12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

Оригинал - см. здесь. 

Формулы для дифференцировки ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ

Формула из 3-х переменных

Описание приведено в этой статье:
Smith SW et al. Electrocardiographic Differentiation of Early Repolarization FromSubtle Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Annals of Emergency Medicine 2012;60:45-56.
Крайне важно использовать формулу только тогда, когда необходимо дифференцировать тонкие признаки окклюзии ПМЖВ от признаков ранней реполяризации.

Требование:

• Наличие в любом из отведений V2-V4 элевации ST не менее 1 мм.
• Если есть ГЛЖ, формула может дать некорректные результаты
• Если есть признаки, которые делают окклюзию ПМЖВ очевидной (нижняя или передняя депрессия ST, выпуклость сегмента ST, деформация терминального сегмента QRS, зубец Q или элевация ST 5 мм или более), формулу применять НЕ СЛЕДУЕТ. Эти случаи были исключены из исследования как очевидный передний ИМпST.

Для расчета формулы необходимы:

-QTc - корригированный QTc (в мс).
-RAV4 = амплитуда зубца R, в мм, в отведении V4 относительно сегмента PR.
-STE60V3 = элевация ST в отведении V3, измеренная через 60 миллисекунд после точки J относительно сегмента PR в миллиметрах.

Формула:

(1,196 x STE60V3 в мм) + (0,059 x QTc в мс) - (0,326 x RAV4 в мм)

Значение, превышающее 23,4, довольно чувствительно и специфично для окклюзии ПМЖВ.
Значение более 22,0 является более чувствительным, имеет меньше ложно-отрицательных значений, но специфичность падает до 80%.

Формула из 4-х переменных

Немного более точная, чем из 3-х переменных:
Использует те же измерения, но добавляет общую амплитуду QRS (как зубца R, так и зубца S) в отведении V2 (QRSV2):
Формула:

(1,062 x STE60V3 мм) + (0,052 x QTc в мс) - (0,151 x QRSV2) - (0,268 x RАV4 в мм)

Значение, превышающее 18,2, является довольно чувствительным и специфичным для окклюзии ПМЖВ.

Формула с 4 переменными описана в этой статье:

Driver, BE et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiology 50(5):561-569; September/October 2017.

Вы можете перейти на страничку для калькуляторов формул (exel) в блоге д-ра Смита по этой ссылке: http://hqmeded-ecg.blogspot.com/p/rules-equations.html

В итоге:

При пороговом значении 17,0 чувствительность составляет 97%.

При граничном значении 19,0 формула специфична на 97%.

Наконец, есть упрощенная формула без коррекции QT:

Аслангер. Am J Cardiol 2018; 122 (8): 1303-1309.

(RAV4 в мм + QRSV2 в мм) - [(QT в мм) + STE60V3 в мм)

Значение менее 12 соответствует окклюзии ПМЖВ; значение больше 12 для нормального варианта STE

Чувствительность, специфичность, точность = 86,9%, 92,3%, 90,1%

В начале каждого клинического случая ссылка на оригинальную статью Смита.

КС № 1

Острый передний ИМпST при окклюзии ПМЖВ или доброкачественная ранняя реполяризация (РР)?

Это ЭКГ при поступлении 46-летнего мужчины с болью в груди:

ЭКГ 46-летнего мужчины

• QTc = 0,42 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 2,5 мм.
• Амплитуда R в V4 = 2.
• QRS V2 = 19 мм.

3-х переменная формула = 27,1 (выше 23,4, соответствует окклюзии ПМЖВ).
4-х переменная формула = 21,09 (выше 18,2, в соответствии с окклюзией ПМЖВ).
У этого пациента был неправильно диагностирован нормальный вариант элевации STE. ИМ был исключен. ИМ был диагностирован с пиком тропонина I 130 нг/мл.

На следующий день ангиограмма показала 100% проксимальную окклюзию ПМЖВ. У него был выявлен восстанавливающийся дискинез передней стенки.

КС №2

Острый ИМ или ранняя реполяризация?

