки ПТ, записанной монитором. Мне показалось интересным сравнить эту последнюю ЭКГ № 4 — с ЭКГ № 2 после кардиоверсии — а затем с морфологией QRS в выбранных отведениях во время полного предвозбуждения, которая была замечена на ЭКГ № 1 (эти 3 записи вместе показаны на рис. 4). :

• На ЭКГ № 4 снова присутствует синусовый ритм (КРАСНЫЕ стрелки в отведении II). Однако интервал PR короткий — видны дельта-волны.
• По сравнению с ЭКГ №2 — на ЭКГ №4 преждевременное возбуждение больше.
• И — по сравнению с ЭКГ № 2 — на ЭКГ № 4 комплекс QRS в отведениях aVL и V1 немного больше похож на морфологию QRS в этих же отведениях во время полного предвозбуждения на ЭКГ № 1.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Причина изменения морфологии QRS при суправентрикулярных тахиаритмиях, наблюдаемых в сегодняшнем случае, является результатом изменения относительной величины преждевременного возбуждения. Лучше всего это видно на рисунке 3, где комплексы с 3-го по 13-й демонстрируют различную степень слияния между нормально проводимыми комплексами QRS и гораздо более широкими комплексами QRS, в которых импульсы почти полностью проводятся по добавочному пути.

Рисунок 4: Сравнение морфологии QRS в зависимости от относительной степени преждевременного возбуждения (см. текст).

Заключительные выводы по сегодняшнему случаю:

Этот случай информативен во многих отношениях:

• Несмотря на ФП с частотой сердечных сокращений более 200 в минуту у этой женщины 60+ лет — эта пациентка с такой  аритмией оставалась гемодинамически стабильной! Это подчеркивает важный клинический момент, заключающийся в том, что некоторые пациенты с WPW остаются гемодинамически стабильными, несмотря на чрезвычайно высокую частоту мерцательной аритмии в течение удивительно длительных периодов времени.
• В литературе отмечается, что большинство пациентов с WPW, которые попадают в неприятности в результате ДПП-зависимых тахиаритмий, чаще всего юноши или взрослые среднего возраста (обычно до 40 лет). Клиническая полезность этого общего правила заключается в том, что случайное обнаружение WPW у бессимптомного взрослого человека после среднего возраста обычно не требует вмешательства. Сегодняшний случай дает нам исключение из этого общего правила — у этой ранее здоровой женщины в возрасте 60 лет была обнаружена потенциально опасная для жизни аритмия (чрезвычайно быстрая ФП), которая потребовала аблации добавочного пути.
• Обычное количество вариаций в морфологии QRS и частоте сердечных сокращений, которые обычно наблюдаемых на ЭКГ пациента с фибрилляцией предсердий, связанной с WPW, не наблюдается на начальной записи в сегодняшнем случае. Вместо этого полиморфизм и случайные явные изменения частоты сердечных сокращений видны только позже во время пробежки ПТ, которое было зафиксировано при мониторинге (на рис. 3).
• ЭФИ-тестирование в сегодняшнем случае индуцировало АВРТ, при которой имелась как антидромная, так и ортодромная проводимость. Затем в электрофизиологической лаборатории ритм дегенерировал до очень быстрой ФП. Регулярность в начальной части тахиаритмии, показанная на рисунке 1, предполагает, что у этой пациентки аналогичная последовательность изменений проводимости могла произойти за пределами лаборатории электрофизиологии, когда у нее при телеметрии была замечена дополнительная суправентрикулярная тахиаритмия (предсердная тахикардия) (рисунок 3).
• Даже при их наличии часто трудно идентифицировать дельта-волны при тахиаритмиях, связанных с WPW.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Для удобства я сделал выдержку из моего комментария в сообщении от 27 октября 2020 г. (Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?).
ЭКГ в сегодняшнем случае были записаны с использованием формата Кабрера. Легко забыть, что электрокардиография — интернациональный инструмент. В то время как стандартный формат ЭКГ (с незначительными вариациями) используется практически по всему миру, тем не менее, в некоторых странах нашли применение вариации стандартного формата.

