Посмотрите на эту депрессию ST

Посмотрите на эту депрессию ST

Оригинал: Look at this ST Depression

Некто, до этого здоровый, 30 с чем-то лет субъект поступил с жалобой на тяжести в груди в течение 2 дней. У него был ряд факторы риска эмболии легочной артерии, но нет никаких в отношение ОКС.

Не было и одышки.

У него был ряд причин для обезвоживания.

В тот день он участвовал в длительной пробежке, но во время бега у него не было симптомов.

В принципе, он выглядел хорошо.

Вот его начальная ЭКГ:

Что вы думаете?
Интерпретация:

• Синусовая тахикардия с депрессией ST, особенно в V2-V5 и элевацией ST в aVR.
• Но если вы посмотрите более внимательно, вы увидите, что есть заметная депрессия сегмента PR (и его элевация в aVR). Это глубокая волна реполяризации предсердий, которая может имитировать депрессию ST. Самая глубокая часть волны часто находится сразу после точки J.

Здесь я  авторучкой выделил в общих чертах волну реполяризации предсердий:

Первоначально у лечащих врачей было сильное подозрение на ишемию, пока я на это не указал.

Мы сделали прикроватное УЗИ сердца, которое подтвердило небольшой ПЖ и гипердинамический ЛЖ:

После того, как мы положили его горизонтально, пульс пациента уменьшился. Это была ортостатическая реакция. Ему дали жидкость внутривенно и пульс уменьшился.

D-димер и 2 тропонина были ниже уровня обнаружения. Гемоглобин был в норме, признаков кровотечения не было.

Вот ЭКГ после восстановления жидкости:

Совершенно нормальная ЭКГ

• Волна реполяризации предсердий исчезла.
• Можно подумать, что в отведениях III и aVF есть инверсия зубца Т.
• Но отрицательный зубец Т совершенно не означает, что есть его инверсия.
• Ось зубца Т, измеренная компьютером, составляет -12°.
• Ось QRS составляет 6°.
• Таким образом, угол QRST составляет всего 18°, а любое значение меньше 45° является нормальным.

После введения жидкости симптомов у него не было и он был выписан.

Обсуждение

Волны реполяризации предсердий ответственны за нисходящий сегмент PR и являются частой причиной ложноположительных стресс-тестов. Они усиливаются тахикардией.

Sapin PM et al.  Identification of false positive exercise tests with use of electrocardiographic criteria: a possible role for atrial repolarization waves. JACC 18(1):127-35; July 1991.  (ссылка на полный текст)

Вот ссылка на реферат: http://www.onlinejacc.org/content/18/1/127.abstract

Вот рисунок из книги Смита, ЭКГ при Остром ИМ:

Элевация и депрессия ST без предсердной реполяризации

Элевация и депрессия ST при предсердной реполяризации

Баллы обучения:

1. Умейте распознавать волну предсердной реполяризации. Она может имитировать депрессию ST.
2. Пациент с болью в груди, возникшей после бега, но чувствующий себя хорошо во время бега, вряд ли будет иметь ОКС или легочную эмболию.
3. Оценивайте угол QRST
4. Наличие волны реполяризации предсердий является одной из причин, по которой в руководствах предлагается, чтобы измерение элевации ST* проводилось в точке J PQ-перехода, а НЕ относительно сегмента TP.
* - На самом деле, нет подтвержденного способа измерения сегмента ST, который является высокочувствительным и специфичным для инфаркта миокарда вследствие окклюзии.

Комментарий, Кена Грауера, MD

Доктор Смит подчеркивает важную (и часто упускаемую из виду) точку зрения о том, как волна реполяризации предсердий может приводить к большей выраженности депрессии ST, чем это есть на самом деле. Этот случай также предоставляет отличную возможность поговорить о терминологии, а также о том, что является и не может быть ишемическими изменениями ST-T.

• Хотя моя «итоговая» интерпретация практически идентична интерпретации доктора Смита, я предложу другой подход к тому, как я независимо от него пришел к тому же выводу.
• Для ясности я поместил обе ЭКГ из этого случая на рисунке 1.

Рисунок 1: 2 ЭКГ из этого случая (см. текст).

МОИ МЫСЛИ: На мой взгляд, на начальной ЭКГ, которая была записана по прибытии в клинику (= ЭКГ №1 на рисунке 1) все же ЕСТЬ депрессия ST.

