Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?

Автор Пенделл Мейерс, дополнения и правки Грауэр, Смит, Макларен: Quiz post - which of these, if any, are OMI? What is the South African Flag Sign? Will you activate the cath lab? Can you tell the difference on ECG?

Ниже я привел 5 описаний случаев у взрослых (в возрасте от 40 до 70 лет), которые поступили в отделение неотложной помощи с острой нетравматической болью в груди, которая, по крайней мере, для лечащего врача несколько напоминала потенциальный ОКС.

Вы должны посмотреть на каждую ЭКГ и решить, является ли этот случай ИМО, или неИМО или чем-то еще.

Наша цель в этой статье — сравнить и сопоставить ИМО с ложными выявлениями, которые только их имитируют. В этом сообщении мы рассмотрим переднебоковое распределение, которое было описано как «Признак флага Южной Африки» (признак ЮАФ), в основном, при окклюзии D1 (первой диагональной ветви ПМЖВ).

Очень сложно объяснить, почему специалист по ЭКГ может легко дифференцировать эти 5 случаев. Некоторые из этих случаев, по-видимому, нарушают некоторые эмпирические правила, которые обычно даются при элементарном обучении ЭКГ. В конце концов, важна точность — можете ли вы сказать, какие из них «настоящие», а какие «фальшивые»? На данный момент единственное, что может показать разницу, — это экспертная человеческая интерпретация, проведенная кем-то, кто потратил много времени на то, чтобы запомнить эти морфологии ЭКГ и сопоставить их с результатами лечения пациентов.

Подумайте о лицах: вы можете мгновенно узнать своего друга. Но можете ли вы описать, почему? Вы измеряли нос? Размер глаз? Нет. ЭКГ похожа на лицо, и вам нужно просто узнать его получше, чтобы научиться его опознавать. Это то, чему мы надеемся научить искусственный интеллект.

Краткое обсуждение шаблона «признака ЮАФ» будет в конце для обзора.

Случай 1

- в этом случае была доступна предыдущая ЭКГ, вот она, ниже:

Случай 2

Случай 3

Случай 4

Случай 5

Прокрутите вниз, чтобы увидеть правильный ответ и обсуждение.

Случай 1 - Нормальный вариант (не ИМО, ложноположительные критерии ИМпST)

Не имея никакой клинической информации, я отправил эту запись доктору Смиту, который тут же сказал: «Не ИМО». Я ответил: «Правильно. Но вы можете понять, почему ученики, которые из лучших побуждений пытаются научиться находить острейшие зубцы T и признак южноафриканского флага, так расстраиваются, когда я им это говорю!»

ЭКГ: синусовый ритм. Размер QRS грубо в пределах нормы. Элевация ST в I, aVL и V2, реципрокная депрессия ST в III и aVF. Зубцы T высокие в I и aVL, но не «толстые». Они не острейшие, потому что на мой взгляд они не «раздуты». Морфология депрессии ST и инверсии T в III особенно специфична для НЕ ИМО и имеет вид ГЛЖ с «морфологией перегрузки». Это фальшивка, а не ИМО.

Клиническая информация: 40-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи из-за болей в груди, возникающих время от времени в течение недели или около того, с сегодняшним эпизодом, который  ее разбудил и не проходил. Женщина употребляла кокаин, но неясно, как давно.

Вот ее предыдущая ЭКГ в базе:

Был активирован код ИМпST. Кардиологи отказались и отменили катетеризацию, как сообщается, заявив, что, по их мнению, изменения ее ЭКГ согласуются с предыдущими эпизодами употребления кокаина. Я не совсем уверен, что это значит или каковы были их рассуждения, но, тем не менее, ангиограммы не было.

Пациентка была госпитализирована для наблюдения в связи с болью в груди высокого риска.

Каждое из трех последовательных измерений тропонина I составляло 9 нг/л.

Уровень калия составил 4,1 ммоль/л.

Она выписалась вопреки предупреждению лечащего врача, прежде чем было проведено какое-либо дальнейшее обследование.

АЛЦ: если вы внимательно проанализируете эти две ЭКГ, то легко обнаружите на 1-й ЭКГ ПОЛНОСТЬЮ отрицательный зубец P в V1 и резко сглаженный двухфазный P в V2, которые заметно отличаются от картины зубцов P на предыдущей ЭКГ, Скорее всего, электроды V1 и V2 были расположены слишком высоко, что и привело к бросающейся в глаза нарушенной прогресcии R на 1-й ЭКГ и «совершенно патологическому виду» QRSТ в отведении V2, которое, в данном случае и приводит к ложноположительной диагностике ИМО.

