Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?
Оригинал: New Onset Heart Failure and Frequent Prolonged SVT. What is it? Management?Мужчина среднего возраста без анамнеза сердечной патологии, но со значимым анамнезом употребления метамфетамина и алкоголя, пожаловался на боль в груди и одышку, нарастающие в течение нескольких дней, с ортопноэ.
АД: 143/99, пульс 109, температура 37,2°C, ЧДД (!) 32, SpO2 95%
При осмотре обращала на себя внимание тахипноэ и двухсторонние мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах.
Вот его ЭКГ при поступлении:
- В отведении II видны большие остроконечные зубцы P (увеличение правого предсердия)
- Отклонение оси влево соответствует блокаде левой передней ветви.
- Имеются неспецифические нарушения ST-T.
- Нет никаких признаков инфаркта или ишемии.
NT-ProBNP составил 8316 (0-900 пг/мл в N).
«Значения NT-proBNP менее 300 пг/мл имеют 99%-ное отрицательное прогностическое значение для исключения застойной сердечной недостаточности. Граница 1200 пг/мл для пациентов с нормальной СКФ очень специфично для сердечной недостаточности. Диагностическое отсечение NT-proBNP 900 пг/мл было предложено для взрослых в возрасте 50-75 лет при отсутствии почечной недостаточности».
Было проведено прикроватное УЗИ сердца:
Заключение: Снижение систолической функции левого желудочка.
Пациент получил фуросемид и был госпитализирован в ПИН.
Позже ему выполнили стандартную эхокардиограмму:
- Значительная дилятация левого желудочка (диаметр ЛВД 7,4 см).
- Значительное уменьшение систолической функции левого желудочка с оценкочной ФВ 20-25%.
- Нарушения движения стенки левого желудочка не выявлены.
- Значительное увеличение правого желудочка и незначительное снижение систолической функции правого желудочка.
- От легкой до умеренной митральной регургитации.
- Увеличение обоих предсердий, тяжелое.
Позднее у него было отмечалось очень частое сердцебиение. Была записана ЭКГ:
Предсердная активность регистрируется перед каждым QRS, но эта активность имеет отрицательную полярность, поэтому это не синусовый ритм.
Явных волн трепетания нет, поэтому это не трепетание предсердий («макро-reentry» предсердная тахикардия).
Это АВУРТ из верхнего полюса АВ-узла, что приводит к ретроградному зубцу P перед QRS? Нет, интервал PR слишком длинный, чтобы это было вероятным диагнозом.
Или, возможно, это ортодромная рецидивирующая тахикардия из-за дополнительного пути (ортодромная АВРТ из-за WPW).
Если это АВУРТ или АВРТ и зубец P является ретроградным и появляется ПОСЛЕ QRS, но с большим интервалом RP. Интервал RP должен быть приблизительно 400 мс. Это кажется мне маловероятным.
Так что же это?
Мой (Смита) диагноз был: вероятная предсердная тахикардия с низким расположением предсердного пейсмейкера, приводящая к предсердной активации снизу вверх и отрицательной полярности предсердных зубцов Р.
Посмотрите мнение Кена Грауэра, которое изложено более подробно, другое и более сложное, чем мое!
(Но это не меняет ведение пациента с таким ритмом в неотложной терапии, где все начинается с аденозина. См. Мой краткий обзор предсердной тахикардии ниже).
Тахикардия спонтанно разрешилась. ЭКГ после тахикардии похожа на первую:
Тахикардия рецидивировала и исчезала.
Эта ЭКГ была записана на следующий день:
Ниже электрофизиолог комментирует ЖЭ.
Тот факт, что тахикардия приходит и уходит внезапно, с той же частотой, говорит нам о том, что она «пароксизмальная», что означает, что она reentry.
Это согласуется либо с АВУРТ (или даже с ортодромной АВРТ из-за дополнительного пути) и, опять же, большой отрицательный зубец P настоятельно предполагает пароксизмальную предсердную тахикардию (ППТ).
См. анализ Кена Грауэра ниже. Кен дает очень подробный анализ и показывает, что без электрофизиологического исследования мы не можем достоверно знать, является ли это ППТ или «Быстро-медленной формой АВУРТ». Он одобряет последний вариант.
В любом случае, что бы вы сделали, если бы увидели эту тахикардию?
Попробуйте аденозин. Это работает для многих форм ППТ, а также, конечно, для АВУРТ или АВРТ.
Дальнейшее развитие клинической ситуации
Пациенту были назначены бета-блокаторы и плановое электрофизиологическое исследование.
К сожалению, это исследование еще не было выполнено.
