Ординатор сразу поставил диагноз. Лечащий врач не был так уверен

Случай прислал один из ординаторов 2 года, работающий в другой больнице (оригинал: The resident made the diagnosis immediately. The faculty was not as certain).

«Мужчина 50 лет с гиперлипидемией в анамнезе, но без сердечных заболеваний внезапно проснулся с ощущением давления за грудиной, тошнотой/рвотой и потоотделением».

«Скорая записала» эту ЭКГ:

Что вы думаете?

«Медики были обеспокоены таким анамнезом и они увидели заметную депрессию ST в нижних отведениях, поэтому они назначили аспирин и нитроглицерин с некоторым облегчением симптомов. Пациент был доставлен в клинику, где по прибытии в отделение неотложной кардиологии мы записали следующую ЭКГ и сравнили ее с догоспитальной ЭКГ».

Вот первая ЭКГ в «неотложке»:

Ординатор: «Моя интерпретация была следующей: депрессия ST во II, III и aVF с острейшими зубцами T в aVL и I. Меня беспокоил высокий боковой ИМО. Также есть острейший зубец T в V2».

Смит: и догоспитальная ЭКГ, и первая ЭКГ в неотложке являются диагностическими для высокого бокового ИМО. «Нижняя депрессия ST» фактически обратна высокому боковому подъему ST, пока не будет доказано обратное. Нижняя депрессия ST (а не элевация ST) часто является наиболее «бросающейся в глаза» находкой. Зубец Т в отведении III - это реципрокно инвертированный острейший зубец Т. Острейший зубец T в V2 делает этот ИМО средне-переднебоковым из-за окклюзии D1. Также имеется небольшая ишемическая депрессия ST в V5 и V6.

Ординатор продолжил: «Наш лечащий врач определенно решил, что это была ишемия на ЭКГ, а не ИМО. Мы начали в/в капельно вводить нитраты, поскольку боль все еще сохранялась, сделали рентгенографию и ультразвуковое исследование сердца, чтобы исключить очевидное расслоение, а затем начали вводить гепарин».

Мы записали повторную ЭКГ:

Ординатор: «ЭКГ показала меньшую депрессию ST и уменьшение зубцов T. Другими словами, у него были динамические изменения».

Смит: зубец T в V2 также менее острейший.

«Примерно через час пребывания в отделении на этих лекарствах его боль не исчезла полностью, поэтому мы вызвали интервенциониста. Он согласился, что нужна ангиография/ЧКВ, так как боль у него невозможно контролировать».

Исходный тропонин I был ниже 99-го процентиля URL (не высокочувствительный анализ).

Его взяли в рентгеноперационную и нашли 100% окклюзию устья диагональной артерии, которая была стентирована. Пик тропонина I составил 15 нг/мл. Он быстро поправился и был выписан домой.

Пункты обучения

1. Высокий боковой ИМ часто имеет более глубокую реципрокную нижнюю депрессию ST, чем элевацию ST в отведениях aVL +/- отведение I.
2. Исходный тропонин не помогает в диагностике острого ИМО (хотя часто помогает, если предполагается подострый ИМО).
3. Острейшие зубцы T массивные и/или высокие. Именно площадь под кривой зубца Т, пропорциональная QRS, отличает острейшие зубцы T.
4. Когда в aVL имеется острейший зубец T, зубец T в отведении III представляет собой реципрокно инвертированный острейший зубец T.

Комментарий Кена Грауера, MD

Нам говорят, что в данном случае врач-ординатор правильно поставил диагноз ИМО, но лечащий врач не был так уверен. В частности, лечащий врач согласился, что на первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае были находки, которые могли иметь отношение к сегодняшнему случаю, но эти изменения не были диагностическими для ИМО.

• Учитывая эту разницу во мнениях между этими врачами, я подумал, что стоит еще раз ВЗГЛЯНИТЬ на эти первые 2 записи (Рисунок 1):

Рисунок 1. Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

ВОПРОСЫ:

№1 - ПОЧЕМУ догоспитальная ЭКГ, записанная «скорой», диагностическая для ИМО?

• ПОДСКАЗКА: В скольких отведениях на ЭКГ №1 имеются отклонения от нормы?

№2 - Подтверждает ли ЭКГ №2 (которая была записана по прибытии в отделение неотложной помощи) диагноз ИМО? Если да - КАК?

№3 - Каким образом оценка картины ST-T в отведении aVL помогает локализовать «виновную» артерию?

МОИ мысли по ЭКГ №1:

Анамнез в сегодняшнем случае чрезвычайно тревожен: этот 50-летний мужчина без «сердечного» анамнеза проснулся от внезапной сильной боли в груди, сопровождавшейся потоотделением и рвотой.