• В этих других форматах ЭКГ могут отличаться некоторые параметры ЭКГ.  К ним чаще всего относятся скорость записи (т. е. использование 50 мм/сек — вместо стандартной скорости 25 мм/сек, используемой в абсолютном большинстве стран) — и — последовательность отображения отведений от конечностей (которая отличается в формате Кабрера — как видно из приведенных выше записей в сегодняшнем случае).
• Поскольку мы привыкаем к тому формату ЭКГ, который используется в стране, в которой мы работаем, другие форматы ЭКГ могут быть нам непривычны. В результате расположение отведений от конечностей на ЭКГ, показанной на рис. 5, может показаться странным, если вы впервые видите ЭКГ подобную исходной в сегодняшнем случае. Это связано с тем, что 1-е отведение от конечности, показанное на рисунке 5, является отведение aVL, а aVR размещается между отведениями I и II.

Формат Кабрера:

Первоначальное описание формата последовательности отведений от конечностей, показанного на рис. 5, было сделано Фумагалли в 1949 г. Несмотря на это, заслуга в этом формате принадлежит Кабрере. В Швеции система Cabrera регулярно используется с 1977 года. Ряд других стран также используют формат Cabrera (например, сегодняшний случай, предоставленный доктором Носсеном из Норвегии). В формате Cabrera есть 2 различия по сравнению со стандартным форматом, используемым в большинстве стран мира: i) в формате Cabrera обычно используется скорость записи 50 мм/сек; и, ii) используется другая последовательность отведений от конечностей.

• Как я «признался» в сообщении от 27 сентября 2018 г., мой мозг «запрограммирован» на интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях и полосок ритма со скоростью 25 мм/сек, которая является стандартной в большинстве стран. После 4 с лишним десятилетий интерпретации десятков тысяч записей в моем мозгу происходит мгновенный (автоматический) процесс «распознавания образов», даже до того, как я начинаю систематическую интерпретацию любой данной записи. Этот процесс нарушается непривычным внешним видом комплексов разного размера, образующихся при использовании скорости записи 50 мм/сек.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1. В других странах (например, в Германии) часто используется скорость записи 50 мм/сек. Когда используется скорость 50 мм/сек обычно это видно сразу, но иногда и нет. Это особенно верно при оценке частоты сердечных сокращений с узкими QRS-ритмами (т. е. узкие QRS-ритмы могут казаться расширенными и чрезмерно медленными, если вы не сможете распознать скорость записи 50 мм/с). Поэтому важно знать скорость записи (и уточнять, если запись, которую вы интерпретируете, из другой страны, особенно если скорость записи не отмечена внизу ЭКГ).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Доктор Носсен был достаточно любезен, чтобы преобразовать кривые, которые он предоставил для сегодняшнего случая, в скорость 25 мм/сек, с которой знакомо большинство наших читателей. Проверка скорости записи была особенно важна в сегодняшнем случае, потому что точная оценка частоты сердечных сокращений была КЛЮЧЕВОЙ подсказкой для определения ритма на рисунке 1.

Рисунок 5: Чтобы выделить особенности формата Кабрера, я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае, которую я показал ранее как свой рисунок 1 (см. текст).

Последовательность отведений от конечностей в формате Кабреры:

Вставка в нижней правой части рисунка 5 показывает обоснование измененной последовательности отведений от конечностей в формате Кабрера.

