Стоит ли при нижней элевации ST записывать задние отведения?

Написано Джесси Макларен с комментариями Смита и Грауэра: Why is there inferior ST elevation, and would you get posterior leads?

75-летний мужчина поступил с 8-часовой болью в эпигастрии и одним эпизодом рвоты. У него в анамнезе были камни в желчном пузыре, но не было сердечного анамнеза. Жизненные показатели были в норме, за исключением частоты сердечных сокращений 55, а ниже представлена ​​ЭКГ, записанная при поступлении. Что вы думаете?

Имеется брадикардия, но ритм не синусовый: в то время как зубец P положительный в I, он инвертирован во II, поэтому это нижнепредсердный ритм. В остальном проводимость нормальная, ось не определенная, амплитуды в норме. Имеется ранняя прогрессия зубца R с R>S в V1-2, первичная депрессия ST в V2-3 и зубец Q со острейшим зубцом T в V6. Имеется нижняя элевация ST, но она может быть вторичной по отношению к реполяризации предсердий из-за нижнепредсердного ритма (см. обсуждение ниже). Но в нижних отведениях также имеются острейшие зубцы Т: широкие, симметричные и более высокие, чем зубцы R. Итак, это нижнепредсердный ритм, нижний-задний-боковой ИМО.

Стоит ли записать задние отведения, и как это изменит ведение пациента?

Комментарий Смита: эта ЭКГ является диагностической для ИМО; задние отведения могут быть вредными, поскольку могут убедить вас в обратном.

Врач неотложной помощи отметил переднюю депрессию ST и забеспокоился, что у пациента ОКС, но ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST. Итак, следуя рекомендациям по ИМпST, он дал аспирин и попросили записать ЭКГ в 15 отведениях (вместо V4-6 показаны V7-9). Это было сделано через 20 минут после первой ЭКГ:

В задних отведениях нет элевации ST, но передняя депрессия ST также немного меньше, что подтверждает динамический ИМО, но по-прежнему «ИМпST (-)». Итак, была начата регистрация серийных ЭКГ:

ЭКГ в 12 отведениях, записанная через 50 минут после первой ЭКГ, пациент все еще жалуется на боль:

Некоторая нормализация сегмента ST в передних отведениях с немного более высоким зубцом T в V3 и меньшими зубцами T в нижних отведениях, что предполагает некоторую степень реперфузии. Но у пациента все еще есть боль, а на ЭКГ все еще ИМпST (-) ИМО.

После получения тропонина I, оказавшегося на уровне 7500 нг/л (норма <26 у мужчин, <16 у женщин), через 110 минут после первой ЭКГ было снято еще 15 отведений ЭКГ, Больной все еще испытывал боль, и теперь у него было предобморочное состояние:

Теперь имеется минимальная задняя элевация ST, но также и более очевидная передняя депрессия ST. Ритм теперь синусовый с положительными зубцами P в I/II, и без положительной волны реполяризации по-прежнему сохраняется элевация ST и острейшие зубцы T. Наконец, на ЭКГ виден ИМпST(+)ИМО, но в задних отведениях не было необходимости: во-первых, потому что в передних отведениях изменения более очевидны, чем в задних, а во-вторых, потому что у пациента рефрактерная ишемия и первый тропонин 7500, поэтому требуется немедленная реперфузии независимо от ЭКГ.

Поскольку ЭКГ, наконец, соответствовала критериям ИМпST, была назначена экстренная катетеризация: 100% окклюзия проксимальной огибающей КА с пиковым уровнем тропонина 50 000 (очень большой ИМ).

Ниже представлена ​​ЭКГ при выписке через два дня: возврат к низкому предсердному ритму с нижними зубцами Q и инверсией зубца Т, что подтверждает, что исходные зубцы Т были острейшими, зубцы Q и реперфузионная инверсия зубца Т в боковых отведениях и их эквивалент - в задних (передние высокие зубцы R и зубцы Т):

Следуя парадигме ИМпST, время от первой ЭКГ до активации составило 2 часа, а время дверь-баллон — 3 часа 20 минут, несмотря на то, что врач был обеспокоен ИМ и распознал первичную переднюю депрессию сегмента ST. Но поскольку такая депрессия не соответствовала критериям ИМпST, врачи записали серийные ЭКГ, чтобы увидеть, соответствует ли хоть одна из них критериям. Если бы задние отведения не достигли минимальной элевации, пациент, вероятно, был бы госпитализирован как «ИМбпST» и имел бы гораздо более длительную задержку до реперфузии.