• Ритм на ЭКГ №1 - синусовая брадикардия и аритмия. Все интервалы и ось в норме. Нет увеличения камер.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Нет зубцов Q (по крайней мере, нет устойчивых зубцов Q). Т. е. из 2 крошечных комплекса QRS, которые наблюдаются в отведении III, в 1-м комплексе есть определенный начальный зубец r, хотя зубец Q, по-видимому, присутствует во 2-м комплексе. Клиническое значение этого зубца Q во 2-м комплексе QRS неясно.
• Прогрессия зубца R несколько запоздалая (т. е. переходная зона расположена между отведениями V4-V5). Тем не менее, в отведениях V2, V3 и V4 видны зубцы r разумного размера.
• На ЭКГ № 1 по крайней мере, 3 зубца T являются острейшими  - зубцы T выше, чем они должны быть в отведениях I, aVL и V2, а также более «объемны» (т. е. более толстые на вершине и шире в основании, чем следовало ожидать).
• Наблюдается выраженная зеркальная депрессия ST в отведении III (ST-T в III является зеркальным отражением, противоположным острейшему ST-T в отведении aVL).
• Реципрокные изменения ST-T также наблюдаются в двух других нижних отведениях - в виде депрессии ST с положительным окончанием зубца T в отведениях II и aVF.
• Инверсия зубца T в отведении V1 не обязательно является ненормальной. Однако сегмент ST выпрямлен (если не слегка вдавлен) в отведениях V3, V4, V5 и V6. Очевидно, что это не нормальная картина ST-T в этих 4 грудных отведениях.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: У 50-летнего взрослого мужчины, проснувшегося вновь возникшей болью в груди - обнаружение острых нарушений ST-T в 10 из 12 отведений на ЭКГ (= ЭКГ № 1) с отчетливым острейшим зубцом T в 3 отведениях и точным зеркальным отражением в виде реципрокных изменений в нижних отведениях - диагностические для ИМО.

• Следует подчеркнуть, что диагноз острого ИМО можно с уверенностью поставить на основании одного только этой записи «по скорой».
• ПРИМЕЧАНИЕ. Для обзора изменений ЭКГ, которые можно выявить у вашего пациента с впервые появившимися сердечными симптомами, но не соответствующим критериям ИМпST по элевации ST  - ЕЩЕ РАЗ ПОСМОТРИТЕ рисунок, который я добавил внизу часть моего комментария от 17 ноября 2020 г. в блоге - Женщина 60 лет с остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков и отсутствием ИМпST на ЭКГ после восстановления гемодинамики.

МОИ мысли по ЭКГ №2:

Как и в сегодняшнем случае, по прибытии в отделение неотложной помощи была записана повторная ЭКГ (ЭКГ № 2 на рисунке 1). Повторение ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи важно для понимания прогрессирования и выраженности ИМО, а также для определения вероятного возникновения спонтанной реперфузии.

• Ритм на ЭКГ №2 снова выглядит как синусовая брадикардия и аритмия.
• Морфология QRS как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях выглядит схожей, что говорит нам о том, что сравнение изменений ST-T от отведения к отведению будет достоверным.

Я считаю, что между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 есть 3 тонких, но реальных различия.

• Хотя зубцы T в отведениях I и aVL на ЭКГ № 2 по-прежнему выглядят острейшими, форма этих зубцов T отличается, и они явно менее высокие, чем на ЭКГ № 1 (т. е. зубцы T были, по крайней мере, равны зубцу R по амплитуде в отведениях I и aVL ЭКГ №1, тогда как на ЭКГ №2 зубцы T в этих отведениях менее высокие по сравнению с амплитудой зубца R).
• Относительная инверсия зубца T в отведении III ЭКГ №2 менее глубокая, чем на ЭКГ №1, поскольку форма этого инвертированного ST-T в отведении III ЭКГ №2 изменилась, продолжая оставаться точным зеркальным отражением формы острейшего зубца T в отведении aVL.
• Похоже, что на ЭКГ №2 в отведениях V3 – V6 депрессия ST немного больше.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Хотя это и довольно тонко - я думаю, что в сегодняшнем случае между этими двумя записями произошли некоторые изменения.

• Эти динамические изменения дополнительно поддерживают эволюцию острых изменений у этого пациента с продолжающимся ИМО.

Оптимальное использование отведения aVL:

Мы много раз подчеркивали в блоге доктора Смита, посвященном ЭКГ, насколько полезным может быть зеркальное отражение депрессии ST в отведении aVL для подтверждения диагноза острого нижнего ИМО.

