Острая боль в груди, которая затем  спонтанно прошла

Оригинал: Acute Chest pain which then resolves spontaneously

Женщина 50 лет обратилась с жалобой на внезапное начавшуюся боль в груди слева во время вождения, иррадиирующую в левую руку, сопровождавшуюся потливостью, головокружением и дискомфортом.

Она немедленно обратилась в отделение неотложной помощи, где ей и записали следующую ЭКГ:

QTc составил 0,432 с
Что вы думаете?

Один из наших коллег и ординатор были обеспокоены элевацией ST в V3-V5 и они не были уверены, что это, возможно, нормальный вариант элевации ST.

Они посчитали формулу и получили 21,05, что очень убедительно свидетельствует об острой окклюзии ПМЖВ. 18,2 - это наиболее точная граница, но 19,0 уже очень специфично, а 21.05 - почти всегда острая окклюзия ПМЖВ.

См. здесь все о формуле и о том, как ее использовать: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ

Боль исчезла примерно через 30 минут, и они не стали назначать экстренную ангиографию.

Первый тропонин I (Abbott, high sens) оказался на уровне 28 нг/л (верхний предел для женщин = 16 нг/л).

Второй был уже 1332 нг/л, и была записана еще одна ЭКГ, примерно через 2,5 часа после первой:

Что вы думаете?

Новая двухфазная инверсия зубца T в V3-V6. Это синдром Wellens (паттерн A), который указывает на реперфузию, хотя большинство Wellens ПМЖВ приводит к изменениям в V2-V4.

(Единственное отличие от Wellens, как описано самим Wellens, состоит в том, что мы смогли записать ЭКГ во время боли, и она показала, что  истинным предшественником волн Wellens является элевация ST вследствие острой окклюзии. В то время Wellens не знал, что его характерный зубец Т был признаком реперфузированного, но не зарегистрированного ИМпST. Это было сделано после того, как исследования Wehrens и Doevendans выявили идентичные зубцы Т после реперфузии тромболитиками).

Более того, эта 2-я ЭКГ подтверждает, что первая ЭКГ, записанная на фоне боли, действительно была связана с окклюзией ПМЖВ и что, когда боль разрешилась сама по себе, это разрешение было связано со спонтанной реперфузией ПМЖВ.

Вскоре после этого ее взяли на ангиограмму:

Ангиограмма

60% диффузная умеренная ИБС в дистальной части ПМЖВ в том сегменте, где сосуд проходит внутри миокарда. Это может отражать атеросклероз с разрывом бляшки или без него, но также не исключает спонтанного расслоения коронарной артерии (СРКА).

ПМЖВ - сосуд большого калибра.

ПМЖВ имеет умеренное неопределенное заболевание в дистальном сегменте сосуда. 60% диффузная умеренная ИБС в дистальной части ПМЖВ в том сегменте, где сосуд имеет внутримиокардиальный ход.

Поэтому мне неясно, является ли это СРКА или миокардиальным мостиком, или и тем, и другим. Не было субстрата для вмешательства (стентирование не проводилось).

См. Ниже сообщения об этих двух патологиях (миокардиальные мостики и СРКА).

Эхокардиограмма

Легкое снижение систолической функции левого желудочка. Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 45-50%. Регионарное нарушение движения стенки - передняя дистальная перегородка и верхушка.

Третий тропонин: 1263 нг/л. К сожалению, пик не был оценен. Пик тропонина грубо коррелирует с размером инфаркта. Эхокардиограмма коррелирует с миокардом в группе риска, но не с размером инфаркта, потому что миокард, «оглушенный» ишемией, но без инфаркта, может приводить к стойким, но не постоянным нарушениям движения стенки. Другими словами, нарушения движения стенки сообщает вам только о том, что миокард ишемизирован, а не о том, что произошел необратимый инфаркт миокарда.

Дальнейшее течение

Пациентке назначили бета-блокаторы и двойную антитромбоцитарную терапию, карведилол и лизиноприл. Прием контрацептивов пациентке было рекомендовано прекратить, так как гормоны ассоциируютс с СРКА.

Была предпринята попытка выполнить МРТ сердца, но пациентка не могла перенсести исследование из-за страха. При госпитализации она прошла кардиологическую реабилитацию и была выписана для амбулаторного наблюдения и последующей стресс-теста.

Баллы обучения

1. Формула окклюзии ПМЖВ / нормального варианта подъема сегмента ST может помочь вам определить, является ли подъем сегмента ST результатом ишемии или нормальным вариантом.
2. Элевация ST в V2-V5 во время боли с последующей инверсией терминального зубца T после исчезновения боли - это синдром Wellens. Идентичную картину можно увидеть после реперфузии в нижних, а также в боковых отведениях. Аналогичные изменения можно встретить после реперфузии задней стенки.
3. Окклюзия ПМЖВ может быть вызвана СРКА, которая обычно (но не всегда) не требует стентирования.
4. Миокардиальные мостики также могут привести к временной окклюзии.

Миокардиальные мостики: Тахикардия, лихорадка выше 40 и ишемическая элевация ST - мост слишком далеко*

Сообщения о спонтанной коронарной диссекции (СРКА)