Пропорциональность и серийные ЭКГ позволяют поставить диагноз. Что говорит Королева?

Об этом случае рассказал Джейсон Уинтер на страницы клинической электрокардиологии и ЭКГ в Facebook: Proportionality and Serial ECGs Make the Diagnosis. What does the Queen say? (в данном случае Смит переосмыслил свое сообщение от 5 августа 2016 г)

Женщина 60 лет обратилась в скорую помощь из-за боли в груди.

Вот ее первая догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В прекардиальных отведениях очень низкие амплитуды, общая амплитуда QRS составляет всего 3,5 мм в V2 и 4 мм в V3.

Несмотря на такие низкие амплитуды, имеется элевация ST (измеренная в точке J и относительно PQ-соединения, измеренная компьютером и показанная справа) на 0,54 мм в V2 и 0,65 мм в V3.

Отношения ST/QRS в V2 и V3 составляют соответственно 0,154 и 0,162. Это высокие соотношения ST/QRS.
В нашем исследовании тонкой окклюзии ПМЖВ по сравнению с ранней реполяризацией среднее соотношение ST/QRS составляло:

- 0,215 и 0,195 для V2 и V3 при окклюзии ПМЖВ по сравнению с
- 0,077 и 0,081 для V2 и V3 при ранней реполяризации.

Специфичность соотношения в V2, превышающего или равного 0,154, составила 90% (90 из 100 случаев).
Специфичность соотношения в V3, превышающего или равного 0,162, составила 84% (79 из 94 случаев).

Однако мы не включили случаи с элевацией ST менее 1 мм, поэтому, строго говоря, следует с осторожностью применять такие соотношения. Тем не менее, эти высокие соотношения определенно предполагают наличие аномальной элевации ST в отведениях территории ПМЖВ.

А что, если мы применим формулу окклюзии ПМЖВ/ранней реполяризации (12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ)?

EST60V3 = 1
QTc = 397
RAV4 = 0,5
В результате получается значение 24,46 (более 23,4 почти указывает на окклюзию ПМЖВ). Однако, опять же, формула была разработана только для ЭКГ с элевацией ST 1 мм в отведениях  V2 и V3, так применима ли она?

Вот та же ЭКГ, растянутая по вертикали так, чтобы амплитуда QRS была ближе к норме:

Теперь можно лучше оценить элевацию ST.

Я отправил это в приложение Queen of Hearts PMCardio AI, и Королева поставила диагноз (но с низкой достоверностью).

Клиника

Я не знаю, заметили ли специалисты эти изменения ЭКГ или нет, но если нет, то они знали реальную ценность серийных ЭКГ у пациента с болью в груди.

Вот эти серийные ЭКГ, начиная снова с первой:

№1: Нулевое время

Элевация ST в V2 = 0,54 и V3 = 0,65.

№2: 27 секунд спустя

Элевация ST в V2 = 0,70 и V3 = 0,79.

№3: 74 секунды после №2

Элевация ST в V2 = 1,11 и V3 = 1,21.

№4: 56 секунд после №3 [157 секунд (2 минуты 37 секунд) после первой]

Элевация ST в V2 = 1,57 и V3 = 1,73.

Врач дал аспирин (без нитроглицерина), и боль стихла.

№5: через 18 минут после №4

Элевация ST разрешилась

№6: Через 4 минуты после №5

И остается без изменений

Дальнейшее развитие клинической ситуации

Из-за разрешения ST в ту ночь пациентку не доставили в рентгеноперационную. Ее лечили от ИМпST антиагрегантами и антитромботическими средствами, и на следующий день ее взяли на катетеризацию, где были обнаружены множественные тромбы в ПМЖВ, артерия была стентирована.

Ожидание катетеризации при транзиторном ИМпST может быть опасным. Посмотрите на этот случай, в котором я допустил эту ошибку: Должны ли мы активировать катетеризацию в случае спонтанной реперфузии ИМпST?

Уроки:

1. Реполяризация (ST-Т) пропорциональна деполяризации. Вся элевация ST (и размер зубца Т) должна оцениваться относительно амплитуды QRS.

2. Серийные ЭКГ улучшают чувствительность элевации ST на ЭКГ при ИМ. В единственном в своем роде исследовании чувствительность увеличилась с 46% до 62%.

Вот все, показанные выше ЭКГ, вместе:

Комментарий Кена Грауера

ОТЛИЧНЫЙ случай, чтобы подчеркнуть концепцию пропорциональности! Я предлагаю еще несколько полезных моментов к прекрасным двум пунктам, выдвинутым доктором Смитом:

• Все начинается с Анамнеза! Пациентка — 60-летняя женщина, обратившаяся в скорую помощь из-за боли в груди. Даже до того, как посмотреть ее ЭКГ — этого достаточно, чтобы риск заболевания значительно увеличился!
• Зубцы Q с минимальными неспецифическими изменениями ST-T в отведениях III и aVF в данном случае в действительности бесполезны. Это может указывать или не указывать на предшествующий нижний инфаркт. Неглубокая инверсия Т в отведении III может быть просто следствием преобладающей негативности в этом отведении, поэтому в этом случае со стороны отведений от конечностей НЕТ НИКАКОЙ помощи.
• В дополнение к пропорциональности ST-T (как подчеркивает доктор Смит) здесь также полезна относительная прогрессия/изменение амплитуды QRS! Обратите внимание, что амплитуда зубца R снижается от V3, а не постепенно увеличивается в отведениях V4, V5, как ожидалось. Это ненормально — и это открытие должно усилить ваши подозрения в том, что видимое нами едва заметное увеличение зубца Т реально. Потеря электрических сил (т. е. парадоксальное уменьшение амплитуды зубца R в грудных отведениях) — может быть еще одним признаком прогрессирующего переднего инфаркта.