3 часа боли в груди

• QTc = 0,455 с.
• Элевация ST через 0,6 с после точки J в отведении V3 = 3,0 мм.
• Амплитуда R в V4 = 17.
• QRS V2 = 16 мм.

3-х переменная формула = 24,89 (выше 23,4, в соответствии с окклюзией ПМЖВ).
4-х переменная формула = 19,87 (выше 18,2, в соответствии с окклюзией ПМЖВ).
ИМ не был распознан, повторная ЭКГ через 69 минут указала на новые зубцы Q в V2-V4, которые не были оценены, и пациент долго находился в отделении неотложной помощи до того, как был диагностирован ИМпST.
100% окклюзия ПМЖВ.

КС №3

Вчера я просматривал стопку ЭКГ и увидел эту, без клинической информации ....

ЭКГ из пачки пленок...

• QTc = 0,4 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 1,5 мм
• Амплитуда R в V4 = 4,0.
• QRS V2 = 22 мм.

3-х переменная формула = 24,1 (выше 23,4, соответствует окклюзии LAD).
4-х переменная формула = 18,0 (ниже 18,2, в соответствии с нормальным STE).
Формула с тремя переменными положительна, но из-за 22-миллиметрового QRS в V2 формула с 4 переменными едва-едва отрицательна. Когда значение формул приближается к границе, очень опасно оценивать его как отрицательное. Соответственно, врачи повторили ЭКГ через 20 минут, и она была диагностической для переднего ИМпST.
100% окклюзия ПМЖВ.

КС №4

Транзиторный ИМпST, серийные ЭКГ и все тропонины отрицательные

45-летний мужчина вызвал "скорую" из-за боли в груди:

ЭКГ 45-летнего мужчины

• QTc = 0,4 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 3,5 мм.
• Амплитуда R в V4 = 13 мм.
• QRS V2 = 18 мм

3-х переменная формула = 23,54 (выше 23,4, в соответствии с окклюзией ПМЖВ)
4-х переменная формула = 18,315 (выше 18,2, в соответствии с окклюзией ПМЖВ)
ИМ не был диагностирован. К счастью, у него развилась спонтанная реперфузия, и последующие ЭКГ показывали разрешение элевации ST. Все тропонины были ниже уровня обнаружения.
Ангиограмма показала критический тромботический стеноз ПМЖВ. Он был направлен на АКШ.

КС №5

Мужчина около 40 с болью в груди 1,5 часа

Эта ЭКГ была прислана эксперту для интерпретации без каких-либо клинических данных.

ЭКГ пациента 40 лет

Ответ эксперта: «Серьезно. Вероятно, это острая окклюзия ПМЖВ, нужны серийные ЭКГ/эхо».

Формулы:

• QTc = 0,41 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 2,5 мм.
• Амплитуда R в V4 = 14 мм.
• QRS V2 = 16 мм.

3-х переменная формула = 22,6 (ниже 23,4, в соответствии с нормальным вариантом элевации ST).
4-х переменная формула = 17,8 (ниже 18,2, в соответствии с нормальным вариантом элевации ST).

При отсечке 23,4 (обычно рекомендуемая граница отсечение) чувствительность к окклюзии ПМЖВ среди тонких случаев составляет 86% со специфичностью 91%.
При границе 22,0 чувствительность составляла 96%, но со сниженной специфичностью 81%. Меня беспокоит любое значение, превышающее 22!
Для меня эти зубцы T выглядели слишком толстыми, чтобы быть нормальными. И хотя значения формулы не превысили 23,4, при 22,6 или 23,2, они достаточно близки, чтобы врачу стоило беспокоиться.

Через 7 часов после поступления после нескольких положительных тропонинов пациент пошел на ангиограмму и выявлена 100% окклюзия ПМЖВ. Пиковый уровень Troponin T был очень высоким при 2,11 нг/мл.

КС №6

Насколько быстрой может быть динамика ЭКГ при ОКС?

