Интересная запись ритма. Что это?

Магнус Носсен, Норвегия: An interesting rhythm strip. What is this rhythm?

Мне показали распечатку полосы ритма пациента, находящегося на мониторировании. Меня спросили, какой здесь ритм? Показаны четыре отведения (II, dV2, V1 и V5). Три изображения одни и другими представляют собой последовательные полосы ритма длительностью каждая по 10 секунд. Пациент находился на телеметрии в связи с острым ИМ. Сможете ли вы правильно описать, что происходит на этой интересной записи ритма?

Запись начинается с синусового ритма с паттерном блокады правой ножки пучка Гиса. В первых комплексах зубцы P различить нелегко, но они присутствуют, накладываясь на зубец T предыдущего QRS. Зубец P, наслоившийся поверх третьего видимого зубца T, не проводится (поэтому за этим зубцом P следует пауза).

Следующий комплекс QRS четко виден вместе с предшествующим ему синусовым зубцом P, а следующие комплексы демонстрируют отчетливую АВ-блокаду второй степени I типа (Венкебаха) с постепенным удлинением интервала PR. Можно увидеть, как зубцы P «движутся» все ближе и ближе к зубцу T и вторгаются в него, благодаря чему зубцы T выглядят более заостренными.

Затем, после трех синусовых комплексов,  полностью проведенных через АВ-узел, возникает комплекс с другой морфологией QRS по сравнению с предыдущим и последующим комплексами. Этот комплекс представляет собой слияние наджелудочкового синусового комплекса и развивающегося УИВР (ускоренного идиовентрикулярного ритма).

Затем УИВР постепенно берет верх, и синусовые зубцы P снова становятся более очевидными, поскольку продолжается изоритмическая АВ-диссоциация. В конечном итоге синусовые зубцы Р не видны. («похоронены» в QRS).

Это продолжается некоторое время, пока не появится ретроградная ВА-проводимость (с 4-й комплекса на 2-й записи) с видимыми отрицательными зубцами P в сегменте ST комплексов УИВР. Интересно, что ретроградная ВА-проводимость не демонстрирует никаких признаков замедленной проводимости. Это хороший пример того, что блокада типа Венкебаха в антеградном направлении не означает, что должна быть замедлена передача импульса в ретроградном направлении. В конце концов УИВР прекращается, возобновляется синусовый ритм и АВ-блокада второй степени I типа.

Более полный и наглядный анализ представлен в комментарии доктора Грауэра ниже.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Меня заинтриговали сегодняшние записи ритма, которые состояли из трех полос ритма по 4 отведения, записанных последовательно у пациента, находящегося под мониторным наблюдением из-за острого ИМ.

• Я полностью согласен с интерпретацией доктора Носсена этого интересного, но сложного ритма.
• Я подумал, что было бы полезно разобрать сегодняшний ритм – с моей целью проиллюстрировать ряд полезных методов, применимых для эффективной по времени интерпретации любой сложной аритмии.

=============================

Мой подход к сегодняшнему ритму:

Я начну с обзора некоторых ЛЕГКИХ действий, которые значительно облегчат интерпретацию.

• УБЕДИТЕСЬ, что ваш пациент гемодинамически стабилен! Если у вашего пациента гипотония, он не в сознании или имеются другие серьезные симптомы — лечите пациента, прежде чем приступать к уточнению сложностей ритма.
• Сегодняшний пациент был гемодинамически стабильным (и даже не пациентом доктора Носсена), но проведение телеметрии вследствие «свежего» инфаркта миокарда оправдывало желание узнать, что это за необычный ритм.
• ЕСЛИ в данной аритмии имеется более одного признака — начните с ЛЕГКИХ элементов (и оставьте более сложные аспекты ритма напоследок). Вы часто будете приятно удивлены тем, что объяснение более сложных нарушений становится очевидным после того, как вы интерпретируете некоторые из менее сложных изменений.
• Пронумеруйте комплексы. Таким образом, вы и ваши коллеги можете быть уверены, что все говорите об одной и той же части записи. (Это также экономит ВАШЕ время — потому что у вас есть пронумерованная контрольная точка, позволяющая быстро найти ту часть записи, которую вы просматривали).
• Теперь — обозначьте очевидные зубцы P.

=============================

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил три полосы ритма в сегодняшнем случае, которые я обозначил A, B и C.

• ПРИМЕЧАНИЕ. В этих трех записях используются 4 мониторных отведения: отведения II, dV2, V1 и V5, где dV2 — производное отведение, реконструированное с использованием данных из 6-электродной системы регистрации.

Взгляните еще раз на три полосы ритма на рисунке 1:

ВОПРОС:

• С чего бы ВЫ начали оценивать сегодняшнюю сложную аритмию?
• Можете ли вы понять, ПОЧЕМУ я разметил эти три записи именно так?