Было решено, что возникновение новой кардиомиопатии связано как с употреблением наркотиков / алкоголя, так и с кардиомиопатией, вызванной тахикардией.
Вот одна полнотекстовая статья из «Клинической кардиологии 2008»: Диагностический подход и стратегия лечения при кардиомиопатии, вызванной тахикардией (Diagnostic Approach and Treatment Strategy in Tachycardia-induced Cardiomyopathy).
Предсердная тахикардия (ПT): еще одна СВТ в неотложке
Быстрая аритмия из несинусового фокуса над АВ-узлом.Трепетание предсердий - это тип предсердной тахикардии, который относится к «макро-reentry», что означает, что петля повторного входа довольно велика, оббегает большую часть предсердия, и вы можете фактически увидеть эту петлю на поверхности в 12-отведениях как волны трепетания.
Другие типы предсердных тахикардий:
- Микро-reentry (пароксизмальная предсердная тахикардия - ППТ), которая генерирует предсердную волну, которая может напоминать зубец Р, но быть более крупной или инвертированной с другой морфологией.
- Автоматические (синусовый узел также является автоматическим ритмом). Автоматические ритмы не могут быть прекращены аденозином. Они основаны на фазы 0 деполяризации до достижения порогового значения.
- Триггерные
- Регулярные, частота 150-250
- P' перед QRS (другой морфологии), постоянный интервал P’- R
- Синусовыая reentry тахикардия
- Автоматические (непароксизмальные), благодаря адренергической стимуляции нормальной ткани предсердия
- Постепенное начало
- Преходящее подавление аденозином
-
- Внезапное начало
- Внутрипредсердный круг reentry
- Нарушения предсердий, особенно после предсердной хирургии
- Не останавливаются аденозином
- Электричество работает
- Синусовые reentry - (внутри синусового узла!) Аденозин работает Триггерные (пароксизмальные)
- Кардиомиопатия, на дигоксин, обычно некоторые AV блокады
- Длительный и трудно поддающийся лечению
- Электролитные нарушения, нарушения кислотно-щелочного баланса, лекарственные интоксикации, лихорадка, гипоксия, щитовидная железа, кардиохирургия
- Токсичность наперстянка
- Коррекция гипокалиемии, дигибинд
- Коррекция основного нарушения
- Бета-блокатор или блокатор Ca-каналов
- Mg (2-4 г в / в)
- Аденозин иногда прекращает ПТ
- Reentry в синусовом узле или триггерные
- Электрическая кардиоверсия требуется редко
- 50-100 Дж при нестабильности
- Сверхчастая трансвенозная кардиостимуляция
Эффективность при ППТ: зависит от того, какая этиология
- Автоматический (кратковременное замедление)
- Несинусовые reentry (без эффекта, как при трепетании)
- Синусовые reentry (прекращают)
- Триггерные - работает
- Сокращает продолжительность потенциала действия предсердных миоцитов
- Не приводит к гиперполяризации
- Не влияет на интрапредсердные reentry
- Гиперполяризация
- Останавливает reentry синусового узла
- Временно подавляет синусовый ритм
- Укорачивает потенциал действия в предсердиях
- Антиадренергический - Ингибирование цАМФ - Прекращает активацию, вызванную цАМФ
- Просто попробуйте его
Резюме: Аденозин при предсердной тахикардии
- Аденозин прерывает некоторые пароксизмальные ППТ, но не все.
- Вы можете не знать, что пароксизмальная СВТ - это ППT
- Если аденозин при СВТ не работает
- Это может быть предсердная тахикардия
- Если аденозин при ППТ работает
- Вы решите, что купировали АВУРТ
- Если вы диагностируете ППТ
- Аденозин стоит попробовать
Комментарий Кена Грауера, MD
Интересный случай с этим пациентом с тяжелой, дилатационной кардиомиопатией + злоупотреблением алкоголем, который обратился в неотложку с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью + эпизод СВТ (= суправентрикулярная тахикардия). Я фокусирую свой комментарий на определении этиологии тахиаритмии у этого пациента и сравниваю его с другими СВТ-ритмами, ранее опубликованными в ЭКГ-блоге доктора Смита.- В данном случае доктор Смит показывает 4 ЭКГ пациента (выше) - 2-я и 4-я из этих пленок демонстрируют одинаковую тахиаритмию. Так как 4-я запись (зарегистрирована этому пациенту на следующий день) записала и ЖЭ ужу ближе к концу, в своем обсуждении я решил использовать именно эту 4-ю пленку (чтобы проиллюстрировать, как возникновение ЖЭ во время СВТ-ритма может помочь в диагностике).
