Женщина 40 лет с острой болью в груди
Случай описан Неха Рэй MD, Брэндоном Феттерольфом MD и Пенделлом Мейерсом MD. Оригинал: A woman in her 40s with acute chest pain
Женщина 40 лет с ревматоидным артритом, анемией и тромбоцитопенией в анамнезе обратилась в отделение неотложной помощи с острой болью в груди, которая началась около 5 часов утра в день обращения. Это ее разбудило. Боль была в центре груди, сильной, острой и постоянной.
Накануне вечером у нее была похожая боль, но заметно легче, которую она сочла изжогой (пищеводный рефлюкс). Также она сообщила о некоторой иррадиации боли в левую руку. Она также сообщила о 3 эпизодах некровавой рвоты в течение утра. Она совсем недавно прошла ФГДЭС и колоноскопию, при которых не было обнаружено никаких источников кровотечения. Она отрицала наличие лихорадки, озноба, контактов с больными, диареи или болей в животе.
Вот ее ЭКГ при поступлении:
Что вы думаете?
Была доступна старая ЭКГ, записанная 4 года назад:
Текущая ЭКГ при поступлении показывает нормальный синусовый ритм с:
- Новыми патологическими зубцами QS («зубец QS» означает, что зубца R нет вообще; весь QRS отрицательный) в передних, боковых и нижних отведениях. Сами по себе эти QS-волны практически указывают на инфаркт неопределенной давности.
- В переднебоковых отведениях наблюдаются зубцы QS со сглаживанием ранее нормальной прогрессии зубца R.
- Очень небольшой элевации ST в отведениях II, III, aVF, V3-V6, которая не соответствует критериям ИМпST
- Зубцы T в V3 и V4 не соответствуют старому ИМ, а являются острейшими. (Они не согласуются с хроническими, или морфологии старой аневризмы ЛЖ, поскольку соотношение T / QRS составляет 4,5 мм / 6 мм = 0,75 в отведении V3 и 3,0 мм / 4,5 мм = 0,67, оба значения больше, чем полученное нами пороговое значение 0,36 (см. обсуждение ниже о получении и утверждении доктором Смитом правила для дифференциации морфологии хронической аневризмы ЛЖ от острого переднего ИМО)
Хотя зубцы QS являются признаком снижения остроты, стойкая боль и острейшие зубцы T без сомнений означают, что имеется продолжающаяся ишемия и относительно жизнеспособный миокард, который можно спасти с помощью реперфузионной терапии и который может погибнуть вследствие инфаркта, если экстренная реперфузия не будет выполнена быстро.
В этих случаях важно, а иногда и сложно выбрать один из нескольких диагностических вариантов:
- Старый передний ИМ без активной ишемии (морфология старой аневризмы ЛЖ)
- Старый передний ИМ с наслоившейся острой окклюзией
- Подострый инфаркт миокарда (без предшествующего инфаркта миокарда в этом месте, а теперь, по крайней мере, через 6-12 часов после трансмурального инфаркта)
Зубцы T высокие и острейшие (используйте соотношения, приведенные ниже) как в №2, так и в течение, по крайней мере, нескольких часов №3, затем со временем снижаются, сопровождаясь потерей миокарда и повышением уровня тропонина.
Тропонин будет положительным уже при № 3, быстро станет положительным при № 2 и будет отрицательным при № 1.
================================================== =============
Мы вывели и подтвердили правила дифференциации элевации ST при «аневризме ЛЖ» vs ИМпST. Правила зависят от принципа, согласно которому острый ИМпST имеет высокий зубец Т, а аневризма ЛЖ - нет. Есть два основных варианта правил:
(1) Если есть какое-либо одно отношение T/QRS в V1-V4, превышающее 0,36, это, скорее всего, ИМпST. (2) во втором правиле берется сумма амплитуд зубца Т в V1-V4 и делится на сумму амплитуды QRS в V1-V4. Значение менее 0,22 указывает на аневризму ЛЖ.