Случай 2 — ИМО D1 (ИМпST[-] ИМО)

ЭКГ: ритм синусовый, комплекс QRS в норме. Тонкая элевация ST в I и aVL с крошечной терминальной инверсией зубца T в aVL. Реципрокная депрессия ST во II, III, aVF. В V2 имеется буквально намек на элевацию ST с выпуклым сегментом ST. Этот случай, по моему опыту, соответствует многим предшествующим случаям истинного признака ЮАФ, а морфология выглядит как острый ИМО, по крайней мере, затрагивающий высокие боковые отведения. Небольшая терминальная инверсия зубца T в aVL может свидетельствовать о начале реперфузии.

Клиническая информация: 70-летний мужчина с болью в груди в течение 1 часа.

Начальный тропонин I высокой чувствительности = 27 нг/л (ниже URL, т.е. норма)

Принимал аспирин, нитраты при постоянной боли, введен морфин.

Повторные тропонины 233, затем 14 000, затем более 25 000 нг/л.

Поскольку ИМО не был распознан, катетеризация была проведена слишком поздно и показала 100% тромботическую острую окклюзию D1, которая была стентирована.

ФВ 35%, локальные нарушения сократимости средне-верхушечного передних, боковых и верхушечных сегментов миокарда.

ЭКГ после ЧКВ:

Случай 3 — ИМО D1 (ИМпST[-] ИМО)

Отправлено доктору Смиту без какой-либо информации, который немедленно ответил: «Это ИМО».

ЭКГ: синусовый ритм. QRS грубо в пределах нормы. Аналогичен вышеприведенному случаю с элевацией ST в I и aVL с реципрокной депрессией ST в III и aVF. Аналогичен V2, как в случае выше. На этот раз зубцы T в I и aVL положительные. Отведения III и aVF имеют очень важную морфологию «вниз-вверх», что характерно для реципрокной депрессии ST при ИМО в отведении aVL.

Клиническая информация: 50-летний курящий мужчина, обратился с жалобами на острую боль за грудиной непосредственно перед поступлением.

Исходный тропонин менее 6 нг/л (меньше предела обнаружения).

Повторный тропонин 17 нг/л.

Эхо показывает гипокинез переднебоковых сегментов миокарда.

Повторный тропонин: 2740, 5835, 7077 нг/л. Далее не проверялся.

Катетеризация показала острую тромботическую окклюзию D1, которая расценена как небольшая и не подходящая для ЧКВ.

Дальнейшие ЭКГ не отсутствуют.

Примечание: первые 2 тропонина были отрицательными; если вы будете полагаться на тропонин для постановки такого сложного диагноза, вы потеряете много времени и весь миокард окажется под угрозой!

Случай 4 - Нормальный вариант (не ИМО, ложноположительные критерии ИМпST)

Отправлено без информации доктору Смиту, который сказал: «Не ИМО».

ЭКГ: синусовый ритм. QRS показывает относительно высокий вольтаж, но может не соответствовать четким критериям ГЛЖ. Могут быть просто высокие амплитуды у здорового молодого субъекта. Имеется элевация ST в I, aVL и V2 с выпуклыми сегментами ST и реципрокной ST в II, III, aVF с терминальной инверсией зубца Т. Я сильно подозреваю, что эти зубцы T не являются острейшими (если позже базовая ЭКГ не докажет, что я ошибаюсь), а представляют собой сбивающий с толку базальный вариант. Также имеется конечная инверсия зубца Т в V3-V6, что несколько напоминает мне паттерн доброкачественной инверсии зубца Т (еще один нормальный вариант). По моему опыту, эта ЭКГ просто не похожа на ИМО.

См. здесь много примеров «доброкачественной инверсии зубца T», точно таких же, как вы видите здесь в V3-V6: Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту

Клиническая информация: 50-летний мужчина поступил с острой болью в груди продолжительностью несколько часов.

Два тропонина, взятые в отделении  неотложной терапии, были менее 6 нг/л.

В архиве за многие годы хранились многие предыдущие ЭКГ, в том числе и эта:

Других опасных причин болей в груди обнаружено не было. Его выписали.

Случай 5 - средний ИМО ПМЖВ (самый легкий из всех 5, но все же ИМпST[-] ИМО)

ЭКГ: синусовый ритм. QRS в пределах нормы, за исключением плохой прогрессии зубца R и отклонения оси влево (возможно, можно описать как БПВЛН). Острейшие зубцы T в I, aVL и V2, элевация ST в aVL и V2. Реципрокная депрессия ST во II, III, aVF (из-за высокого бокового ИМО) и ST в V3-V6 (по-видимому, становится максимальной в V6, что, вероятно, указывает на компонент субэндкардиальной ишемии). Терминальная деформация комплекса QRS в aVL. Это ИМО.

Клиническая информация: 50-летний мужчина поступил с болью в груди, которая разбудила его 6 часов назад.