75-летняя женщина с жалобой на "рефлюкс".

ЭКГ 75-летней женщины с рефлюксом

• QTc = 0,4 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 2,5 мм.
• Амплитуда R в V4 = 4,5 мм.
• QRS V2 = 6 мм.

3-х переменная формула = 25,12 (выше 23,4, соответствует окклюзии ПМЖВ).
4-х переменная формула = 21,17 (выше 18,2, в соответствии с окклюзией ПМЖВ).

Это соответственные серийные ЭКГ:

Эти динамические изменения подтвердили ОКС

Была 100% окклюзия большой артерии тупого края (на удивление не ПМЖВ! Но на самом деле формула говорит только о том, что стенка сердца под отведениями V2-V4 задействована, она не может фактически указать инфаркт-связанную артерию).

Случай полностью приведен в этом блоге: Из архива Стивена Смита: Насколько быстрой может быть динамика ЭКГ при ОКС?

КС №7

Псевдонормализация волн Wellens

У 60-летнего мужчины разрешилась боль в груди.

ЭКГ 60-летнего мужчины

Имеется минимальная элевация ST, а в V2-V5 имеется тонкая инверсия зубцов T, что наводит на мысль о синдроме Wellens.

Является ли эта элевация ST нормальной? Очень низкая амплитуда зубцов R указывает, что НЕТ.

Формула:

• QTc = 0,38 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 1,5 мм.
• Амплитуда R в V4 = 2,5 мм.
• QRS V2 = 15,5 мм.

3-х переменная формула = 23,4 (равна обрезанию 23,4, что соответствует окклюзии ПМЖВ).

4-х переменная формула = 18,34 (выше 18,2, в соответствии с окклюзией ПМЖВ).
Таким образом, эти находки, наряду с разрешающейся болью в грудной клетке, похоже, означают реперфузию ПМЖВ.

При синдроме Wellens артерия открыта. Инверсия зубцов T указывает на реперфузию сосуда, связанного с инфарктом.

АД увеличилось, пульс упал до 45. Он получил аспирин, 600 мг плавикса, гепарин и нитраты в/в. Еще одна ЭКГ через 15 минут, без боли, показала большую инверсию T. Затем через 15 минут боль возобновилась, и T псевдонормализовались. Элевация ST оставалась тонкой, но значение формулы было еще выше.

Пациент был направлен в рентгеноперационную, где был выявлен дистальный стеноз ПМЖВ 99% с тромбом и кровотоком TIMI-2.

Начальный тропонин I был 1,5 нг/мл. Пик составлял 8,1 нг/мл.

КС №8

Формула положительная для окклюзии ПМЖВ. Но эхо не показывает дискинезии! Что это?

35-летний мужчина пожаловался на боль в груди:

ЭКГ 35-летнего мужчины

• QTc =  0,405 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 4,0 мм.
• Амплитуда R в V4 = 12,5 мм.
• QRS V2 = 12,5 мм

3-х переменная формула = 23,95 (выше 23,4, соответствует окклюзии ПМЖВ).

4-х переменная формула = 19,53 (выше 18,2, в соответствии с окклюзией ПМЖВ).

ЭКГ была отправлена мне без какой-либо клинической информации с просьбой высказать мое мнение. Меня беспокоила окклюзию ПМЖВ. Клиницисты считали, что это нормальный вариант, но из-за повышения тропонинов, считали, что это миокардит. Не было аномалий движения стенок сердца. Через несколько часов наблюдения врачи решили, что было бы целесообразно делать ангиограмму, и выявили дистальную окклюзию ПМЖВ, которая была открыта и стентирована.
100% дистальная окклюзия ПМЖВ.

КС №9

Важное значение имеют данные пациента при поступлении, а также амплитуда зубца R

Некто 60-летний с острой болью в груди.

 ЭКГ 60-летнего пациента

• Имеется синусовая брадикардия с частотой 44 года.
• В V2 и V3 имеется элевация ST 2 мм  (в точке J относительно перехода PQ), которая ниже «критериев» для мужчин до 40 лет (2,5 мм).
• Имеется восходящая вогнутость ST.
• Нет депрессии ST.
• Нет Q.
• Терминальная деформация QRS отсутствует.

