Кардиолог не согласился назначать экстренную ангиографию. Что думаете Вы?

Собственно случай: The cardiologist disagreed with cath lab activation. What do you think? Его прислал читатель и, очевидно, очень грамотный клиницист.

Мужчина средних лет обратился за помощью после  перемежающегося давления в грудной клетке в течение 4-х дней, которое внезапно усилилось и распространилось вниз по его левой руке.

Вот его первая ЭКГ:

Что вы думаете?

Врач скорой помощи понял, что «нижняя депрессия ST» является реципрокной к высокому боковому ИМО (очень тонкая элевация ST в aVL). Имеется некоторая минимальная нисходящая депрессия ST в V3 и V4, что дополнительно подтверждая диагноз.

Она запросила экстренную ангиографию в центральном специализированном учреждении (она находится в региональной больнице без рентгеноперационной).

У пациента боль внезапно значительно усилилась и была записана эта ЭКГ:

Что происходит?

Зубцов P нет. Частота ритма обычная, порядка 100. Комплексы широкие. Так что он слишком медленный для ЖТ и слишком широкий для узлового ритма.

Это ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР). УИВР иногда наблюдается во время реперфузии и обычно добрым знаком, признаком реперфузии. Часто это сопровождается облегчением боли, потому что миокард снова получает кислород.

АЛЦ: обратите внимание - ось этого ритма несколько вправо, а морфология - блокады левой ножки. Это типично для реперфузионных УИВР.

На этот УИВР также наложены высокий боковой ИМО и нижняя реципрокная депрессия ST, которая непропорциональна предшествующему ей зубцу R.

В этом контексте это еще раз подтверждает острый коронарный синдром.

Клиника:

Сразу же после ЭКГ с УИВР боль стала намного меньше и была записана следующая ЭКГ:

Вернулся синусовый ритм с нормальным QRS.

По-прежнему наблюдаются ишемическая депрессия ST и элевация ST, но изменения намного меньше, что соответствует реперфузии.

Нисходящая депрессия ST в V3 и V4 исчезла.

Посмотрите, как V2 также изменился по сравнению с первой пленкой.

Кардиолог в принимающем учреждении не хотел брать пациента на экстренную ангиографию и не думал, что это был острый инфаркт миокарда или, по крайней мере, не острый инфаркт миокарда, который сейчас нуждался в катетеризации. Он отменил перевод и активацию рентгеноперационной.

Боль вернулась. Доктор дала нитроглицерин и давление упало. Кардиолог согласился провести пациенту экстренную катетеризацию.

Первый тропонин был на уровне 1,98 нг/мл (не высокочувствительный анализ, диагностический для острого ИМ). Этот результат был отправлен по факсу в принимающее лечебное учреждение.

Пациент был переведен.

Ангиограмма

Ангиограмма показала небольшую 2-ю диагональную артерию с размытым проксимальным стенозом около 60% (что точно соответствует ЭКГ).

Интервенционист для чего-то написал:

ПОКАЗАНИЯ

«-постоянная двусторонняя боль в руке / кисти / груди»
«-узловой ритм с гипотонией» (комментарий Смита: он не распознал УИВР)
«-тропонин отрицательный» (вот это - самое загадочное, так как тропонин был явно положительным)

ВПЕЧАТЛЕНИЕ

«Неясна причина боли. Сомневаюсь, что небольшая диагональная КА отвечает за симптомы, так как он отлично переносит физические нагрузки в промежутках между приступами боли и АГ».

Комментарий Смита: «Размытый» стеноз 60% появился вследствие острого тромботического поражения.

Баллы обучения

1. Всем нам, включая кардиологов, необходимо научиться распознавать электрокардиографически малозаметный ИМО (окклюзионный ИМ).
2. Научитесь отличать ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) от узлового ритма.
3. Знайте признаки УИВР
4. Обратите внимание на уровень тропонина, особенно когда его вам пришлют по факсу! Уровень 1,98 нг/мл очень высок и в данном клиническом контексте (даже без ЭКГ!) является диагностическим признаком острого ИМ 1 типа.