30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?

Случай представлен Брэндоном Феттерольфом, доктором медицины, под редакцией Мейерса: A woman in her 30s with sudden chest pain, nausea, and diaphoresis. Was her cardiology management appropriate?

Женщина около 30 лет с множественными аутоиммунными заболеваниями, включая васкулит, поступила с жалобами на дискомфорт в середине левой половины грудной клетки в течение 2-3 часов с иррадиацией в шею и левую руку, тошнотой, потливостью и головокружением.

Исходная ЭКГ при поступлении в 15:54 (ранее записанных ЭКГ нет):

Как вы думаете, что происходит с этой 30-летней женщиной?

ЭКГ показывает нормальный синусовый ритм с нормальным комплексом QRS, за исключением плохой прогрессии зубца R и патологических зубцов QS в V2-3. Имеется элевация ST и острейшие зубцы T в V2, I и aVL с реципрокной депрессией ST в II, III и aVF.

Это картина  Южнофриканского флага.

Также создается впечатление легкой элевации ST в V1 и легкой депрессии ST в V6, что наблюдается при ИМО ПМЖВ. ЭКГ является диагностической для острого трансмурального инфаркта передней и боковой стенок, наиболее вероятной причиной которого является ИМО ПМЖВ (который имеет различную потенциальную этиологию фактической причины острой окклюзии коронарной артерии, наиболее распространенной из которых, конечно, является тип 1 или же ОКС, разрыв бляшки с тромботической окклюзией). В отведениях V2 и aVL элевация ST явно достаточна для критериев ИМпST, но в отведении I элевация ST менее 1,0 мм - таким образом, технически эта ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, хотя это вполне очевидный ИМО.

Эта ЭКГ была немедленно обсуждена с дежурным кардиологом, который сказал, что ЭКГ «вызывает беспокойство, но это не ИМпST». Они отказались от срочного перевода и посоветовали дальнейшее обследование в отделении неотложной помощи.

Исходный hs-тропонин I: повышен до 101 нг/л (верхний референтный предел для женщин для этого анализа составляет 12 нг/л).

Комментарий Смита: в этом случае даже ЭКГ не нужна, хотя она и является диагностической для ИМО. У больного с персистирующей болью в груди и исходным уровнем тропонина I более 52 нг/л; 52 нг/л имеет приблизительно 70% положительную претестовою вероятность для острого ИМ I типа у пациента с болью в груди. Любой пациент с ИМ I типа и стойкими симптомами в соответствии с американскими и европейскими рекомендациями должен быть направлен в рентгеноперационную в течение 2 часов после поступления. На самом деле кардиологи не следуют своим собственным рекомендациям. Это то, что мы всегда считали за анекдот, но нет исследования, показывающего, что только 11% пациентов, которые соответствуют этому положению руководства, своевременно направляются на ангиографию.

Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

ЭКГ 2: через 35 минут после прибытия

Развивающийся ОИМ. Несколько признаков ухудшения включают новую элевацию ST в V3 и V4 с вероятным острейшим зубцом T и увеличение элевации ST в V1 и депрессии ST в V6. По моим измерениям он все еще не соответствует формальным критериям ИМпST.

Боль была сильной и постоянной.

КТ-ангиография грудной клетки на предмет ТЭЛА и диссекции отрицательная.

Из-за сильной боли в груди пациентке ввели морфин, после чего боли стихли.

Начато капельное введение гепарина.

ЭКГ 3: через 2 часа после прибытия

Что это?

Имеется острая новая морфология БПНПГ с постоянными изменениями вследствие активного переднебокового ИМО, включая конкордантную элевацию ST в V2 и чрезмерную элевацию ST в I и aVL. Явных зубцов P нет, что делает это вероятным узловым или желудочковым ритмом, таким как УИВР. Ранее я не видел, чтобы  УИВР имитировал БПНПГ, но, безусловно, такое может быть. Мое лучшее предположение состоит в том, что это, вероятно, все-таки, ускоренный желудочковый ритм с морфологией БПНПГ. Но это не похоже ни на один УИВР, который я видел раньше (см. другие случаи УИВР ниже).

По поводу «неустойчивой желудочковой тахикардии и прерывистого ускоренного узлового ритма был назначен амиодарон, который улучшил ситуацию».

Комментарий Смита: антиаритмики НЕ показаны для УИВР и могут привести к асистолии.

2-й hs-тропонин: 1165 нг/л.

Прикроватная эхокардиография: гипокинез в септальной/апикальной локализациях, размер камеры ПЖ внешне почти нормальный (нет доступных изображений).

