Экспертная интерпретация ЭКГ человеком и/или Королева Червей могли бы спасти переднюю стенку этого пациента

Это повтор отличного кейса 2021 года (Мужчина 60 лет проснулся от боли в эпигастрии. Смогли бы вы правильно поставить ему диагноз?). Посмотрите его снова вместе с нашим новым функционалом «Королевы червей». За 2 года мы прошли большой путь! И темп только ускоряется.

Мужчина возрастом около 60 лет с анамнезом ИБС и стентами, дома почувствовал внезапную боль в эпигастральной области живота, иррадиирующую в грудную клетку, такую, что разбудило его ото сна. Он позвонил на скорую помощь, которая доставила его в клинику. В приемном отделении в 01:37 ночи у него была активная боль в груди, на ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

Я отправил эту ЭКГ без какого-либо сопровождающего текста доктору Смиту, и он ответил: «ИМ ПМЖВ с низкой достоверностью. Единственно соответствует только V3».

После его ответа я отправил ему более раннюю ЭКГ (ниже), все еще без всякого контекста, за исключением того, что это была его предыдущая ЭКГ:

Доктор Смит ответил: «Теперь высокая уверенность. Кстати, формула с использованием QTc 410 и STE60V3 3,5 составила 19,4. Могу поспорить, что окклюзия ПМЖВ была пропущена». (Кроме того, амплитуда зубца R в V4 равна 12, а QRS в V2 равен 16).

Я ответил: «Вы правы в обоих случаях. Это была окклюзия ПМЖВ, и, конечно, ее смогли увидеть только через 6 часов».
Смотрите рядом ниже:

Теперь давайте посмотрим интерпретацию этих ЭКГ Королевой Червей (помните, что она не получает НУЛЕВОГО клинического контекста, она не получает ничего, кроме формы волны ЭКГ, и она еще не может сравнивать старые и новые ЭКГ):

Новая ЭКГ:

Общая интерпретация: «ИМО с высокой степенью уверенности».

«Старая»/Базальная ЭКГ:

Общая интерпретация: «Не ИМО с высокой степенью достоверности».

Вы можете видеть, что это простое использование Королевы, даже без какого-либо контекста и без возможности сравнения со старыми записями. Она знает, что исходная ЭКГ в норме, и она знает, что имеются диагностические признаки ИМО ИМпST(-) с максимально возможной достоверностью. Вы можете видеть, что она называет передне-боковые отведения V3, V4, I и aVL наиболее значимыми для ее решения, а V3 — наиболее диагностическим.

Кроме того, синим цветом показаны особенности формы сигнала, зависящие от времени, которые оказали наибольшее влияние на каждое отведение для каждой интерпретации. Вы можете видеть, что она «смотрит» не только на сегмент ST, но и на большую часть самого зубца Т, а также учитывает QRS (точно так же, как это делают опытные люди).

Вернемся к пациенту:

К сожалению, ЭКГ не была понята врачами. Вот запись решения врача отделения неотложной помощи по этому пациенту в палате сортировки:

«ЭКГ пациента выявила некоторые нарушения реполяризации, но не выявила явных признаков ИМпST. Лабораторные исследования пациента показали слегка повышенный уровень тропонина - 25 нг/л, но ферменты печени, липаза были в норме. УЗИ желчного пузыря было отрицательным для камней. Рентгенография грудной клетки была нормальной. ...Я прописал морфин, но он отказался. Я попробовал желудочно-кишечный коктейль, но это не помогло существенно. Я чувствовал, что пациенту необходима госпитализация, поскольку он проверял показатели сердечных ферментов и ЭКГ».

«Заключение при обращении:
1. Боль в эпигастрии
2. Повышенный тропонин»

После нескольких часов ошибочного мнения и продолжающейся боли пациента, наконец, через 6 часов после поступления, смогли взять в рентгеноперационную (это мог бы быть немедленный ЭКГ-диагноз ИМО ПМЖВ с использованием человеческого опыта ИЛИ Королевы), где, конечно же, была найдена полная 100% тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ на месте предшествующего стента в ПМЖВ. Стентирован с хорошим ангиографическим результатом.

Все последующие тропонины дали уровень более 25 000 нг/л (верхний предел отчетности нашей лаборатории).

