20-летний молодой человек с прерывистой, а затем острой болью в груди.

Этот случай (A 20-something with intermittent then acute chest pain) прислал коллега:

«Любопытно, что вы думаете об этом пациенте, которого мы наблюдали ночью. Прежде здоровый мужчина где-то до 25 лет с довольно хорошим анамнезом острой давящей боли в груди, стихающей после нитратов. У него был еще один эпизод накануне после физической нагрузки. На УЗИ перикардиального выпота нет».

Что вы думаете?

Сначала многие в Твиттере написали «Перикардит». Это НЕ перикардит, который практически НИКОГДА не вызывает депрессии ST где-либо, кроме aVR. Когда имеется депрессия сегмента ST (как в aVL, V2, V3), то первым в дифференциальной диагностике является ИМО или миокардит.

См. нашу публикацию: Депрессия сегмента ST в отведении aVL позволяет дифференцировать инфаркт миокарда с нижним подъемом сегмента ST от перикардита.

Имеется элевация ST в нижних отведениях, высоких боковых отведениях и V4-V6. И есть депрессия ST в V2 и V3, почти диагностическая для заднего ИМО.

Мой ответ был: «ИМО, пока не доказано обратное».

#PMCardio AI Bot (также известный как «Королева червей»): ИМО

Молодой возраст всегда вызывает подозрение на миокардит. Элевация ST в II > III также указывает на миокардит. Но перемежающаяся боль и внезапное начало предполагают острую коронарную окклюзию (окклюзионный ИМ или ИМО). И было бы опасно предполагать, что это миокардит.

Поэтому показана неотложная катетеризация, и она была активирована.

Ангиограмма:

«Остро начавшееся давление в груди с потоотделением».

«На ЭКГ диффузная элевация ST, но без признаков перикардита, что очень важно для острого повреждения».

«Активация катетеризации в отделении неотложной помощи, и я согласен с коронарной ангиографией в экстренном порядке».

Результат: отсутствие ангиографически значимой обструктивной болезни коронарных артерий.

Медицинский совет. Агрессивная модификация факторов риска.

Исходный уровень тропонина высокой чувствительности был на уровне 6700 нг/л. Он достиг пика в 21000 нг/л.

ЭКГ после ангиограммы:

Тот факт, что наблюдается почти нормализация, предполагает, что это мог быть тромб с полным лизисом.
Но как ЭКГ-признаки миокардита могут исчезнуть быстро и почти полностью?

Стандартное эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 47%.
• Регионарная аномалия движения стенок — дистальная часть передней и верхушки перегородки.
• Регионарная аномалия движения стенки — дистальная нижняя стенка.
• Возможна стресс-индуцированная кардиомиопатия (такоцубо-подобная дисфункция ЛЖ)
• Появление аномалий движения стенок в некоторых апикальных проекциях предполагает возможность опосредованной стрессом кардиомиопатии.

Нормальная ангиограмма не обязательно означает отсутствие ИМО. Возможны необструктивные поражения, фиссуры и тромбозы с полным лизисом тромба. Поэтому МРТ необходима для подтверждения миокардита. Особенно при разрешении изменений ЭКГ ИМО более вероятен, чем в противном случае.

МРТ подтвердила миокардит. Вирусные исследования дали положительный результат на ротавирус.

Итог МРТ:

1) Незначительное снижение функции ЛЖ без нарушений движения стенки.
2) Нормальные размеры всех камер сердца
3) Очаговое отсроченное усиление в середине миокарда и эпикарде в некоронарном распространении, соответствующее миокардиту.

Не думайте, что у молодых людей нет ИМО!! 2 случая здесь:

Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией»

Или здесь: Блог

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай иллюстрирует диагностический путь для определения этиологии впервые возникшей сильной боли в груди у молодого человека возрастом 20 лет. Даже после повторной ЭКГ, ЭхоКГ, определения тропонинов и катетеризации сердца — окончательный диагноз еще не был поставлен — с учетом следующих соображений: i) Острый ИМО (с быстрой спонтанной реперфузией, объясняющей неспособность катетеризации выявить обструктивную коронарную болезнь у этого молодого человека); ii) Такоцубо (стресс-кардиомиопатия; или, iii) острый миокардит.