Следуя парадигме ИМО, этой задержки реперфузии можно было бы избежать. Как Смит и Майерс обнаружили в недавнем исследовании заднего ИМО, максимальная ишемическая депрессия ST V1-V4 (STDmaxV1-4) была на 97% специфична для ИМО. Кроме того, «Среди 99 пациентов с ИМО с STdmaxV1-4 (все из которых, как предполагается, получают пользу от неотложной реперфузии), 52 (53%) пациента без критериев ИМпST имели одинаково высокие пиковые уровни тропонина, но значительно более низкую вероятность катетеризации в течение 90 минут от поступления. Мы считаем, что эти пациенты, нуждающиеся в неотложной реперфузии, вероятно, не получили ее из-за отсутствия критериев ИМпST, несмотря на тот факт, что они могли быть легко и сразу идентифицированы по STDmaxV1-4, в дополнение к другим малозаметным признакам ИМО. Кроме того, среди одной трети пациентов с критериями ИМпST эти критерии появлялись в среднем через 1 час после появления STDmaxV1–4; более ранняя диагностика по STDmaxV1–4 могла привести к более ранней реперфузии».

Феномен Эмери против окклюзионного инфаркта миокарда

Реполяризация предсердий происходит в направлении, противоположном направлению деполяризации, поэтому, когда зубцы P положительные, реполяризация предсердий создает отрицательно направленные волны реполяризации. Обычно эти волны небольшие и скрыты в комплексе QRS, но иногда они могут простираться за пределы комплекса QRS и имитировать депрессию ST (см. «Предсердная реполяризация: видео и клинический пример от доктора Смита»). Но если зубцы P инвертированы, реполяризация предсердий будет положительной, а если она продолжится за пределами комплекса QRS, то может имитировать элевацию ST.

См. этот кейс и обсуждение пациента с болью в груди, у которого, по-видимому, была нижняя элевация ST - Мужчина лет шестидесяти с болью в груди. Пример взят из этого случая. Слева: большой инвертированный нижний зубец P, положительная и пропорциональная волна реполяризации предсердий, вызывающая элевацию ST (и реципрокную депрессию ST), и с нормальным зубцом T (небольшой, остроконечный и асимметричный). Справа: повторная ЭКГ после восстановления синусового ритма, не выявляющая ишемической элевации ST и нормальные зубцы T:

Напротив, вот ЭКГ из случая, представленного выше. Слева: нижнепредсердный ритм с небольшие зубцы P, непропорциональная элевация ST и острейшие зубцы T (относительно большие, с округлой вершиной и симметричные). Справа: восстановление синусового ритма с сохраняющейся элевацией ST и острейшими зубцами T:

Уроки

1. Нижнепредсердный ритм может приводить к волне реполяризации предсердий, имитирующую подъем ST, но это не должно вызывать непропорциональной элевации ST или острейших зубец T.
2. Первичная передняя депрессия ST специфична для окклюзионного ИМ без необходимости в задних отведениях.
3. Критерии ИМпST, включая задние отведения, могут быть ложноотрицательными и приводить к отсроченной реперфузии.

Ссылка

1. Meyers HP, Bracey A, Lee D, et al. Ischemic ST-segment depression maximal in V1-V4 (versus V5-V6) of any amplitude is specific for occlusion myocardial infarction (versus nonocclusive ischemia). J of Amer Heart Assoc 2021

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Информативный случай от Джесси Макларена, в котором он рассматривает важные аспекты, касающиеся серийных ЭКГ в сегодняшнем случае. РЕЗУЛЬТАТ: Лаборатория рентгенографии была активирована через 2 часа послепервоначальной ЭКГ, но ее нужно было активировать практически сразу после первоначальной ЭКГ. Сколько миокарда можно было бы сохранить, если бы 100% проксимальная окклюзия ОА (левая огибающая коронарная артерия), которая привела к пику тропонина в 50 000 нг/л, была реперфузирована раньше — неизвестно.

