Какая артерия «виновна»? Что показывает ЭКГ после ЧКВ? Что показывает ЭКГ во время выздоровления?

Какая артерия виновна в инфаркте? (What is the infarct artery? What does the post PCI ECG show? What does the convalescent ECG show?)

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Обычно я не задаю этот вопрос, поскольку он редко имеет отношение к решению об экстренной коронарографии.

Тем не менее, иногда попытка предсказать инфарктную артерию может оказаться интересным академическим упражнением:

У пожилого пациента за час до поступления появились боли в груди. Он позвонил в неотложку. Вот догоспитальная ЭКГ.

Что вы думаете?

Я думаю, это похоже на нижний задний ИМО. Медики тоже так подумали и активировали экстренную катетеризацию догоспитально.

Королева также диагностирует ИМО.

Продолжение:

Через 2 минуты медики записали еще одну ЭКГ:

Это было интерпретировано как нижний задний ИМО, я думаю правильно.
Кстати: V4 записано неправильно.

Через 9 минут была записана еще одна ЭКГ:

Что вы думаете теперь?

Смит: сейчас имеются прекардиальные острейшие зубцы Т с депрессией ST (deWinter). Нижняя элевация ST исчезла, и на самом деле там имеется депрессия ST, так что теперь это выглядит как проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Зубцы Т deWinter имеют депрессию сегмента ST и положительный острейший зубец Т. Они обычно сильно отличаются от заднего ИМО, который также приводит к депрессии сегмента ST и зубец Т может быть инвертированным, двухфазным или положительным. Поэтому их иногда можно принять друг за друга. Это не объясняет очевидный нижний ИМО, и в конечном итоге он остается необъяснимым.

Пациента доставили в рентгеноперационную. Время от начала боли в груди баллона было довольно коротким (приблизительно 120-150 минут).

Ангиограмма:

100% проксимальная окклюзия ПМЖВ

ЭКГ после ЧКВ:

Что вы думаете?

• Имеется БПНПГ (очень плохой знак).
• Начального зубца R нет, поэтому это qR; таким образом, происходит потеря передних сил QRS (еще один плохой признак).
• В V3 имеется зубец QS (еще один плохой знак).
• В отведениях V1-V4 сохраняется элевация ST с выраженной элевацией ST в V4 (еще один плохой признак).

Все это, по-видимому, соответствует феномену «No Reflow» или окклюзии мелких сосудов с постоянной ишемией, несмотря на открытую артерию. Окклюзия мелких сосудов измеряется по «румянцу» на ангиограмме и кодируется по шкале TIMI Myocardial Perfusion (TMP). Лучшим предиктором хорошего румянца и высокого ТМП является ЭКГ, в частности разрешение элевации ST на ЭКГ. Таким образом, эта ЭКГ предсказывает плохую перфузию миокарда и плохой исход.

Для получения большого количества информации прочитайте этот пост: Плохая микрососудистая реперфузия («No Reflow») лучше всего диагностируется с помощью ЭКГ

Эхо на следующий день:

• ФВ 20%
• Аномалия движения региональной стенки: дистальная часть передней и верхушки перегородки акинез, большой
• Аномалия регионального движения стенки – акинез дистального отдела нижней стенки.
• Аномалия движения региональной стенки – переднелатеральный акинез.
• Аномалия движения региональной стенки – передний акинез.

Это плохое эхо можно увидеть даже после очень хорошей реперфузии, поскольку все еще жизнеспособный миокард может быть «оглушен», и на его восстановление потребуются недели. Но ЭКГ говорит нам, что миокард, скорее всего, не восстановится.

Такие большие инфаркты имеют множество осложнений. У него были кардиогенный шок, ЖТ, АВ-блокада. Он пробыл в клинике 16 дней.

ЭКГ через месяц:

Что вы думаете?

Эта ЭКГ позволяет диагностировать переднюю аневризму ЛЖ при наличии БПНПГ. Восстановление будет очень небольшим.

Эту аневризму ЛЖ особенно трудно диагностировать по ЭКГ, поскольку БПНПГ создает зубец R, которого в противном случае не было бы.

Эхо 1 месяц спустя:

• Слегка увеличенный размер полости левого желудочка, нормальная толщина стенки и тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.
• Оценочная фракция выброса левого желудочка составляет 20%.
• Региональные нарушения движения стенки - средняя и апикальная перегородка, средняя и апикальная передняя часть и истинная верхушка, истончены и дискинетичены. (Смит: это определение аневризмы ЛЖ)
• Региональная аномалия движения стенки – апикальная переднелатеральная и апикальная нижняя, акинез.