Формальное эхо подтвердило ФВ 35-40% с умеренным гипокинезом среднеапикального нижнеперегородочного, среднеапикального нижнего и среднеапикального переднеперегородочного сегментов миокарда.

Полное сообщение смотрите здесь: Мужчина 60 лет проснулся от боли в эпигастрии. Смогли бы вы правильно поставить ему диагноз?

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Часто полезно «вернуться назад» — и посмотреть, откуда мы пришли, что умело делает доктор Мейерс с помощью сегодняшнего репоста сообщенитя из октября 2021 года.

• По словам доктора Мейерса, продолжающаяся разработка искусственного интеллекта QOH (Queen Of Hearts) продолжает способствовать быстрой и удивительно точной диагностике ИМО. (И полезность QOH действительно поднимется на еще более высокий уровень, как только она научится сравнивать последовательные записи!).
• Тем не менее, я концентрирую свои комментарии на человеческой интерпретации. При простом принятии и применении нескольких основных принципов нельзя игнорировать ЭКГ № 1, как это было в этом случае, когда эта первоначальная ЭКГ была интерпретирована как показывающая «некоторые нарушения реполяризации, но без явных признаков ИМпST». 

Что это за основные принципы?

Основные принципы экстренной интерпретации ЭКГ у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с новыми симптомами, включают следующее:

• Уважайте Анамнез. В сегодняшнем случае нашим пациентом был мужчина 60 лет с известным анамнезом ишемической болезни, включая предшествующие стенты. Его разбудила «внезапная боль в эпигастральной области, иррадиирующая в грудь» — и именно эти симптомы побудили его вызвать скорую помощь. Этот анамнез сразу относит этого пациента к группе с высокой распространенностью острого события. Таким образом, роль врача экстренной помощи должна заключаться в том, чтобы доказать, что острого события не происходит, а не наоборот.
• Предыдущие записи необходимо сравнивать бок о бок! Я делаю это на рисунке 1. Принимая во внимание, что если смотреть отдельно (ЭКГ № 1 может быть неправильно истолкована менее опытным врачом как «демонстрирующая нарушения реполяризации»), вы не сможете не заметить изменения, происходящие в амплитудах зубцов Т в отведениях V3, V4. V5, V6 — ЕСЛИ вы просто разместите обе записи рядом (т. е. особенно амплитуды ST-T в отведениях V3 и V4 на предыдущей ЭКГ, которые были крошечными по сравнению с их размером на ЭКГ № 1). У пациента с новыми симптомами такое изменение в отведениях V3, V4 между предыдущей и текущей записью явно сигнализирует об остром событии, пока не доказано обратное.
• Уважайте физиологию. Нормальная прогрессия зубца R должна демонстрировать постепенную эволюцию морфологии ST-T по мере продвижения по грудным отведениям. Резкий переход, который мы видим на ЭКГ №1 — от очень маленького положительного зубца Т в отведении V2 — к непропорционально большему (выше зубца R) «объемному» зубцу T в отведении V3 — просто нефизиологичен.
• Мало Тропонина — в таком случае значит очень многое! Исходный тропонин в сегодняшнем случае оказался «слегка повышенным». Но у пациента с известной ишемической болезнью сердца, у которого появляются новые симптомы и вышеуказанные изменения ЭКГ, любое повышение тропонина следует рассматривать как признак острого события, пока не доказано обратное. (ПРИМЕЧАНИЕ. Даже если бы первоначальный уровень тропонина был нормальным — это ничего не исключало бы, поскольку иногда требуется некоторое время, прежде чем уровень тропонина увеличится).
• Это нормально, если на основании первоначальной ЭКГ нельзя быть уверенным в том, происходит ли острое событие или нет. Но если вы не уверены, повторяйте ЭКГ как можно чаще и чаще, пока не будете уверены. В сегодняшнем случае повторная ЭКГ не делалась в течение нескольких часов, пока, наконец, уровень 2-го тропонина не оказался заметно повышенным.

ИТОГ: С помощью QOH или без нее — это случай нельзя пропускать бригадой неотложной помощи. Его нельзя было бы пропустить — ЕСЛИ бы врачи экстренной помощи просто приняли и применяли несколько основных принципов.

Рисунок 1: Чтобы облегчить сравнение, я объединил первые две ЭКГ в сегодняшнем случае.