ЭКГ 4: через 2,5 часа после прибытия

Начало переднебоковой реперфузии и двухфазный паттерн Wellens V2, I, aVL.

Врач неотложной помощи снова вызвал дежурного интервенционного кардиолога, но трубку взял другой интервенционист. Врачу отделения неотложной помощи пришлось но новой докладывать ему анамнез, изменения ЭКГ, нарушения сократимости в септальных и апикальном сегменте. В конце врач заявил: «Я хотел бы лечить ее как ИМО и активировать протокол ИМпST из-за опасения острой окклюзии, возможно, в распределении ПМЖВ».

Кардиолог ответил: «Я не думаю, что последняя ЭКГ является «ИМпST», и я не думаю, что она представляет собой глубокую инверсию зубца Т, обычно наблюдаемую при синдроме Wellens. Подумайте, возможно, лучше лечить НС/ИМбпST так, как вы это обычно делаете».

Никакие тропонины ночью не заказывались.

ЭКГ 5: на следующее утро, примерно через 13 часов после прибытия.

Продолжающаяся переднебоковая реперфузия.

Утром новый тропонин был уже на уровне более 25 000 нг/л (максимум, определяемый лабораторией)

Стандартное эхо:

Умеренно или резко снижена систолическая функция, ФВ 30%. Выраженный гипокинез передне-перегородочного, переднего, нижне-перегородочного и верхушечного сегментов миокарда ЛЖ. Нормальная функция ПЖ.

Отчет интервенционистов позже в тот же день, примерно через 25 часов после прибытия:

«Был найден 70% стеноз проксимального отдела ПМЖВ, вторичный по отношению к спонтанной диссекции коронарного русла с сужением проксимального отдела ПМЖВ по крайней мере до 50% стеноза. Отмечался нормальный антеградный кровоток по шкале TIMI-3. Аспирин 81 мг в день. Плавикс 75 мг в день в течение 12 месяцев Рекомендовать коронарную КТ-ангиографию через 1–2 месяца для оценки разрешения спонтанной диссекции коронарной артерии».

Окончательный диагноз: ИМбпST.

Она пережила госпитализацию и была выписана домой. Ее долгосрочный исход (с очень большим ИМ ПМЖВ и ФВ 30%) неизвестен.

Уроки:

Многие кардиологи и врачи других специальностей еще не понимают этих ЭКГ-признаков очевидной острой коронарной окклюзии, даже когда они почти соответствуют формальным критериям ИМпST. Скорее всего, в вашей практике нет ни одного специалиста или радиолога, который бы опирался на ЭКГ, поэтому в настоящее время вы должны быть тем, кто изучает и понимает эти паттерны. Вы должны одним из тех, кто знает ЭКГ и показания к ангиографии, и кто знает ее достаточно хорошо, чтобы с уверенностью настаивать на ангиографии.

У молодых пациентов возникают ИМ разных этиологий. Особенно у молодых пациентов с воспалительными/аутоиммунными проблемами, таких как эта пациентка.

В настоящее время спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА) является диагнозом, который может быть установлен только в экстренном порядке в рентгеноперационной с помощью ангиографии. Следует исключить ОИМ типа 1, так как это наиболее распространенная и наиболее поддающаяся лечению причина, и только с помощью ангиографии можно исключить ОКС типа 1 и вместо этого диагностировать СДКА. При персистирующей окклюзионной СДКА (как это было в течение по крайней мере нескольких часов) иногда проводится вмешательство, хотя оно более сложное и рискованное, чем вмешательство при типичном ОКС 1 типа. (Иначе это приводит к ужасному исходу, как в данном случае, к опустошительной безвозвратной гибели миокарда). Если СДКА не является полностью окклюзионной и вызывает продолжающееся повреждение миокарда, то во многих случаях его можно лечить медикаментозно. См. этот случай когда вмешались:

Женщина 40 лет с острой болью в груди

УИВР может возникать в нескольких клинических условиях, включая реперфузию после ИМО. Его не следует лечить, так как он означает реперфузию и обычно бывает коротким и неосложненным.

Посмотрите эти другие случаи УИВР:

Все правильно, несмотря на неправильную концепцию

Кардиолог не согласился назначать экстренную ангиографию. Что думаете Вы?

Ритм с широкими комплексами у пациента с интоксикацией

Я увидел эту ЭКГ на компьютере. Большинство врачей, встречая такую картину, делают неверные выводы. Что это?

Каков ритм? И есть ли новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)?

Is this Left Bundle Branch Block? Is there STEMI?