• Анамнез в этом случае говорил о 30-летнем некто с «тяжестью в груди» в течение ~ 2 дней - но, очевидно, без боли в груди в то время, когда была записана ЭКГ №1. Вместо этого клинически подозревали обезвоживание. ПЕРЕВОЖУ на общедоступный: Это звучит для меня как анамнез с низкой вероятностью острой ишемии.
• ЭКГ №1 демонстрирует отчетливую синусовую тахикардию около 115 в мин. Хотя в отведении V6 много артефактов,  для остальной части записи артефакты минимальны. Интервалы и ось нормальные. Прогрессия зубца R в норме, переход между отведениями V3-V4. Амплитуда зубца R велика в боковых грудных отведениях, но учитывая молодой взрослый возраст пациента - это не обязательно ненормально.
• Согласно доктору Смиту, отчетливая волна реполяризации предсердий явно дает основание предположить, что депрессия ST-T выглядит большей, чем есть на самом деле. Тем не менее, КРАСНЫЕ круги, которые я аккуратно нарисовал в нескольких отведениях на рис. 1, ясно указывают на то, что имеется некоторое снижение точки J (по крайней мере, в отведениях V3, V4 и V5). Очевидно, что величина депрессии в точке J в этих отведениях (которая проходит ниже нижней границы идеально ровных КРАСНЫХ кругов) минимальна, НО это следует учитывать в свете базальной ЭКГ этого пациента (т. е. ЭКГ № 2, записана после регидратации), на которой горизонтальные красные линии в отведениях V3, V4 и V5 показывают, что в большинстве грудных отведений наблюдается нормальная элевация ST.
• Что касается оценки изменений ST-T - ФОРМА часто важнее величины! Синие стрелки на ЭКГ №1 указывают на то, что в отведениях II, V4 и V5 наблюдается относительное уплощение коротких сегментов ST. Сравнение формы этих сегментов ST в отведениях II, V4 и V5 ЭКГ №1 с сегментами ST в этих же отведениях на ЭКГ №2 после регидратации (красные стрелки на ЭКГ №2) показывает восстановление нормального постепенного наклона сегментов ST в этих отведениях.
• Наконец, имеется выпуклость сегмента ST с умеренно глубокой (с учетом амплитуды QRS) симметричной инверсией зубца Т в отведениях III и aVF сопровождающееся отмеченным выше уплощением сегмента ST в отведении II. ПРИМЕЧАНИЕ:  во время интерпретации этой первоначальной ЭКГ я не мог с уверенностью сказать, что эти изменения ST-T в отведениях III и aVF «нормальные для этого пациента» или, возможно, ишемические ...
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На начальной ЭКГ (= ЭКГ №1), записанной при поступлении наблюдаются изменения ST-T на фоне синусовой тахикардии + клинического обезвоживания. За исключением инверсии зубца Т в отведениях III и aVF, вышеупомянутые ST-T разрешились на ЭКГ № 2 после регидратации и замедления сердечного ритма.

Ключевой момент: Систематический подход, который я предпочитаю для интерпретации каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь, делит процесс на 2 отдельных шага: 1) ШАГ № 1 - Описательный анализ, при котором вы просто описываете результаты, которые видите на записи без какой-либо интерпретации! - и, 2) ШАГ № 2 - Клиническое впечатление, когда вы интерпретируете изменения ЭКГ, которые вы выделили на Шаге 1, в свете клинической ситуации.

• В случае ЭКГ № 1 - описательный анализ показывает, что наблюдается небольшое распрямление сегмента ST и депрессия его в ряде отведений. Кроме того, в отведениях III и aVF было обнаружено свечение ST и инверсия зубца T. Конкретная терминология, которую я использую для описания этих изменений ЭКГ, заключается в том, что это неспецифические изменения ST-T (т. е. «Неспецифические», поскольку они не являются диагностическими для острой коронарной патологии).
• Мое клиническое впечатление от ЭКГ № 1, учитывая анамнез (то есть, некто 30 лет с предшествующей тяжестью в груди, но без текущих болей в груди и клиническим обезвоживанием), - таково, что острая ишемическая патология - маловероятна.

ЖЕМЧУЖИНА: Основной находкой на ЭКГ №1 было наличие неспецифических нарушений ST-T в ряде отведений. На самом деле существует более 50 причин изменений ST-T на ЭКГ, многие из которых не связаны с сердечной деятельностью. Для практических целей - я предлагаю запомнить следующий СПИСОК  6 наиболее распространенных причин изменений ST-T, поскольку именно с ними вы чаще всего сталкиваетесь. Запоминание этого СПИСКА упростит вашу задачу по сужению наиболее вероятных причин нарушений ST-T, которые вы выявили у своего пациента.

1) ишемия (как при острой ишемической болезни).
2) «Перегрузка» ЛЖ (т.е. изменения реполяризации в сочетании с ГЛЖ).
3) Эффект дигиталиса.
4) Гипокалиемия / Гипомагниемия.
5) Изменения, связанные с частотой (тахикардия!).
6) Любая комбинация вышеперечисленного!

Относительно этого случая: Нам говорят, что этот пациент был клинически обезвожен, но результаты оценки электролитов сыворотки упомянуты не были.

• Учитывая, что этот 30-летний мужчина, по-видимому, имел отрицательный анамнез в анамнезе - использование ГЛЖ и наперстянки маловероятны
• Его симптомы предполагали низкую вероятность возникновения острой коронарной патологии.
• Принимая во внимание вышеприведенный список из 6 причин, обдумывание привело нас к возможным электролитным нарушениям (в ожидании ответа лаборатории) - и/или тахикардии в качестве вероятных причин вышеупомянутых изменений ST-T.

Последующая ЭКГ: Как отмечалось выше, на ЭКГ № 2 выравнивание ST-T и небольшая депрессия ST разрешились. Частота сердечных сокращений теперь уменьшилась до более нормальной в 80-85 в минуту. Предположительно - любые электролитные нарушения, которые могли существовать, были корригированы при регидратации. Таким образом, имеются причины, по которым неспецифические изменения ST-T нормализовались.

• Форма сегмента ST выпуклостью с вверх с умеренной, симметричной инверсией зубца Т в отведениях III и aVF ЭКГ после регидратации сохраняется. Тем не менее, совершенно НЕ обязательно считать инверсию зубца Т в отведениях III и/или aVF НЕНОРМАЛЬНОЙ, особенно если комплекс QRS в этих отведениях преимущественно отрицательный (как на ЭКГ № 2)  и, особенно, когда ST-T в 3-м нижнем отведении (= отведение II) теперь выглядит совершенно нормально. Поэтому, учитывая низкую вероятность развития ишемии у этого пациента 30-летнего возраста, чья ЭКГ после регидратации в остальном полностью нормальна, мое клиническое впечатление об инверсии зубца Т, которое мы видим в отведениях III и aVF ЭКГ №2, говорит, что это нормально для этого пациента.