ПРИМЕЧАНИЕ: я начинаю с рисунка 1 - на котором я собрал 3 примера регулярных СВТ-ритмов, при которых синусовые зубцы P (т. е. положительные зубцы P во II отведении) не видны:
- ЭКГ № 1 на рисунке 1 взята из публикации от 31 октября 2016 года блога доктора Смита (An apparent SVT that does not persistently correct with adenosine).
- ЭКГ № 2 на рисунке 1 взята из сообщения от 16 октября 2019 года в блога доктора Смита (Что это за ритм? А что произойдет после восстановления синусового ритма?).
- ЭКГ № 3 на рисунке 1 является четвертой ЭКГ, показанной выше из сегодняшнего случая.
ВОПРОСЫ:
- Относительно этих КРАСНЫХ стрелок на рисунке 1 - Что общего у этих 3-х ЭКГ?
- Чем отличаются эти КРАСНЫЕ стрелки на этих 3 записях?
- Каковы диагностические возможности (и вероятности) в каждом конкретном случае?
- Клинически - ПОЧЕМУ это имеет значение?
- Терминология: Многие врачи, оказывающие неотложную помощь (включая даже опытных специалистов) - используют термин «СВТ», когда говорят о reentry наджелудочковой тахикардии (т. е. АВУРТ или АВРТ). Но поскольку термин «СВТ»а действительно стивключает в себя все аритмии с частотой ≥100 в минуту, которые возникают в или выше АВ-узла - этот термин также включает синусовую тахикардию + узловую тахикардию + фибрилляцию предсердий (ФП), трепетание предсердий (ТП) и MПT (многофокусную предсердную тахикардию) ЕСЛИ средний желудочковый ответ достаточно быстр + автоматическая предсердная тахикардия (ПТ) + ряд других особых и менее распространенных СВТ-ритмов, таких как синоатриальная reentry-тахикардия.
- Большинство СВТ-ритмов демонстрируют узкий комплекс QRS. Однако, СВТ-ритм может иметь широкий QRS, если есть или существовавшая ранее блокада ножек пучка Гиса или нарушенная/аберрантная проводимость из-за высокой частоты.
- Практически говоря - основной дифференциальный диагноз регулярных СВТ-ритмов, при которых наличие синусовых зубцов P (т. е. четкий положительный зубец P в отведении II) не доказано включает в себя: 1) Синусовая тахикардия (если есть вероятность, что синусовые P могут прятаться в предыдущих зубцах T); 2) Reentry-СВТ (либо АВУРТ, если круг reentry срасположен в АВ-узле, либо АВРТ, если задействованы ДПП [дополнительные проводящие пути], расположенные вне АВ-узла); 3) предсердная тахикардия; или 4) трепетание предсердий с АВ-проводимостью 2:1.
- Может помочь частота сердечных сокращений! Вкратце - А) ЕСЛИ ЧСС у взрослого человека составляет ≥170 в минуту - тогда и синусовая тахикардия, и ТП становятся менее вероятными (НО не невозможными! Просто менее вероятными); НО Б) Если частота сердечных сокращений регулярного СВТ-ритма у взрослого близка к ~ 150 в минуту (т.е. ~ 140-160 в минуту), тогда любая из вышеперечисленных 4 тахиаритмий должна учитываться при дифференциальной диагностике!
- Выявление предсердной активности! - Мы уже неоднократно рассматривали, как использование измерительных циркулей может облегчить обнаружение АВ-проводимости 2:1, которая может быть диагностической для трепетания предсердий. Как мы увидим ниже - обнаружение ретроградной предсердной активности может быть диагностической для ритма reentry-СВТ.
- ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Ищите «перерыв» (или тонкое изменение) ритма! Даже небольшая пауза в ритме - это все, что необходимо для выявления подлежащей предсердной активности, скрытой тахикардией. Например, ЧТО происходит в конце ЭКГ № 3?
- ЖЕМЧУЖИНА №2 - Ищите «начало» (и/или окончание) ритма! - Ключ к этиологии СВТ часто заключается в четко зафиксированном начале и/или конце СВТ. ПТ часто начинается постепенно, с прогрессирующим ускорением эктопического фокуса (т. е. феномен «разогрева»). Затем может происходить постепенное замедление (т. е. «охлаждение») ритма по окончании. Напротив, ритмы reentry-СВТ часто начинаются с 1 или более предсердных экстрасистол, которые блокируют проводимость по одному из АВ-узловых путей, устанавливая схему reentry, когда импульс начинает движение по другому пути. Начало reentry-СВТ часто бывает внезапным (т. е. учитывает предыдущий термин, использованный для обозначения этого ритма = ПСВТ = пароксизмальная СВТ). Прекращение reentry обычно происходит быстро, хотя это может произойти за несколько ударов.