Существует возможность ранней реполяризации.
Кардиологи не были впечатлены этой ЭКГ.
Тем не менее, существует очень подозрительная элевация ST в III и aVF, с депрессией ST в aVL. Эти изменения для меня делают данную ЭКГ почти диагностической для ишемии, хотя, если это окклюзия ПМЖВ, должна быть депрессия ST в III и aVL, так что это ситуация несколько запутана, если вы не рассматриваете перегибающуюся на нижнюю стенку ПМЖВ.
Имеется положительный T в V1, больший, чем V6. Это очень "тонкий" признак окклюзии ПМЖВ, который не добавляет ничего по сравнению с нашей формулой для дифдиагностики окклюзии ПМЖВ и ранней реполяризации. В этом исследовании такая находка присутствовала при 39% окклюзии ЛАД и 15% ранней реполяризации.

Что добавят формулы?

• QTc = 0,362 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 3,0 мм.
• Амплитуда R в V4 = 6,5 мм.
• QRS V2 = 12,5 мм

В своем дифференцирующем исследовании формула с 4 переменными была лучше, чем формула с 3 переменными, с площадью под кривой 0,9538 против 0,9686 и была более чувствительной и специфичной.

Значения формулы:
3-х переменная формула: 22,83 (менее 23,4, наиболее точная, но не самая чувствительная, отсечка). Я всегда обеспокоен, когда значение выше 22,0 (по-прежнему не видим 4% окклюзии ПМЖВ, когда значение ниже 22,0).

4-х переменная формула: 18,38 (больше 18,2, самая точная, но не самая чувствительная отсечка). Формула свидетельствует о окклюзии ПМЖВ.
QTc = 362 мс (это ОЧЕНЬ коротко для окклюзии ПМЖВ, но QTc настолько короток из-за коррекции для медленного сердечного ритма, измеренный QT составил 413 мс). Это основная причина, по которой значение формулы не очень велико.

Таким образом, ЭКГ является ранней реполяризацией по старой формуле и является окклюзией ПМЖВ по новой.

Несмотря на то, что элевация ST не является диагностической и T такого размера можно увидеть при ранней реполяризации, низкая амплитуда QRS и R не характерны для РР.

Нижняя элевация ST также делают эту ЭКГ диагностической.
Если вы задались вопросом о зубцах T и брадикардии, то уровень K⁺ был нормальным.

Почему брадикардия? Подумайте о нижней элевации ST. Может быть она связана с ИМ вследствие перегибающейся ПМЖВ, часто ассоциирующейся с синусовой брадикардией.

Итог:

Рентгеноперационная была активирована врачом. У пациента была 100% окклюзия ПМЖВ, а пиковый уровень тропонина I составил 51 нг/мл.

Этот случай приведен полностью в этом блоге: Дискутируем со Смитом: при поступлении пациента важное значение имеют как данные пациента, так и амплитуда зубцов R.

КС №10

Некто 50-летний с болью в грудной клетке и минимальной прекардиальной элевацией ST

Эта ЭКГ была зарегистрирована в 13:50, после уменьшения боли после нитроглицерина:

ЭКГ пациента 50 лет

В точке J в V2 и V3 (в нормальных пределах) имеется элевация ST 1 мм.

Интерпретация компьютера - нормальная ЭКГ.

Кардиолог - это нормальная ЭКГ.

Что думаете Вы?

Более подробное описание:

• Имеется слабая прогрессия зубцов R с небольшими R в V4.
• T немного широки и большие, но, вероятно, не могут быть названы острейшими.
• В aVF минимальная депрессия ST.