• Я сосредоточил свои комментарии на ряде тонких моментов в дополнение к тем, которые были отмечены доктором Маклареном. Для этого я воспроизвел 1-ю и 4-ю записи, сделанные в сегодняшнем случае (Рисунок-1).

Рисунок 1: 1-я и 4-я ЭКГ, показанные в сегодняшнем случае (см. текст).

Пациентом в сегодняшнем случае был 75-летний пожилой мужчина, который поступил с 8-часовой эпигастральной болью и рвотой. Посмотрев сначала на ЭКГ № 1, на которой, согласно доктору Макларену - отрицательный зубец P в отведении II с положительным зубцом P в отведении aVL идентифицирует нижнепредсердный ритм с частотой ~ 55 в минуту.

• Врач отделения неотложной помощи был должным образом обеспокоен депрессией ST в переднем отведении на ЭКГ № 1, хотя критерии ИМпST, зависящие от миллиметров, не были соблюдены.
• Кроме того, доктор Макларен отметил элевацию ST с острейшими зубцами T в нижних отведениях, а также обнаружил R>S в отведениях V1, V2 — и зубец Q с острейшими зубцами T в отведении V6.

Я бы добавил следующие наблюдения относительно ЭКГ № 1:

• Отмечается отчетливо низкий вольтаж (т.е. ни в одном из отведений от конечностей амплитуда QRS не превышает 5 мм). Амплитуда комплекса QRS в 4/6 грудных отведениях также заметно снижена (особенно в отведениях V1 и V6). Хотя низкая амплитуда явно является неспецифическим признаком ЭКГ с длинным списком для дифференциальной диагностики (которую я рассмотрел в своем комментарии в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»), есть несколько соображений, относящихся к сегодняшнему случаю. Низкая амплитуда может быть результатом: i) крупного телосложения (см. ниже); и, ii) обширного ИМ (вследствие «оглушения» миокарда).
• Отсутствие положительного зубца P в отведении II на ЭКГ №1 усложняет оценку изменений ST-T в нижних отведениях. Просто невозможно сбрасывать со счетов потенциальный эффект Феномена Эмери, описанный выше доктором Маклареном. Тем не менее, в дополнение к небольшому размеру отрицательных зубцов P, отмеченных доктором Маклареном на ЭКГ № 1 (т. е. размер зубца Ta [предсердной реполяризации] пропорционален размеру его зубца P), интервал PR для отрицательного зубца P не слишком короткий, поэтому гораздо меньше вероятность смещения противоположно направленного зубца Ta настолько вправо, насколько я ожидаю, чтобы это влияло на непропорционально большие зубцы T в нижних отведениях (см. пост «Мужчина лет шестидесяти с болью в груди»).
• Также осложняет оценку ЭКГ №1 очень необычная картина комплекса QRS в нескольких отведениях. Я не могу припомнить, когда в последний раз я видел такой крошечный трехфазный, но преимущественно отрицательный комплекс QRS, как мы видим в отведении I. Сначала я подумал, что это должно представлять собой какое-то смещение электродов, но последующие ЭКГ подтвердили эту весьма необычную морфологию QRS для отведения I (см. ЭКГ № 4 на рис. 1).
• Вид отведения V6 тоже показался мне весьма необычным. Я полностью согласен с доктором Маклареном в том, что зубец Q и явно непропорционально большой зубец Т в этом отведении убедительно свидетельствуют об остром боковом ИМО. Но мне показалось странным переход от равнофазной морфологии R=S с зубцом R высотой 4,5 мм в отведении V5 к крошечному, практически полностью отрицательному комплексу QRS в отведении V6.
• Отведение V3 деформировано артефактом. В дополнение к дополнительным отклонениям базовой линии - псевдо-r' в конце каждого QRS не имеет смысла, учитывая, насколько узок комплекс QRS в 10/12 отведениях. Отведение V1 — это другое отведение с псевдорасширением комплекса QRS, поскольку треугольная начальная часть крошечного комплекса QRS в этом отведении не имеет смысла.