- «Хорошие новости» в отношении лечения СВТ - это правда, что определение диагноза конкретного ритма облегчает ведение. Это особенно важно, если ритм оказывается синусовой тахикардией, и в этом случае поиск и лечение первопричины синусовой тахикардии является КЛЮЧОМ для оптимального лечения. Также верно, что различные антиаритмические агенты могут использоваться несколько по-разному, в зависимости от конкретного диагноза ритма. Тем не менее, для практических целей - начальные лечебные действия в «полевых» условиях или в отделении неотложной помощи довольно похожи практически для всех вышеперечисленных ритмов. = Рассмотрите вагальные маневры и/или используйте АВ-узловой блокирующего агент (то есть Верапамил / Дилтиазем, ß-блокатор, аденозин).
- ЭКГ № 1 - показывает регулярную СВТ чуть менее 150 в минуту. Положительное отклонение вблизи средней точки интервала R-R в отведении II почти наверняка является просто зубцом Т. Против того, что синусовый зубец P скрыт в этом зубце T, это то, что этот факт сделает интервал PR длинным (т.е. ~ 0,26 с) и, к тому же, интервал PR укорачивается при тахикардии. Хотя частота, близкая к 150 в минуту, должна заставить вас задуматься о возможности трепетания предсердий - кроме отведения V6, ни одно из других 11 отведений даже отдаленно не предлагает АВ-проводимость 2:1. КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1 - указывают на ретроградную проводимость на предсердия с очень коротким интервалом RP' (RP' << PR), который проявляется засечкой на терминальной части комплекса QRS (с положительным отклонением в отведении V1 и с предположительно отрицательной выемкой в каждом из нижних отведений). Крайне маловероятно, что это будет ПТ, потому что, если бы это положительное отклонение в отведении V1 было проведенным в прямом направлении зубцом P - это дало бы чрезвычайно длинный интервал PR. Это оставляет нас с ритмом reentry-СВТ как вероятным диагнозом для ЭКГ №1 (то есть, АВУРТ или АВРТ).
- ЭКГ № 2 - показывает регулярную СВТ с частотой около 210 в мин. Такая частота слишком высока, чтобы быть синусовой тахикардией. Это также слишком быстро для ТП с АВ-проводимостью 2:1, так как это приведет к частоте волн трепетания = 210 X 2 = 420 в мин, что намного быстрее, чем максимальная частота трепетения. Пароксизм трепетания с АВ-проводимостью 1:1 крайне необычен, а частота трепетания 210 в мин будет нехарактерно медленной, если только пациент не получает антиаритмическую терапию. ПТ возможна, но при отсутствии четких признаков эктопических зубцов P -ПТ гораздо менее вероятна, чем reentry-СВТ, что является гораздо более распространенным ритмом. Хотя это трудно доказать по этой единственной записи, я подозреваю, что КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2 (которые отмечают возможные отрицательные отклонения в нижних отведениях с острым углом в отведении V3) указывают на ретроградную проводимость на предсердия с умеренно длинным интервалом RP' (RP' все еще <PR), который регистрируется намного позже комплекса QRS (в пределах последней части сегмента ST).
- ЭКГ № 3 (сегодняшний случай) - показывает регулярную СВТ с частотой 160 в минуту. Имеется медленный, постепенный подъем вверх сегмента ST, который приводит к очень глубокому, отрицательному зубцу Р (выделенного КРАСНЫМИ стрелками) перед каждым из нижних отведений. Это отклонение перед QRS выглядит положительным в отведении aVR. Отрицательность зубца Р в нижних отведениях исключает синусовую тахикардию. Отсутствие предсердной активности 2:1 исключает трепетание предсердий. Это, по сути, оставляет нам необходимость выбирать между ПТ (в этом случае мы должны постулировать огромные отрицательные P) и АВУРТ, при которой наблюдается ретроградная предсердная проводимость с очень большим интервалом RP' (RP' явно> PR).
ЭКГ №1 на рисунке 1 показывает очень короткий интервал RP’, в котором ретроградный зубец P деформирует терминальную часть комплекса QRS. Фактически, это является диагностическим признаком «медленно-быстрой» формы АВУРТ, когда импульс сначала идет по «медленному» АВ-узловому пути и обратно «быстрым» АВ-узловым путем. Именно потому, что импульс движется обратно вверх (т. е. ретроградно) по «быстрому» АВ-узловому пути, интервал RP' настолько мал. «Медленно-быстрая» форма АВУРТ, безусловно, является самой распространенной формой АВУРТ, настолько, что мы обычно предполагаем «медленно-быструю» проводимость, когда мы просто говорим «АВУРТ».