К сожалению, как и следовало ожидать, сейчас у него довольно тяжелая сердечная недостаточность.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
В блоге мы рассматривали несколько вариантов «темы» зубцов T-deWinter (см. мой комментарий в сообщении «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?» — и это только одно).

• Что меня больше всего впечатлило в этой клинической сущности (которая предсказывает предстоящий и/или продолжающийся ИМО ПМЖВ) — это то, что в зависимости от того, когда во время процесса получена данная ЭКГ, «картина» ЭКГ зубцов Т deWinter в ряде случаев может варьироваться множеством способов ,что видно хотя бы на 8 примерах клинических ЭКГ, представленных в оригинальной рукописи NEJM deWinter et al (рис. 1).
• Сегодняшний случай представляет собой еще один пример того, что явно развивается в зубцы Т deWinter — после того, как на первоначальной ЭКГ он казался острым нижне-задним ИМО.

Рисунок 1: Паттерн зубца Т deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ 8 показанных здесь пациентов были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов (подробнее об этом паттерне см. в комментарии Кена в вышеупомянутом сообщении).

==================================

Взгляните еще раз на исходную ЭКГ — и повторную запись, сделанную через 9 минут (рис. 2):

• Был ли какой-либо способ распознать острый ИМО ПМЖВ по исходной ЭКГ?
• КАК вы можете объяснить нетипичное возникновение зубцов Т-deWinter на повторной записи?
• Как, по вашему мнению, могла бы выглядеть еще одна повторная ЭКГ, если бы она была записана вскоре после ЭКГ №3?

Рисунок 2: Еще раз ПОСМОТРИТЕ первоначальную ЭКГ по сравнению с повторной записью, сделанной примерно через 9 минут (для ясности я объединил их на этом рисунке).

Задний ИМО или зубцы Т-deWinter?

По словам доктора Смита, иногда депрессию ST-T с терминальной положительностью зубца T при заднем ИМО можно принять за зубцы T-deWinter (и наоборот). Такая путаница может быть более вероятной в случаях, когда имеется «перегибающаяся» ПМЖВ. Тем не менее, когда я впервые посмотрел на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае, я понятия не имел, что у пациента вот-вот разовьется обширный передний инфаркт.

• ЭКГ № 1 на рисунке 2 полностью типична для острого заднего ИМО, потому что: i) Имеется «полкообразная» депрессия ST в грудных отведениях, максимальная в отведениях V2-V4, с терминальной положительностью зубца Т (т. е. положительный «зеркальный тест» — как обсуждалось в «Моем комментарии» в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»); ii) Имеется ранняя переходная зона — с преобладанием зубца R уже в отведении V2; и, iii) Имеются доказательства сопутствующего нижнего ИМО (т. е. зубцы Q в отведениях III, aVF — острейшиее зубцы Т во всех трех нижних отведениях (пропорционально крошечным QRS в этих отведениях) — и предположение о реципрокной, неглубокой, но реальной реципрокной инверсии зубца Т в отведении aVL).

Картина ЭКГ резко меняется через 9 минут — повторная запись показана на рисунке 2:

• На ЭКГ №3 видна относительно поздняя ЖЭ.
• Полкообразная депрессия ST, которая была максимальной в отведениях V2-V4 на ЭКГ №1, теперь разрешилась. В настоящее время она преобразилась в практически полностью положительные (острейшие) зубцы Т, которые наиболее выражены в отведениях V2-V4.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: Положительный зубец Т теперь начинается в отведении V1!

Дополнительные наблюдения, которые мне показались интересными:

• Комплекс QRS в отведении V1 ЭКГ №3 теперь преимущественно положительный. То, что это изменение реально, подтверждается тем фактом, что QRS теперь практически весь положительный в соседних отведениях V2 и V3.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2. Первоначально у меня возникло искушение приписать эту новую преобладающую положительность QRS в отведениях V1, V2, V3 развитию заднего ИМО, который, как я думал, был у пациента, - но дальнейший обзор вместо этого предположил неожиданный характер развития зубцов Т-deWinter!
• ПРИМЕЧАНИЕ №3: Сегмент ST в отведениях V2 и V3 на этой повторной ЭКГ действительно приподнят! То, что это реально, четко демонстрирует разница по сравнению с ЭКГ №1, на которой сегмент ST в этих отведениях был ниже изолинии.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 4. Учитывая, что на ЭКГ № 1 ранее наблюдались совершенно четкие зубцы S, я интерпретирую тонкую выемку в конце QRS в отведениях V2, V3 ЭКГ № 3 как соответствующую терминальной деформации QRS — тем самым предоставляя дополнительные доказательства острого развития ИМО ПМЖВ.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 5: Сегмент ST, который на ЭКГ № 1 был «полкообразным» и относительно длинным, теперь на ЭКГ № 3заметно укоротился. Как следует из примеров клинической ЭКГ из оригинальной рукописи deWinter (показанной выше на рисунке 1), типичные паттерны зубца Т-deWinter проявляются в виде депрессии ST в точке J, за которой сразу же следует быстрый подъем зубца Т в чрезмерно большие зубцы Т, характерные для этой клинической ситуации.
• Я подозреваю, что ЕСЛИ бы еще одна повторная ЭКГ была записана через несколько минут после ЭКГ № 3, этот быстрый восходящий зубец Т был бы еще более усилен (поскольку он начинает проявляться в отведении V4 ЭКГ № 3).
• ПРИМЕЧАНИЕ №6: Как показано выше в обсуждении доктора Смита, последующие ЭКГ демонстрировали полную БПНПГ. Я подозреваю, что преобладающая в настоящее время динамика положительности зубца R, наблюдаемая в отведениях V1, V2, V3 на ЭКГ № 3, представляет собой продолжающуюся эволюцию в направлении этого паттерна БПНПГ. В конце концов, у этого пациента развивается обширный передний инфаркт (который очень скоро проявится полной потерей передних зубцов R), так что единственное логическое объяснение теперь преобладающих зубцов R в V1, V2, V3 на ЭКГ № 3 состоит в том, что начало формирования БПНПГ. (БПНПГ, конечно, еще не развилась — поскольку на ЭКГ № 3 комплекс QRS еще не широкий — и в боковых отведениях еще нет терминальных зубцов S).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 7. Первоначально у меня возникло искушение объяснить новую инверсию зубца Т в отведении III на ЭКГ № 3 (а также начальную инверсию зубца Т в отведении aVF) нижней реперфузией – НО – учитывая все вышеперечисленные изменения, предполагающие зубцы Т deWinter (включая теперь положительный зубец Т, начинающийся уже в отведении V1) — гораздо логичнее приписать вид ST-T в отведениях от конечностей реципрокным изменениям в результате проксимальной окклюзии ПМЖВ, наблюдаемой при катетеризации.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 8: Как я подчеркнул в начале своего сегодняшнего комментария, ЭКГ-картина зубцов Т-deWinter имеет тенденцию меняться в зависимости от того, когда во время инфаркта записана данная ЭКГ. Тот факт, что на ЭКГ № 3 уже видна элевация ST (наряду с терминальной деформацией в отведениях V2, V3) — вместе с паттерном БПНПГ/БПВЛН с выраженной элевацией ST на ЭКГ после ЧКВ — предполагает, что мы либо пропустили больше классические морфологии зубца Т-deWinter (такие как те, что показаны выше на рисунке 1) - или, что более вероятно, типичная картина зубца Т-deWinter была замаскирована первоначальной морфологией зубцов Т в сегодняшнем случае, которае гораздо больше наводила на мысль о нижне-заднем ИМО.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 9: Я думаю, стоит задуматься, ПОЧЕМУ первоначальная ЭКГ вовсе не предполагала, что у сегодняшнего пациента вот-вот разовьется обширный передний инфаркт. Мы знаем, что сегодняшний пациент был «пожилым», но мы не знаем его предыдущую историю, а также не знаем других результатов катетеризации, кроме того, что была острая 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ. Ответы могут быть получены — ЕСЛИ у нас была предшествующая (исходная) ЭКГ — и/или если бы мы знали, была ли у пациента ранее ишемическая болезнь сердца (возможно, с каким-то необычным паттерном коллатерализации).

ИТОГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

• Хотя я был полностью сбит с толку относительно «виновной» артерии в сегодняшнем случае по исходной ЭКГ — это не имеет клинического значения. Это связано с тем, что у пациента с новой тревожной болью в груди — независимо от того, какая артерия окажется «виновной» — картина ЭКГ на сегодняшней первоначальной записи дает четкое указание на неотложную катетеризацию!
• Как было сказано выше — я нашел очень полезным узнать, что, несмотря на первоначальную картину ЭКГ, «виновной» артерией была полностью окклюзированная ПМЖВ!