• В то время как варианты реполяризации могут иногда проявлять элевацию ST в нижних отведениях, в отведении aVL обычно не должно быть зеркального отражения, противоположного депрессии ST, по сравнению с формой элевации ST в отведении III.

Выявление элевации ST (или острейшего зубца T) в отведении aVL может оказаться весьма полезным для прогнозирования артерии, «виновной» в остром ИМО. Мне все еще нравится ссылаться на результаты более раннего исследования Бирнбаума и др. (Birnbaum et al, Am Heart J 131: 38, 1996). Для ясности - я добавил схематическое изображение основных ветвей, отходящих от левой главной коронарной артерии (Рисунок 2). В исследовании Бирнбаума отмечены следующие моменты:

• Подозревать острую окклюзию ПМЖВ проксимальнее 1-й диагональной ЕСЛИ в дополнение к элевации ST в aVL, также имеется элевация ST в отведениях V2-V5. Это наиболее частая ситуация, когда в отведении aVL наблюдается элевация ST. ПРИМЕЧАНИЕ. Если есть элевация ST в передних отведениях, но нет элевации ST в отведении aVL, подозревайте более дистальную окклюзию ПМЖВ (которая возникает после отрыва 1-й диагональной ветви).
• Подозревайте окклюзию 1-й (или 2-й) диагональной ветви, ЕСЛИ помимо элевации ST в aVL - имеется элевация ST в отведении V2 (но не в отведениях V3, V4, V5).
• Подозревайте окклюзию огибающей а. (особенно 1-й артерии тупого края) - ЕСЛИ есть элевация ST в aVL, но не в отведении V2 (и не в других передних отведениях).

Рисунок 2: Схематическое изображение нормальной коронарной анатомии левой коронарной артерии и ее основных ветвей. Левая коронарная артерия начинается как короткая ветвь ЛГл (левая главная коронарная артерия), которая затем разветвляется на ПМЖВ (передняя межжелудочковая артерия) и ОА (левая огибающая артерия).

Панель А - вид спереди. Панель B - вид RAO (правая передняя косая проекция).

Сокращения: S-1, S-2 (1-я и 2-я септальные ветви); D-1, D-2 (1-я и 2-я диагональные ветви); M-1, M-2 (ветви ОА, 1-я и 2-я артерии тупого края сердца), SAN - артерия синусового узла, ANV - артерия АВ-узла, AM - артерия острого края сердца, PDA - задняя нисходящая артерия.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Мы можем предсказать острую окклюзию 1-й (или 2-й) диагональной ветви ПМЖВ, т.е подтвердить ее «виновность» по ЭКГ, показанной на Рисунке 1, на основе данных исследования Бирнбаума, которые я цитировал выше:

• Зубец T в отведении aVL явно острейший. Это особенно заметно на ЭКГ №1, на которой амплитуда зубца T превышает амплитуду зубца R в этом отведении с «жирной» вершиной зубца T и заметным расширением основания зубца T. (Подобные острейшие изменения наблюдаются в другом высоком боковом отведении = отведении I).
• Столь же очевидны острейшие изменения в отведении V2.
• Ни в одном из других грудных отведений не наблюдается элевации ST. Вместо этого в отведениях с V3 по V6 наблюдается уплощение сегмента ST и небольшое снижение.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Как мы увидели в сегодняшнем случае, в течение трех представленных выше записей по мере того, как ИМО продолжается, продолжается эволюция ST-T.

• По моему опыту - первоначальная ЭКГ при острой окклюзии ПМЖВ иногда может показывать только подъем ST в отведениях aVL и V2. В таких случаях я изначально подозреваю ИМО 1-й или 2-й диагональной ветви, только чтобы позже изменить свой прогноз, когда элевация ST в грудном отведении становится более «разлитой».
• В сегодняшнем случае этого не произошло, поскольку острейшие изменения оставались локализованными в боковых отведениях I и aVL и в грудном отведении V2, но без развития элевации ST в других грудных отведениях.
• Распознавание этого изменения в виде элевации ST, которое остается локализованной в отведении aVL (с или без аналогичных изменений в отведении I) и в отведении V2, но без подъема ST в других грудных отведениях, может иметь клиническое значение! Я знаю более одного случая, когда при первоначальном просмотре записей катетеризации не было обнаружено ИМО 1-й или 2-й диагональной ветви. В этих случаях именно выявление на ЭКГ элевации ST, ограниченной отведениями aVL и V2, побудило второй раз просмотреть запись ангиографии, при которой затем было обнаружена окклюзия диагональной ветви.