ЭКГ № 2 на рисунке 1 показывает умеренно длинный интервал RP’. Это говорит о том, что в пути повторного входа может участвовать ДПП (дополнительный проводящий путь). Поскольку точка доступа находится за пределами АВ-узла, то время для циркуляции вокруг пути reentry и проведения обратно в предсердие (ретроградно) больше, чем когда вся цепь reentry находится в АВ-узле. В результате, часто наблюдается ретроградный зубец P внутри сегмента ST, вместо того, чтобы врезаться в конечную часть комплекса QRS. В этом случае была пзпртсана последующая ЭКГ, которая действительно показала WPW.
ЭКГ № 3 на рисунке 1 - это третья запись, показанная в сегодняшнем случае. Он либо показывает очень длинный интервал RP', либо предсердную тахикардию (ожидается, что ЭФИ определит, какую именно). Если это действительно очень длинный RP' интервал - тогда это будет необычная «быстро-медленная» форма АВУРТ - когда импульс движется сначала по «быстрому» АВ-узловому пути и обратно по «медленному» пути АВ-узла. Ретроградная проводимость обратно по «медленному» АВ-узловому пути могла бы объяснить очень длинный интервал RP'.
- Для ясности - я воспроизвел эту запись после восстановления ритма на рисунке 2. Тот факт, что подозрительные отклонения во время СВТ-ритма (красные стрелки на ЭКГ №1) больше не присутствуют после преобразования ритма в синусовый (синие стрелки на ЭКГ №1a), доказывает, что на ЭКГ №1 действительно была ретроградная проводимость на предсердия с очень коротким интервалом RP'. Это подтверждает диагноз «медленно-быстрая» форма АВУРТ.
- Обратите внимание, что на рисунке 3 мы видим начало тахикардии. После синусового комплекса (т. е. комплекса № 3) - предсердная экстрасистола (т. е. комплекс № 4) инициирует процесс.
- Эта предсердная экстрасистола, двигаясь вниз к желудочкам, обнаруживает, что по каким-то причинам (т. е. пунктирные, наклонные линии на уровне АВ-узла) медленный АВ-узловой путь, полностью способен к ретроградной проводимости [АЛЦ: в норме, деполяризация идет антеградно по быстрому пути, частично деполяризуя медленный путь снизу, где сталкиваются 2 деполяризации - сверху медленно и частично снизу из-за быстрого, т.е. медленный путь не может ничего провести ретроградно]. Если синхронизация «правильная» (как на рис. 3), тогда фиксируется механизм Reentry, использующий медленный АВ-узловой путь (который создает очень длинный интервал RP').
- Я не уверен, почему этот «быстро-медленная» АВУРТ заканчивается после комплекса № 13 (возможно, потому что интервал R-R комплексов № 12-13 немного короче, чем предыдущие интервалы R-R во время тахикардии?).
- После 1 синусового комплекса (= комплекс № 14) - похоже, что «быстро-медленная» АВУРТ начинается снова.
- Мы не видим появления ритма на рисунке 4. Это прискорбно - потому что вполне вероятно, что возникновение этой тахикардии даст сильный ключ к этиологии ритма.
- «Изменение» в ритме происходит в конце записи в форме ЖЭ. Поскольку АВРТ влечет за собой повторный вход с участием дополнительного пути проведения, находящейся за пределами АВ-узла, ЖЭ с большей вероятностью прервет цикл reentry. Напротив, ЖЭ будет с меньшей вероятностью прерывать reentry-СВТ, который полностью формируется в АВ-узле (как это происходит при «медленно-быстрой» и «быстро-медленной» формах АВУРТ).
- Я нарисовал лестничную диаграмму, чтобы проиллюстрировать «быстро-медленную» форму АВУРТ. Я подозреваю, что это более вероятная этиология этого ритма, чем ПТ, из-за формы сегмента ST (постепенно восходящий, вплоть до отрицательного зубца P в нижних отведениях - аналогично морфологии, которую мы видим на рисунке 3) - и потому что эти отрицательные зубцы P выглядят огромными, чтобы быть внесинусовым эктопическим предсердным фокусом. Тем не менее, ПТ нельзя исключать, пока не не будет выполнено ЭФИ.
Комментариев нет:
Отправить комментарий