Один из наших стажеров передал мне эту ЭКГ с сообщением: «3 часа боли в груди, QTc = 415 мс, значение 3-х переменной формулы - 25,3. Что вы думаете?»
Значение, превышающее 23,4, очень тревожно в отношении окклюзии ПМЖВ.
Формула с 4 переменными добавляет всю амплитуду QRS в отведении V2 и более точна, чем формула с тремя переменными. Значение, превышающее 18,2, является довольно чувствительным и специфичным для окклюзииПМЖВ.

Вычисленное значение составило 19,2 (крайне подозрительно в отношении окклюзии).

Я предложил записать серийные ЭКГ, которые были сделаны, поскольку боль у пациента уменьшалась после нитроглицерина:

Вот последовательные ЭКГ, V1-V3. Первое изображение показывает более раннюю ЭКГ, о которой врачи не знали.

Серия фрагментов показывает, что зубцы Т (которые нигде не были достаточно «остры»), «сдуваются» и, возможно, были острейшими до поступления.

Итог:

Третий тропонин I, выполненный через 4,5 часа после поступления, дал значение 4,2 нг/мл.

Пациент направлен на ангиограмму и выявлен 80% тромботический стеноз ПМЖВ в средней стрети проксимальные изменения ПМЖВ, а также 90% стеноз диагональной артерии. Пациент был направлен на АКШ.

Этот результат полностью соответствует всем ЭКГ.

Обратим внимание и запомним:

1. Уменьшение амплитуды Т при уменьшении боли.
2. Формулы очень точны. Я всегда думал, что могу видеть лучше, чем мои формулы, но теперь я в этом сомневаюсь.
3. У некоторых пациентов почти нулевой уровень ST исходно. Любая элевация ST у этих пациентов НЕ является нормальной. У таких пациентов окклюзия ПМЖВ может приводить к очень тонкой элевации ST.

КС №11

Мужчина 40 лет с стихающей болью в груди - что вы думаете?

Мужчина 40 лет поступил с стихающей болью в груди.

ЭКГ мужчины 40 лет

• Синусовый ритм.
• QTc составляет 0,379 с.
• В V2-V4 есть элевация ST, которая не соответствует критериям «ИМпST», т.е. должна быть не менее 1 мм в 2-х или более отведениях (кроме V2 и V3, для которых требуется более 2,0 мм для мужчин старше 40 лет).

Так что это похоже на раннюю реполяризацию.
Клиницисты использовали формулу дифференциальной диагностики ИМпST. Я точно не знаю, какие цифры они использовали, но они сказали, что результат, который они получили, был равен 21,2.
Давайте рассмотрим эту ситуацию несколько тщательнее:

• QTc составлял 379 мс.
• Амплитуда R в отведении V4 составляет 11-14 мм, в зависимости от используемого комплекса.

Вот увеличенный V3 для измерения элевации ST через 0,06 с после точки J в отведении V3:

Черные стрелки указывают на точку J. Красные стрелки на точку, через 0,06 с (1,5 маленьких квадратика) после точки J. Верхний край зеленой горизонтальной линии соответствует точке PQ (соединения P и Q), от этой линии мы производим измерения. Величина элевации составляет 4 мм. Некоторые могут сказать, что это 3,5 мм.

Если мы введем эти значения в формулу, используя QTc 379, мы получим 6 разных значений в зависимости от измерений:

	RAV4 = 11 (мин)	RAV4 = 12.5 (среднее)	RAV4 = 14 (макс)
элевация ST  = 3,5 мм	22,96	22,5	22,0
элевация ST = 4,0 мм	23,56	23,1	22,6

Только одно из этих 6 значений очень специфично для окклюзии ПМЖВ (23,56, более 23,4).

Все остальные больше 22,0, из-за которых всегда следует беспокоиться и регистрировать серийные ЭКГ.

QRS V2 = 15,5 мм; формула с 4 переменными показывает как минимум 17,6, но не более 18,9. С границей, равной в 18,2 это тоже неоднозначно.

Как следствие, через 12 минут была записана вторая ЭКГ:

2-я ЭКГ

QTc теперь 0,383 с.

Элевация ST через 0,060 с в V3 = 2,5 мм.
RAV4 = 11-12 мм.

