О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST?

О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST?

Оригинал: What does this ECG with significant ST Elevation represent?

Эти 2 последовательных ЭКГ были отправлены мне недавно. Они были записаны с интервалом в 12 минут:

«Привет Стив, пациент 30 с чем-то лет, с болью в груди уже неделю, в основном с правой стороны, стихающую сидя».

Что вы думаете?
QTc соответственно 0,33 с и 0,373 с.
Вот что я написал в ответ:
Похоже, это очень явный случай доброкачественной инверсии зубца Т. Я не думаю, что это острый инфаркт миокарда вследствие окклюзии (ИМО). Немедленно проведите контрастную эхокардиограмму.
Вот причины, по которым эти ЭКГ не похожи на ИМО:

1. Плоский сегмент ST в V4
2. Огромный зубец R в V4
3. Очень короткий интервал QT
4. Засечка в точке J
5. Картина классической ранней реполяризации в V3
6. Классические особенности «Доброкачественной инверсии зубцов Т» в V5, V6.

Я предполагаю, что пациент - афроамериканец.

Отправлю ли я его на ангиографию? Я бы сделал эхо. Я на 99% уверен, что это не ИМО.

Появились результаты эхо:

Нормальный размер левого желудочка, нормальная толщина стенки и систолическая дисфункция от легкой до умеренной.
Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 43%.

Глобальный гипокинез.

Первый тропонин I оказался достаточно высоким - 9,8 нг/мл.

В отсутствие локальных нарушений движения стенки, особенно при общем снижении фракции выброса, тропонин, который достаточно заметно повышен, настоятельно указывает на диффузный миокардит.

Когда миокардит имитирует ИМО? Часто миокардит может быть более очаговым, приводя к появлению как очаговые аномалий элевации ST, так и фокальных нарушений движения стенки, а также повышенный уровень тропонина, что приводит к необходимости выполнить ангиограмму для дифференцировки этих двух состояний. Окончательный диагноз «ставит» МРТ.

Я постарался узнать больше анамнестических данных:
30-летний афроамериканец с 5-7-дневным острым дискомфортом в области плеча/лопатки/ грудины справа, синусовая тахикардия. Такой анамнез недели постоянных болей в груди также намного больше соответствует миокардиту.

ИМО обычно имеет более острое начало, если нет перемежающейся стенокардии. ИМО весьма маловероятен при анамнезе недельной постоянной боли.

Через 2 часа была записана еще одна ЭКГ:

Это было истолковано как наличие зубцов Т реперфузии, подобных Wellens.

Я бы сказал, что они, вероятно, также связаны с различным расположением электродов или с частыми почасовыми вариациями неишемической элевации ST.
Однако, чтобы быть уверенным, пациенту выпонили ангиограмму.

Ангиограмма была нормальной.

С-реактивный белок (СРБ) оказался на уровне 250 мг/л, что соответствует миокардиту.

Серийные тропонины оставались в диапазоне 9-11, без какого-либо большого подъема и/или падения, что также нетипично для ИМО.

Позже ему выполнили МРТ:
1) Слегка сниженная функция ЛЖ локальных нарушений движения стенки
2) Пятнистое замедленное внутримиокардиальное усиление, совместимое с миокардитом.

Также наблюдается легкое усиление перикарда, соответствующее перикардиту.


Общие результаты согласуются с миоперикардитом.

Резюме:

Это была не доброкачественная инверсия зубца Т, но и не ИМО.
Когда вы беспокоитесь относительно возможного ИМО, но ЭКГ и анамнез не соответствуют, то вместо немедленной ангиограммы может быть выполнено контрастное эхо.
При миокардите можно наблюдать нарушение движения стенки и повышенный уровень тропонина, а нередко и необходимо провести ангиограмму, чтобы отличить миокардит от ИМО.

Комментарий Кена Грауера, MD

В этом случае возникают интересные вопросы, касающиеся того, КАК интерпретировать исходную ЭКГ (= ЭКГ №1 на рисунке 1). Пациент - 30-летний мужчина, которого в течение недели беспокоила боль в груди, которая в основном локализовалась справа, и уменьшалась в положении сидя.

• ЭКГ повторили через 12 минут (= ЭКГ № 2).
• Третья ЭКГ была зарегистрирована через 2 часа (= ЭКГ № 3).

В этом случае при тщательном изучении серийных ЭКГ возникают дополнительные тонкие обучающие моменты.

МЫСЛИ: Как я предложил в «Моем комментарии к случаю, представленному д-ром Смитом» от 20 июля: «Оптимальный способ улучшить свои навыки интерпретации ЭКГ - это всегдаинтерпретировать начальную запись в контексте конкретной краткой истории болезни (которая в этом случае была в виде 1 недели правосторонней, позиционной боли в груди у мужчины 30 лет).

• Опишите эту первоначальную ЭКГ, прежде чем посмотреть дополнительную информацию (или дополнительные записи). Затем пересмотрите вашу интерпретацию в контексте любой дополнительной информации, которую вы можете получить.

Д-р Смит подчеркнул ключевой момент в отношении интерпретации ЭКГ № 1, а именно то, что учитывая анамнез этого пациента, такие изменения ЭКГ вряд ли отражают острый ИМО.

• В дополнение к причинам, приведенным выше доктором Смитом, против ЭКГ № 1 в качестве указания на острый ИМО - я бы добавил: 1) наклонный восходящий сегмент ST в отведениях с наибольшим подъемом ST (отведения V3, V4); 2) Отсутствие реципрокной депрессии ST; 3) Отсутствие значительных зубцов Q (я полагаю, что в aVL имеется комплекс rSr'); и, 4) нетипичный анамнез. Конечно, ни одна из этих особенностей не является окончательной, а согласно доктору Смиту, для достижения максимальной уверенности в том, что это не является острым ОМИ, необходима клиническая корреляция с данными «экстренного Эхо +».
• ПРИМЕЧАНИЕ к анамнезу: если (как это происходит в данном случае) пациент достаточно молод, а анамнез нетипичен для острого инфаркта миокарда (т. е. правосторонняя локализация; плевритический и/или позиционный компонент боли в груди), возможность острого миокардита как диагностической возможности значительно возрастает.