Рисунок 1: Я пронумеровал удары и обозначил сегодняшнюю запись.

МОЙ Подход:

Обратите внимание: я пометил всю предсердную активность, которую ясно вижу на сегодняшних записях, цветными стрелками.

• Особенность сегодняшних записей, которая больше всего «бросилась в глаза» — это обозначенные  РОЗОВЫМИ стрелками зубцы P. КЛЮЧ к интерпретации сложных аритмий часто заключается в «обнаружении разрыва в ритме» — и оба зубца P в виде РОЗОВОЙ стрелки на рисунке 1 заканчивают короткие паузы (т. е. «перерывы» в ритмах A и C). Оба зубца P в виде РОЗОВОЙ стрелки четко идентифицируют 2 комплекса, которые, как мы знаем, проводятся, хотя и с длинным интервалом PR.
• Затем я обозначил все синусовые зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки).

================================

Полезное напоминание: использование измерительного циркуля значительно облегчает (и ускоряет) интерпретацию любой сложной аритмии!

• Подчеркну: я не рекомендую вам останавливаться, чтобы вытащить циркуль, если перед вами тяжелый нестабильный пациент. Всегда лечите пациента! Но ЕСЛИ ваш пациент гемодинамически стабилен и у вас есть «немножко» времени (и вы очень хотите узнать, что это за ритм) — использование циркуля ускорит и значительно облегчит вашу интерпретацию!

================================

Сосредоточимся сначала на ритме А:

• Обратите внимание, что основной предсердный ритм в A на удивление регулярен (РОЗОВАЯ и КРАСНЫЕ стрелки расположены равномерно).
• Как отмечалось выше, комплекс №3 в А проведенный, хотя и с АВ-блокадой 1-й степени.
• Хотя у нас нет доступа к ЭКГ в 12 отведениях — морфология QRS в этом проведенном комплексе №3 соответствует БПНПГ (расширенный QRS с RsR' в отведении V1 — и широким терминальным зубцом S в латеральном отведении V5) — и, с БПВЛН (комплекс rS во II отведении, с преобладанием негативности в этом отведении).
• Эта морфология БПНПГ/БПВЛН сохраняется в течение следующих двух комплексов (т. е. комплексов № 4 и 5 в А), но затем морфология QRS меняется, начиная с комплекса № 6.
• Использование измерительного циркуля помогает понять, что регулярные зубцы P продолжаются на протяжении всего ритма А, создавая дополнительный «пик» в зубцах T комплексов № 4,5,6,7,8.
• ДОКАЗАТЕЛЬСТВО того, что этот дополнительный пик на зубце Т является результатом скрытых своевременных зубцов Р, появится ближе к концу записи, когда эти регулярные зубцы Р начнут отдаляться от Т предыдущих комплексов № 10 и 11.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: интервал PR увеличивается по мере того, как в ритме А мы переходим от комплекса № 3 — к комплексу № 4 — к комплексу № 5. Тот факт, что ритм зубца P в ритме А является регулярным — и интервал PR непосредственно перед паузой ( т. е. интервал PR перед комплексом № 2) — явно длиннее, чем интервал PR в конце паузы (интервал PR перед комплексом № 3) — определяет сегодняшний ритм (в A, по крайней мере, для комплексов с № 1 по 5) — как АВ-блокаду 2-й степени, тип Мобитц I (т. е. АВ-периодику Венкебаха).
• НО — Обратите внимание, насколько коротким становится интервал PR в конце ритма А (т. е. КРАСНО-БЕЛЫЕ стрелки перед комплексами № 11 и 12). Это уже не А-В-блокада II ст. Венкебаха. Вместо этого —вероятнее всего, изменение морфологии QRS, начавшееся с комплекса №6, представляет собой независимый ритм!
• Взгляните на морфологию QRS в левостороннем отведении I (в котором теперь виден более широкий и практически полностью отрицательный фрагментированный комплекс) и в правостороннем отведении V1 (где комплекс QRS больше не является трехфазным, а вместо этого демонстрирует монофазный зубец R) говорит нам о том, что это желудочковый ритм. Учитывая частоту сердечных сокращений с №7 по 12 (около 85 в минуту) и отсутствие проведения зубцов Р, комплексы с №7 по 12 должны представлять собой УИВР (ускоренный идиовентрикулярный ритм).
• ДОКАЗАТЕЛЬСТВО того, что комплексы №7-12 в ритме А являются желудочковыми по этиологии (= УИВР) – следует из того факта, что комплекс №6 является сливным комплексом (т.е. промежуточным по морфологии QRS и ST-T между комплексом № 5 и комплексом № 7 — что легче всего оценить в отведении V1).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой УИВР способен «взять на себя» контроль над ритмом, заключается в том, что частота этого ускоренного желудочкового ритма (т. е. ~ 85/мин) немного выше, чем частота основных синусовых зубцов P.
• Клиническое ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя мы знаем только то, что сегодняшний пациент находится под наблюдением на предмет острого ИМ, обнаружение бифасцикулярной блокады (БПНПГ/БПВЛН) + АВ-блокады 1-й степени + АВ-блокады 2-й степени (АВ-периодика Венкебаха) + УИВР потенциально согласуются с этим диагнозом острого ИМ (с необходимостью клинической корреляции, чтобы определить, понадобится ли кардиостимулятор).
• «Хорошая новость» заключается в том, что развитие УИВР на фоне ИМО потенциально является «хорошим» признаком, поскольку может указывать на реперфузию «виновной» артерии (подробнее об AIVR — см. мой комментарий в пункте № 2 на внизу страницы в сообщении «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?»).