К чему я клоню?

Оказывается, даже если мы проигнорируем изменения ST-T в нижних отведениях (из-за беспокойства по поводу феномена Эмери) — и проигнорируем явно острейший зубец T в отведении V6 (поскольку он не соответствует миллиметровым критериям ИМпST) — отведение V2 по-прежнему будет диагностическим (см. ниже). Учитывая эту важность отведения V2 в нашей интерпретации, я бы добавил следующее к сегодняшним выводам:

• «Тема» низкого вольтажа (как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях) — плюс — странный вид комплекса QRS в отведении I — чрезмерно крошечный (и неожиданно отрицательный) вид комплекса QRS в отведении V6 — псевдорасширение комплекса QRS в отведении V1 - и - артефакт QRS и ST-T, отмечающий отведение V3 как ненадежное для оценки сегмента ST и зубца T - а клиника у этого пациента сообщает о возможной острой окклюзии коронарной артерии - следует немедленно потребовать повторения ЭКГ. Поддержка диагностической достоверности отведения V2 явно может быть улучшена за счет наличия достоверной записи, включающей соседние отведения V1 и V3. Я бы не стал ждать, чтобы повторить ЭКГ.
• Возможные объяснения чрезмерно низкого вольтажа и необычной морфологии комплекса QRS, которые мы наблюдаем в нескольких отведениях, включают ошибки размещения электродов и габитус пациента. Наш пациент слишком крупный мужчина?
• ЕСЛИ бы пациентка была женщиной, то мне было бы интересно, может ли резкое падение амплитуды зубца R в отведении V6 быть связано с тем, что электроды боковых грудных отведений размещаются сверху (а не под) молочной железой (Хороший обзор в GE Healthcare-2022) [Или с имплантами молочных желез - АЛЦ].

Почему отведение V2 на ЭКГ №1 является диагностическим?
Я часто предлагал зеркальный тест в качестве простого наглядного пособия для облегчения распознавания острого заднего ИМО (мой комментарий внизу страницы в сообщении «Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»).

• Зеркальный тест основан на предположении, что передние отведения обеспечивают зеркальное отражение электрической активности задней стенки. Просто перевернув стандартную ЭКГ в 12 отведениях, а затем взглянув на нее на просвет, вы можете легко визуализировать «зеркальное отображение» отведений V1, V2, V3.
• Преимущество зеркального теста по сравнению с использованием задних отведений заключается в том, что электрическая активность не должна проходить через толстую мускулатуру спины, поэтому отклонения сегмента ST, как правило, гораздо легче оценить.
• Чтобы облегчить признание клинической значимости депрессии ST-T в отведении V2 на ЭКГ №1, я поместил зеркальное изображение этого отведения справа от этой записи. Имейте в виду, что зеркальное отображение этого переднего отведения дает нам картину электрической активности, происходящей в задней стенке ЛЖ.
• Разве зеркальное отображение этого переднего отведения на ЭКГ № 1 не кричит: «У меня острый задний ИМО» (т. е. большой зубец Q с острейшей элевацией ST и начальной инверсией зубца T)?

ЭКГ № 4 на рис. 1 была записана через 110 минут после ЭКГ № 1. Восстановлен синусовый механизм (зубец Р теперь положительный во II отведении) — с синусовой аритмией и не менее 1 предсердной экстрасистолой в ритме. Я счел эту запись полезной для демонстрации сравнения использования зеркального теста комплекса QRS в отведении V3 с картиной в задних отведениях V8 и V9, которые были записаны в один и тот же момент времени.

• Не проще ли оценить острый задний ИМО по зеркальному отображению отведения V3? — чем по комплексам гораздо QRST меньшей амплитуды, наблюдаемых в задних отведениях?