Боль в грудной клетке и прекардиальная депрессия ST, которые разрешаются, сопровождаясь ритмом с широкими комплексами

Другие случаи спонтанной диссекции:

Острая боль в груди, которая затем спонтанно прошла

Молодая женщина после родов с болью в груди

Полностью здоровая женщина лет 30 с острой болью в груди

Женщина спортивного телосложения около 30 лет с ощущением острого давления за грудиной

Женщина 40 лет с острой болью в груди

Коллапс у женщины 30 лет после родов

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Информативный, но разочаровывающий случай, с отличным обсуждением доктора Феттерольф и Мейерс. Я нашел этот случай полезным, поскольку он напомнил нам, что одна только ЭКГ вряд ли сможет отличить СДКА (Спонтанную Диссекцию Коронарной Артерии) от острого ИМ вследствие окклюзии (ИМО). С другой стороны, я был разочарован, читая о происходившем, потому что интервенционист отказывался выполнить катетеризацию сердца в течение нескольких часов, несмотря на постоянную боль в груди, и несмотря на явные признаки острого ИМ на ЭКГ.

Я сосредоточу свои комментарии на двух клинических моментах, которые проиллюстрированы двумя из пяти ЭКГ, показанных в сегодняшнем случае. Для ясности я объединил эти две ЭКГ на рисунке 1.

Рисунок 1: Я собрал ЭКГ №1 (= исходная ЭКГ в сегодняшнем случае) — вместе с ЭКГ №3, на которой имеется расширение QRS (см. текст).

ПУНКТ № 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Как отмечают доктора Феттерольф и Мейерс - исходная ЭКГ в сегодняшнем случае схематично напоминает флаг Южной Африки, поскольку отведения с наиболее заметными изменениями ST-T на ЭКГ № 1 - это отведения I, III, aVL и V2, которые соответствуют расположению ЗЕЛЕНОЙ раскраски по горизонтали в виде буквы «Y» южноафриканского флага (самая верхняя часть рисунка 1).

• Как обсуждалось в сообщении (Ординатор сразу поставил диагноз. Лечащий врач не был так уверен - мой комментарий внизу страницы) — ЭКГ-картина подъема ST ограничена отведением V2 в грудных отведениях (с депрессией ST в других грудных отведениях) — когда наблюдается подъем сегмента ST в отведении aVL (а иногда и в отведении I) — должен указывать на острый ИМО 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ (я воспроизвел ниже на рисунке 2 изображение из этого сообщения — Оптимальное использование отведения aVL для прогнозирования «виновной» артерии).
• Как видно в сегодняшнем случае — «картина южноафриканского флага» особенно выражена на ЭКГ № 1 в виде отчетливых острейших ST и зубцов T в отведениях I, aVL и V2 — в сочетании с одинаково выраженной реципрокной депрессией ST-T не только в отведении III, но и в отведении aVF. Более скромная (но, тем не менее, все еще реальная) депрессия ST-T также наблюдается в 3-м нижнем отведении (= отведение II).
• Хотя явная депрессия ST не наблюдается в других грудных отведениях на ЭКГ № 1 (т. е. базовая линия сегмента ST кажется по существу изоэлектрической) — отсутствие явно острейших ST-T и элевация ST в грудных отведениях, отличных от V2, — должно указывать на возможный острый ИМО вследствие окклюзии 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Иногда бывает трудно на ранней стадии отличить острый ИМО 1-й или 2-й диагонали от продолжающейся окклюзии ПМЖВ, при которой элевация ST еще не развилась до появления в грудных отведенийях, отличных от отведения V2. Это имеет клиническое значение для сегодняшнего случая, потому что основным возражением против проведения быстрой катетеризации было несоблюдение строгих «критериев ИМпST». Но хорошо сформированная картина окклюзии 1-й или 2-й диагональной ветви с элевации ST в отведениях aVL и V2, но не в других грудных отведениях — по определению может не проявляться элевации ST в 2 «последовательных» отведениях.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2. На ЭКГ № 1 мы видим, что уже присутствует Q-инфаркт. В отведении V1 виден QS. По-видимому, имеется очень маленькое, но реальное начальное положительное отклонение (зубец r) в отведении V2 на ЭКГ №1 — с потерей зубца R между V2 и V3 (т. е. комплекс QS снова виден в отведении V3). Крошечный зубец r снова развивается в отведении V4 - с последующей переходной зоной (отведения, где высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) между V4 и V5. Тщательный анализ анамнеза этой пациентки показывает, что ее симптомы на самом деле начались накануне вечером — так есть ли сейчас новый инфаркт, наслоившийся поверх предыдущего инфаркта у этой женщины с васкулитом (и нет предыдущей ЭКГ для сравнения) — или — на момент регистрации ЭКГ № 1 было неизвестно, развились ли комплексы QS (и выпадение зубца r) накануне вечером или в любое время после этого.
• P.S.: Острота и выраженность изменений ЭКГ стали очевидными вскоре после этого, с сохранением сильной боли в груди — заметным повышением уровня 2-го тропонина — и развитием подъема сегмента ST в других грудных отведениях, наблюдаемого на 2-й ЭКГ, снятой через 35 минут  после ЭКГ №1 (показана выше).