ЖЕМЧУЖИНА: Большинству пациентов с новой болью в груди + изменениями на ЭКГ + положительным тропонином — МРТ сердца не требуется. Тем не менее, сегодняшний случай служит напоминанием о важном выборочном меньшинстве случаев, в которых МРТ сердца дает нам ответ, который мы подозревали до назначения этого теста.

• Ранее мы обсуждали слишком часто игнорируемую сущность, известную как MINOCA (MI with Non-Obstructive Coronary Arteries= ИМ с коронарными артериями без обструктции), которую мы подробно описали в сообщении «По прибытии в отделение неотложной помощи старший врач неотложной помощи посмотрел на ЭКГ и сказал: «Ничего особенного». Но МРТ сердца исключила MINOCA в сегодняшнем случае, потому что МРТ сердца не показала инфаркт.
• В сегодняшнем случае МРТ сердца подтвердила наличие острого миокардита — обнаружив предполагаемый острый воспалительный паттерн на LGE (позднее усиление гадолиния).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Подробный обзор использования МРТ сердца при оценке острой боли в груди — см. обширную статью Бронкано и др. (RadioGraphics 41:8-31, 2021).

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Для ясности и простоты сравнения я объединил две ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1.

• В блоге мы неоднократно показывали, как иногда может быть сложно отличить острый миокардит от острого ИМО на основе данных ЭКГ и истории болезни (см. Мои комментарии в сообщениях «О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST?» и «Вирусные симптомы, затем острая боль в груди и такая ЭКГ. Что бы вы предприняли?»).
• Подчеркнем: окончательный диагноз в сегодняшнем случае не был поставлен до проведения МРТ сердца. Тем не менее, на начальной записи есть некоторые находки на ЭКГ, о которых стоит упомянуть. К ним относятся: i) необычное распределение изменений ST-T (т. е. в то время как элевация ST в нижних и боковых грудных отведениях с депрессией ST в V1-V3 предполагает острую окклюзию ОА - при остром ИМО необычно видеть большую элевацию ST в отведении I, чем в отведении III, при этом элевация ST в aVL отсутствует); и, ii) отношение ST/T в отведении V6 намного превышает 0,25, что соответствует тому, что можно наблюдать при перикардите (см. мой комментарий в публикации «Перикардит» снова поражает). Данные ЭКГ, несколько нетипичные для острого ИМО у взрослого 20-летнего человека, повышают подозрение на острый миокардит.

ЭКГ после катетеризации:

Несмотря на то, что первоначальная картина ЭКГ соответствовала острому миокардиту, неопределенность распространилась и на повторную ЭКГ, выполненную после катетеризации сердца.

• По словам доктора Смита, столь быстрое выраженное снижение подъема сегмента ST и депрессия на ЭКГ после катетеризации было явно неожиданным для этого пациента, у которого оказался миокардит! Хотя имело место изменение оси во фронтальной плоскости (которое на ЭКГ № 2 теперь согласуется с БЗВЛН, с преобладающей отрицательностью в отведении I) — я не думаю, что этого смещения оси достаточно, чтобы объяснить разрешение элевации ST в отведения конечностей.
• Я не знаю значения (если таковые имеются) новых зубцов Q в нижних отведениях на ЭКГ № 2.
• В грудных отведениях больше нет депрессии ST в передних отведениях.
• Боковые грудные отведения теперь показывают узкие зубцы Q, которых раньше не было, и аномальное соотношение ST-T больше не присутствует.

Заключение по сегодняшнему случаю:

• МРТ сердца оказалась неоценимой для определения диагноза в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходные ЭКГ с помощью PMcardio).