Теперь сфокусируемся на ритме Б:

• Та же морфология QRS, которую мы определили как соответствующую УИВР, начиная с комплекса № 7 в ритме A, продолжается на протяжении всех 11 комплексов, которые мы видим в ритме B. Таким образом, УИВР наблюдается на протяжении всего ритма B.
• Тем не менее, начиная с комплекса №4, видны ретроградные зубцы Р (ЖЕЛТЫЕ стрелки над отрицательным отклонением в сегменте ST комплексов №4-11).
• Обратите внимание, что такого отрицательного отклонения во время УИВР в A не было, а также не было ретроградных зубцов P в сегменте ST комплексов № 1 и 2 в B (я поставил вопросительный знак над сегментом ST комплекса № 3 в B – потому что я не был уверен, был или не был какой-либо ретроградный зубец P).

Завершение ритмом C:

• УИВР (с ретроградными зубцами Р) — продолжается первые 7 комплексов ритма С. Затем прекращается. Я не знаю, почему ретроградное проведение из УИВР в этот момент прекратилось (поскольку не было никаких изменений в интервале RP') — но, предположительно, тот факт, что после комплекса №7 в C ретроградное проведение больше не наблюдается (прекращается постоянная «перезагрузка» СУ из-за ретроградной предсердной проводимости) — дает СУ достаточно времени для восстановления и формирования еще одного синусового зубца P (РОЗОВАЯ стрелка на 2-й половине C).
• Восстановление ритма, отмеченное РОЗОВОЙ стрелкой над зубцом P перед комплексом № 8 теперь начинает новый цикл Венкебаха (обратите внимание, что комплексы QRS № 8, 9, 10 в C возобновляют морфологию БПНПГ/БПВЛН — и интервал PR снова увеличивается по мере того, как мы переходим от комплекса №8 — к №9 — к №10).

================================

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА, иллюстрирующая сегодняшние ритмы:
Для ясности на рисунках 2, 3 и 4 я нарисовал лестничные диаграммы, иллюстрирующие мое объяснение механизма сегодняшнего ритма.

Рисунок 2: Ритм А начинается с последних двух комплексов цикла Венкебаха (= комплексы № 1, 2) – при этом непроведенный зубец Р скрыт в вершине зубца Т комплекса № 2. РОЗОВАЯ стрелка перед комплексом №3 начинает новый цикл Венкебаха.
= = = = =
ПРИМЕЧАНИЕ. Комплексы № от 1 до 5 проводятся в виде БПНПГ/БПВЛН (пунктирная линия на желудочковом уровне для этих комплексов представляет дефект проводимости в этих наджелудочковых комплексах).
= = = = =
Комплексы с 7 по 12 представляют собой «узурпацию» водителя ритма УИВР, который немного быстрее, чем основной ритм синусового зубца P. Ретроградная проводимость на полпути через АВ-узловой уровень предотвращает проведение немного более медленных синусовых волн Р к желудочкам в то время, пока УИВР контролирует ритм сердца.
= = = = =
Лестничная диаграмма показывает, что комплекс №6 является сливным (С).
= = = = =

Рисунок 3: Все 11 комплексов ритма B представляют УИВР. ЖЕЛТЫЕ стрелки показывают, что ретроградное проведение начинается с комплекса №4. (Предположительно, комплексы № 1, 2, 3 проводятся ретроградно до уровня АВ-узла, но не доходят до предсердий).

Рисунок 4: Первые 7 комплексов ритма С снова представляют УИВР. По неизвестной мне причине — ретроградная проводимость от желудочковых сокращений (ЖЕЛТЫЕ стрелки) прекращается с комплексом №7. Предположительно — это дает синусовому узлу достаточно времени, чтобы «восстановиться» и, следовательно, выдать спонтанный синусовый комплекс (РОЗОВАЯ стрелка) после короткой паузы между комплексами № 7-8. Ритм С завершается еще одним циклом Венкебаха (поскольку интервал PR постепенно увеличивается по мере перехода от комплекса №8 к комплексу №9 – к №10).