3-х переменная формула = 21,7.

4-х переменная формула = 17,0.

Таким образом, значения обеих формул заметно снизились.

Эти две ЭКГ существенно различаются, но лечащий врач не заметил этой разницы.
Посмотрите их ЭКГ бок о бок. И помните, что боль ослабевает.

2 ЭКГ бок о бок

Первая слева, следующая - справа. Амплитуда T в V3 составляет 10 мм на более ранней и только 7 мм на более поздней. Динамика изменила элевацию ST в точке через 60 мс после J от 4,0 до 2,5.

Это делает почти уверенным заключение, что элевация ST на первой ЭКГ связана с ишемией.

Хотя клиницисты были не очень уверены и видели очень низкую ценность формул для обеих ЭКГ, они были обеспокоены симптомами пациента и направили пациента на катетеризацию.

Ангиограмма показала 99% тромботическую окклюзию с кровотоком TIMI-II (достаточный коронарного кровоток, чтобы предотвратить прямую элевацию ST).

Вероятно, что артерия полностью закрывалась во время максимальной боли в груди.

Запомним:

1. Острейшие T уменьшаются по амплитуде при реперфузии артерии.
2. Формула, скорее всего, будет ложно отрицательной, когда в артерии имеется реперфузия.
3. Значение, меньшее 23,4, но все же превышающее 22,0, все еще может быть связано с окклюзией ПМЖВ (или почти окклюзией).
4. Серийные ЭКГ имеют решающее значение, но их необходимо тщательно изучить в отношении изменений, которые могут быть очень тонкими.

КС №12

Эхокардиография, даже (или особенно) с отслеживанием Speckle, может и не решить вашу проблему

Женщина около 30-лет с двухсторонней болью в области m.trapezius.

1-я ЭКГ 30-летней женщины.

Видны острейшие Т. В V3 имеется элевация ST 1 мм, поэтому возможно использовать формулу для дифференциальной диагностики окклюзии и нормальной элевации ST.

• QTc = 0,444 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 1,5 мм.
• Амплитуда R в V4 = 15,0 мм.

Значение 3-х переменной формулы равно 23,1, что близко к значению для окклюзии ПМЖВ = 23,4. Оно ниже отсечки 23,4, но выше моего безопасного значения 22,0...

4-х переменная формула = 19.38 (в соответствии с окклюзией ПМЖВD)
Амплитуда QRS в V2 очень мала для ранней реполяризации, и поэтому формула права.

Этот момент был упущен врачами, даже при ультразвуковом исследовании с отслеживанием Speckle: никаких аномалий движения стенок выявлено не было.
Первый тропонин I был ниже уровня обнаружения.

Ей почти исключили ИМ, но 2-й тропонин был повышен, поэтому у нее была зарегистрирована еще одна ЭКГ:

2-я ЭКГ для КС 12

Зубцы Т на этой ЭКГ выглядят как обычные T, заметно, также что у нее нулевой уровень базальной элевации ST.

К счастью для нее, артерия спонтанно открылась...

Исход:

Врачи сразу же направили ее на ангиограмму и нашли тромбоз ПМЖВ, который был открыт с итоговым кровотоком TIMI-3. Пациентка была стентирована.

КС №12+1

25-летний мужчина с дискомфортом в эпигастрии, усиливающимся лежа, несколько улучшающимся сидя

ЭКГ 25-летнего мужчины

• QTc = 0,437 с.
• Элевация ST через 0,06 с после точки J в отведении V3 = 2,5 мм.
• Амплитуда R в V4 = 9 мм.
• QRS V2 = 26 мм.

3-х переменная формула = 25,839 (больше 23,4 - подтверждает окклюзию ПМЖВ).

4-х переменная формула = 19,0 (больше 18,2 - также подтверждает окклюзию ПМЖВ).

Была выполнена ангиография, показавшая 90% дистальный стеноз ПМЖВ с тромбом. После ЧКВ сформировались реперфузионные Т.