Соотношение T / QRS для дифференциации переднего ИМпST от передней аневризмы ЛЖ:
Валидация (Klein, Shroff, Smith): Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-elevation myocardial infarction from left ventricular aneurysmhttps://www.ajemjournal.com/article/S0735-6757(15)00190-4/fulltext
Выведение правил (Smith): T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction https://www.ajemjournal.com/article/S0735-6757(05)00081-1/fulltext
Эти исследования показали, что острый передний ИМ (симптомы менее 6 часов) почти всегда имел отношение T/QRS выше 0,36 по крайней мере в одном из отведений V1-V4. Подострый ИМ (симптомы продолжаются не менее 6 часов) и старый ИМ имели соотношение менее 0,36. Это просто показывает, что при остром инфаркте миокарда зубец T - большой.
================================================== =============
Продолжение случая
Согласно нашей схеме «оповещения при ЭКГ высокого риска» врач немедленно вызвал кардиолога (при этом сразу же следует консультация с дежурным интервенционистом, чтобы решить, уместна ли экстренная ангиография).
В ожидании прибытия кардиолога мы выполнили ультразвуковое исследование для нарушения движения стенок.
Прикроватное ограниченное экстренное УЗИ сердца (выполнено докторами Домиником Никачио и Габриэлой Ривера-Камачо):
Вид по длинной парастернальной оси, по-видимому, показывает гипокинез передней перегородки (ближе к датчику).
Вид по парастернальной короткой оси, по-видимому, показывает гипокинез передней перегородки и передней стенки.
При такой ЭКГ всегда будет аномалия движения стенки. Возникает вопрос: новая ли она или старая? По прикроватному эхо это может быть очень трудно дифференцировать. Если гипокинез старый (например, аневризма), при очень высоком качестве эхосигнала можно увидеть истончение стенки и диастолическую деформацию. Если гипокинез новый, будет толстая стена и никаких деформаций. Но обычно прикроватное эхо этих различий «не видит».
Повторная ЭКГ примерно через 1,5 часа:
Повторная ЭКГ показывает нарастание элевации ST и стойкие острейшие зубцы T. Комплексы QRS, особенно в нижних отведениях, пропорционально крошечные по сравнению с сегментами ST и зубцами T.
Исходный тропонин (высокочувствительный тропонин I) оказался очень высоким - 5478 нг/л. Это согласуется с зубцами Q на ЭКГ и вместе они подтверждают некоторый необратимый некроз миокарда. Однако это никоим образом не означает, что не остается спасаемого миокарда, если пациенту проводится экстренная реперфузионная терапия.
Пациентке была проведена экстренная катетеризация, которая показала полностью окклюзионную спонтанную диссекцию проксимального отдела ПМЖВ. Также имело место острая спонтанная неокклюзионная диссекция дистального отдела ПКА. Расслоения аорты не было. На окклюзионной диссекции ПМЖВ выполнено ЧКВ 3-я перекрывающимися стентами. Неокклюзионное расслоение ПКА лечили консервативно без ЧКВ.
Следующие четыре последовательных измерения тропонина были выше 25000 нг/л (анализ не сообщает о более высоких концентрациях).
Ее формальная эхокардиограмма показала ФВ 25-30% с акинезом передне-перегородочного, апикального, переднего и бокового сегментов ЛЖ.
Ее лечение осложнялся из-за наличия 2000 тромбоцитов на микролитр (хронический низкий уровень тромбоцитов в анамнезе). Была проведена консультация гематолога, и пациентке перелили тромбоциты с целью повышения их более 5000/мкл, в то же время она продолжила прием тикагрелора (аргументация заключалась в том, что тикагрелор может иметь благоприятную фармакокинетику при переливании тромбоцитов). Аспирин считался противопоказанным.
Повторная эхокардиограмма на 3-й день показала улучшение ФВ до 43%, но все еще с выраженным гипокинезом в том же месте.
Она продолжала принимать тикагрелор, кровотечений не было. Она была выписана домой, но длительное наблюдение недоступно.
См. Эти похожие случаи:
Subtle Anterior STEMI Superimposed on Anterior LV Aneurysm Morphology
Беседуем с экспертами: Элевация ST вследствие старого ИМ (аневризма ЛЖ) или острого ИМпST?
ST Elevation and QS-waves in a patient with Dyspnea
Большие зубцы Т компьютер интерпретировал как острый ИМ
10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ
Ten cases of hyperacute T-waves in V4-V6
Комментариев нет:
Отправить комментарий