ПУНКТ № 2: Интересная запись с УИВР:

Через два часа после поступления в приемное отделение — записана ЭКГ №3 (нижняя запись на рис. 1). Ритм довольно (но не полностью) регулярный, около 80 в минуту. Это УИВР (ускоренный идиовентрикулярный ритм).

• Первая причина, по которой я знаю, что ритм на ЭКГ № 3 — это УИВР, заключается в том, что мы всегда должны искать УИВР в условиях острой коронарной окклюзии — и в сегодняшнем случае это именно так! Этот слегка ускоренный желудочковый ритм чаще всего проявляется частотой желудочков в пределах ~ 60-110 в минуту (с областью «перекрытия» между УИВР и «быстрой ЖТ» ~ 110-130 в минуту).
• Дополнительные причины, по которым мы знаем, что ритм на ЭКГ № 3 является УИВР, заключаются в следующем: i) зубцы P отсутствуют; ii) морфология QRS совсем не похожа на внешний вид QRS на двух предыдущих ЭКГ, записанных при синусовом ритме; и, iii) морфология QRS на ЭКГ № 3 демонстрирует многочисленные отчетливо желудочковые характеристики. Комплекс QRS очень широкий (не менее 0,14 секунды — при измерении между вертикальными СИНЕЙ и КРАСНОЙ линиями, расположенными в начале и в конце комплекса QRS). QRS полностью отрицателен в отведении I, полностью положителен в отведениях aVR и почти полностью отрицателен в отведениях V3-V6. Морфология QRS в отведениях II и III противоречит блокаде передней ветви левой ножки (если имеется такая блокада, то оба отведения должны быть преимущественно отрицательными). Наконец, аморфный комплекс QRS в отведении V1 не свидетельствует о проведении БПНПГ, учитывая полностью отрицательное отведение I и почти полностью отрицательное отведение V6.
• Что особенно интересно в этой записи УИВР, так то, что он отражает явление, которое мы много раз комментировали в прошлом, а именно то, что иногда желудочковые комплексы могут проявлять даже более выраженные острые изменения, чем синусовые сокращения. Хотя это не так точно для локализации области острого развивающегося инфаркта, изменения ST-T практически во всех 12 отведениях желудочкового ритма на ЭКГ № 3 явно ненормальны и более выражены по сравнению с двумя предыдущими записями синусового ритма, которые были сделаны у этой пациентки.
• На фоне развивающегося инфаркта появление УИВР часто предвещает начало реперфузии (после тромболизиса, острой ангиопластики или спонтанной реперфузии). В такой обстановке этот ритм обычно преходящий. Хотя это трудно понять из анамнеза, представленного выше, интересно, уменьшилась ли боль в груди у этой пациентки примерно в то время, когда была записана ЭКГ № 3? В любом случае, я подозреваю, что непропорционально глубокая инверсия зубца T, наблюдаемая в отведениях V1, V2 на ЭКГ №3, свидетельствует о начале передней реперфузии (начавшейся до того, как была записана ЭКГ №4).
• Последний момент, который следует подчеркнуть в отношении УИВР, заключается в том, что это часто «выскальзывающий» ритм, поскольку он часто возникает из-за того, что и СА, и АВ-узлы не функционируют. ЕСЛИ необходимо лечение (поскольку потеря систолы предсердий может привести к гипотензии) — препаратом выбора является атропин (в надежде ускорить восстановление синусовым узлом его функции пейсмейкера). УИВР нельзя лечить кардиоверсией  или  антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон/прокаинамид, поскольку, если УИВР функционирует как «выскальзывающий»/замещающий ритм, такое лечение может привести к асистолии за счет блокирования единственного жизнеспособного ритма пациента.

ДОПОЛНЕНИЕ:

Как отмечалось выше, я хотел добавить информацию, которую я ранее размещал в блоге, относительно использования отведения aVL для помощи в прогнозировании «виновной» артерии.

Рисунок 2: Оптимальное использование отведения aVL для прогнозирования «виновной» артерии при остром ИМО (из комментария Кена в сообщении Ординатор сразу поставил диагноз. Лечащий врач не был так уверен в блоге об ЭКГ).