Итак, я не думал, что изменения ЭКГ № 1 были следствием острого ИМО. Я также думал, что эта запись выглядела необычно для доброкачественного варианта реполяризации с инверсией зубца Т (= мое мнение).

• По моему опыту - доброкачественная инверсия зубца Т с инверсией зубца Т у молодых людей почти всегда связана с изгибом и подъемом сегмента ST, которая особенно заметна в передних отведениях. При доброкачественных вариантах я не привык видеть значительную инверсию зубца Т в отведениях V5 и V6, не видя ничего из этого в отведениях V2 и V3. С другой стороны - острый миокардит может сопровождаться изменениями ЭКГ, локализованными в ряде смежных отведений, по схеме, менее типичной для острой ОМИ или доброкачественной реполяризации.
• «Прелесть» тропонина и эхо в неотложке для подобных случаев заключается в том, что они могут исключить доброкачественный вариант при получении аномальных результатов. По словам доктора Смита - окончательный диагноз был получен позже в этом случае после катетеризации сердца и МРТ.

Другие интересные особенности ЭКГ:
ВОПРОС: Посмотрите на ЭКГ № 2 на рисунке 1. Отражает ли дополнительная элевация ST, которую мы сейчас видим в отведении V3, прогрессирование острых ишемических изменений?
ОТВЕТ: Я не верю, что есть какие-либо существенные изменения между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2. Отведения от конечностей практически идентичны на обоих записях. Основное различие видны в грудных отведениях - это прежде всего то, что переходная зона на ЭКГ №2 теперь расположена намного раньше (зубец R преобладает уже в отведении V3, тогда как переходная зона на ЭКГ №1 не расположена до отведения V4). В результате - форма и относительная величина подъема ST в отведении V3 ЭКГ №2 сопоставимы с тем, что мы видим в отведении V4 ЭКГ №1.

• Вместо этого, я полагаю, что электрод отведения V2 при регистрации ЭКГ № 2 располагался неправильно, потому что: А) на самом деле в отведении V2 имеется терминальный r', которого не должно быть, тем более что в отведении V1 не было положительного терминального отклонения (нет r'); и, Б) такая картина не имеет физиологического смысла - зубец Т на ЭКГ №2 был направлен вверх с амплитудой 3 мм в отведении V1, а затем стал едва положительным в отведении V2 и затем заметно положительным в отведением V3.
• ЖЕМЧУЖИНА: если вам требуется возможность отмечать точные последовательные изменения ST-T между последовательными ЭКГ, то возможно вы захотите ставить метки на груди пациента, чтобы обеспечить аналогичное размещение электродов при последовательных записях. Это позволяет избежать путаницы, с которой мы сталкиваемся при оценке динамики в грудных отведениях.

ВОПРОС: А как насчет ЭКГ № 3 на рисунке 1? Было ли неверным рассматривать зубцы Т, как зубцы реперфузии, похожие на Т-Wellens, учитывая изменения внешнего вида в отведении V3?
ОТВЕТ: Даже если грудная клетка размечена для обеспечения точного расположения грудных электродов - все еще могут быть небольшие различия в морфологии и амплитуде QRS. Иногда это просто происходит. В результате - при интерпретации последовательных записей требуется размышление:

• У меня нет «волшебной формулы» для того, чтобы сказать, что различие между одной ЭКГ и следующей связано с изменением расположения отведений или изменением оси - vs - ИСТИННОГО значимого изменения сегмента ST и зубца T из-за остро развивающегося инфаркта. Вместо этого требуется некий «Гештальт», когда вы просматриваете многочисленные данные, а затем коррелируете свои впечатления от последующих ЭКГ и того, что с пациентом происходит.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Ось во фронтальной плоскости может варьироваться в зависимости от положения пациента в постели (т. е. от того, лежит ли пациент в постели ровно или имеется некий наклон из-за усиливающейся одышки в горизонтальном положении). Важно понимать, что изменение оси во фронтальной плоскости иногда может значительно изменить морфологию QRS и картину результирующих ST-T. Тем не менее, это не является фактором, влияющим на ЭКГ на рис. 1, поскольку и морфология QRS, и ось во фронтальной плоскости в отведениях от конечностей всех трех ЭКГ практически идентичны!
• Вы заметили? Что ЭКГ № 3 снова отмечает возврат к преобладающем зубцам S в отведении V3 (тогда как преобладающим в отведении V3 ЭКГ № 2 был R). Это наблюдение подсказало мне, что для сравнения изменений ST-T в грудных отведениях для 3 ЭКГ, показанных на рисунке 1 мы должны использовать ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3 (но не ЭКГ № 2).
• Несмотря на то, что на ЭКГ № 3 отведение V3 теперь снова показывает выпуклый вверх сегмент ST и довольно глубокую инверсию зубца Т (чего не было на ЭКГ № 1), я не думаю, что это было острое ишемическое изменение, потому что: 1) это изменение имеется только в одном отведении (отведение V3); 2) Отведение V3 ЭКГ №3 для меня выглядит как «естественное переходное отведение» между тем, что мы видим в отведениях V2 и V4 ЭКГ №3; и, 3) я думаю, что локализованные изменения ST-T с небольшим изменением в течение 2 часов у этого молодого взрослого человека с симптомами, нетипичными для острого ИМ, намного более характерны для острого миокардита.