• Вместо использования отведения aVR — в формате Cabrera используется инвертированное aVR (= отведение -aVR), которое расположено прямо напротив (т. е. на расстоянии 180°) от положительного aVR. Как показано на вставке к рисунку 1 — отведение -aVR расположено под углом +30° (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• Во многих отношениях формат Кабрера предлагает гораздо более логичное отображение последовательности отведений от конечностей. В отличие от традиционного формата (в котором отведения от конечностей сгруппированы в стандартные отведения I, II, III — и дополненные отведения aVR, aVL, aVF) — в формате Кабрера используется постепенно прогрессивная (равномерно расположенная) последовательность, начиная с самой верхней точки зрения отведений = отведения aVL (при -30°) - и постепенно сдвигаясь вправо (с интервалами в 30°) - до достижения самого правого отведения = отведения III (+120°).
• Формат Cabrera повышает клиническую полезность aVR за счет эффективного добавления отведения -aVR в качестве переходного отведения между боковой и нижнефронтальной плоскостями. Это обеспечивает большую специфичность при определении распространенности ишемии или инфаркта в высокой боковой и нижней стенках. Это также упрощает расчет как оси, так и волнового вектора ST-T во фронтальной плоскости, поскольку теперь требуется не более чем единственный взгляд на 6 последовательных отведений Кабреры для мгновенного определения того, какое отведение (отведения) демонстрирует наибольший чистый комплекс QRS и/или отклонение ST-Т. Например, на рис. 5 — обратите внимание, как ЛЕГКО определить ось во фронтальной плоскости — потому что сразу видно, что ось должна лежать между двумя положительными отклонениями (и ближе к наибольшему положительному отклонению в aVL при -30°, по сравнению с немного меньшим отклонением в отведении I при 0°).
• Другое потенциальное преимущество формата Cabrera для последовательности отведений от конечностей — это то, что упрощается сравнение серийных записей у конкретного пациента. Это связано с тем, что более постепенно прогрессивный формат Cabrera для последовательности отведений от конечностей делает последовательные изменения наличия зубца Q, амплитуды QRS и смещения зубца ST-T гораздо более очевидными в отношении того, что представляет собой вероятное «реальное изменение» — по сравнению с изменением формы кривой ЭКГ, которая является скорее всего результатом некоторого изменения в размещении отведений.
• РЕЗЮМЕ: Несмотря на вышеуказанные потенциальные преимущества, которые могут быть получены при использовании более логичной последовательности отведений от конечностей в формата Кабрера, маловероятно, что он заменит непоследовательный традиционный формат, по крайней мере, в ближайшем будущем. Старые устоявшиеся привычки трудно сломать... — даже если новый подход кажется технически простым в реализации и клинически выгодным.

Что делать, если ЭКГ записана со скоростью 50 мм/сек?

ЕСЛИ вы участвуете в международных форумах по ЭКГ — или иным образом имеете возможность общаться с коллегами, живущими в других странах, — вы будете время от времени сталкиваться с ЭКГ, записанными со скоростью 50 мм/сек. Из-за трудностей, которые я с радостью признаю в отношении интерпретации аритмий и ЭКГ в 12 отведениях, записанных со скоростью 50 мм/с, я хотел поделиться быстрым и простым способом, который я разработал для «визуальной коррекции» более широкой картины, производимой удвоением скорости записи до 50 мм/сек.

• ЭКГ на рис. 6 взята из моего комментария в сообщении от 27октября 2020 г. В этой записи с монитора нескольких отведений используется последовательность отведений от конечностей Cabrera и скорость записи 50 мм/сек (ЛЕВАЯ панель на рис. 6). Особенно из-за искажения ST в виде плавника акулы в первой половине записи — поначалу у меня были проблемы с осмыслением того, что я видел.
• ЖЕМЧУЖИНА: Чтобы компенсировать скорость записи 50 мм/сек — я загрузил эту запись в Power Point и: i) уменьшил ширину этой ЭКГ на 50% (т.е. с 10 дюймов до 5 дюймов); и, ii) я снял флажок «Сохранить пропорции» (= поле «Зафиксировать соотношение сторон») на панели «Формат» в разделе «Параметры размера» в Power Point. Это сужает ширину ЭКГ на 50%, не затрагивая высоту. Как видно на ПРАВОЙ панели на рисунке 6 — вы получите в два раза больше маленьких прямоугольников (что необходимо учитывать при оценке частот и интервалов), но комплексы QRS и ST-T теперь выглядят для моих глаз «нормальными».

Рисунок 6: Эта запись (взято из публикации в блоге от 27 октября 2020 г.) была записана с использованием формата Cabrera при скорости записи 50 мм/сек (ЛЕВАЯ панель). После «компенсации» скорости 50 мм/сек за счет уменьшения ширины записи на 50% (без изменения высоты записи) — «визуальный вид» этой ЭКГ на ПРАВОЙ панели теперь выглядит «нормально» для моего глаза (см. текст ).