Активация ИМпST, рентгенография: полная окклюзия в среднем сегменте ПМЖВ, стентирование.

Первый тропонин 12 960 нг/л, дальнейшие измерения не проводились.

ЭКГ после катетеризации:

Признак флага Южной Африки

Это особая картина ЭКГ, обнаруживаемая в случаях ИМО, поражающих передне-перегородочную/переднюю/высокую боковую стенки. Он был описан как территория, соответствующая первой диагональной артерии, но, конечно, существует значительная коронарная вариация, и любая артерия в передней и / или боковой областях может вызывать этот паттерн. См. диаграммы выше от Littmann et al. (упомянутый ниже) для визуального объяснения того, почему характер изменений ЭКГ можно запомнить, используя изображение флага Южной Африки.

Вот схема Кена Грауэра с изображением флага Южной Африки из этого предыдущего поста: 30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?

Ссылки:

Durant E, Singh A. Acute first diagonal artery occlusion: a characteristic pattern of ST elevation in noncontiguous leads. Am J Emerg Med. 2015; 33:1326.e3-5

Littmann L. South African flag sign: a teaching tool for easier ECG recognition of high lateral infarct. Am J Emerg Med. 2015; 34.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.10.022

Изображения из поиска Google (адаптировано АЛЦ):

Уроки

Если вы используете критерии ИМпST, чтобы решить, какие пациенты нуждаются в неотложной реперфузии, ВЫ ОШИБЕТЕСЬ ВО ВСЕХ 5 ЭТИХ СЛУЧАЯХ. Вы ложно активируете катетеризацию для 2 пациентов и откажетесь от лечения ИМО у остальных 3!

Может быть трудно определить ИМО среди имитаторов ИМО, но это возможно с опытом и практикой, когда вы учитесь на основе запоминания паттернов, которые коррелируют с доказанными результатами исследований и клиники.

Опыт может корректно отменить многие «эмпирические правила» ЭКГ. Некоторые из вышеперечисленных ИМО имеют вогнутые сегменты ST, а некоторые из ложноположительных — выпуклые сегменты ST! Многие из приведенных выше ложноположительных случаев действительно имеют реципрокные изменения в нижних отведениях. Реципрокные находки возникают независимо от причины фокальных первичных находок. Если вы учитесь, видя множество случаев и их результаты, вы можете увидеть, какие из них являются истинными положительными, а какие - ложноположительными.

Признак южноафриканского флага является хорошим учебным пособием по переднебоковому распределению ИМО.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Когда я работал с 5 записями, выбранными д-ром Мейерсом для сегодняшних «Задач», я поймал себя на том, что спрашиваю: «Что в каждом случае заставляет меня поддерживать или не поддерживать ИМО?»

• По словам доктора Мейерса: «Очень сложно описать, почему специалист по ЭКГ может различать эти 5 случаев». Слов на бумаге недостаточно — так как «правила» не всегда соблюдаются.
• Вместо этого существует интуитивный (негласный) способ «распознавания образов», который просто «происходит» — точно так же, как опытный клиницист может посмотреть на пациента и за считанные секунды узнать вероятный диагноз.
• Ясно — наблюдение за пациентом и знание анамнеза помогут вам в интерпретации этих ЭКГ. Но доктора Мейерс и Смит в каждом случае мгновенно пришли к правильной интерпретации, не пользуясь какой-либо подсказкой из анамнеза.

МОЙ подход:

• Когда я обдумывал каждый из этих 5 случаев без какой-либо истории, я обнаружил, что ищу 1 или 2 отведения, которые, как я знал, были либо ненормальными, либо — которые, как я действительно думал, выглядели как доброкачественные изменения реполяризации.
• Затем я посмотрел соседние (или противоположные) отведения, которые подтверждали это впечатление.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Шаблон флага Южной Африки, описанный ниже доктором Мейерсом, усложняет задачу (подробнее об этом шаблоне — см. мой комментарий в публикации: 30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?). Это связано с тем, что острая окклюзия 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ обычно приводит к элевации ST только в 1 грудном отведении (= отведение V2), поэтому вы теряете потенциальную пользу наблюдения аналогичной аномальной элевации ST в соседних передних отведениях.

Для комментариев я выбрал 2 из 5 случаев. Для ясности — я объединил эти две записи на рис. 1 — и обозначил находки, на которых сосредоточился.

Рис. 1. Я воспроизвел случай № 2 и случай № 3 из сегодняшнего поста.

Что такого в этих двух случаях?
Начнем со случая №2 — ритм синусовый с предсердной экстрасистолой.

• Отведение, которое во 2-м случае буквально бросается в глаза  — это отведение aVL. Форма тонкой, но реальной элевации ST в этом отведении ненормальна. Меня беспокоит небольшой зубец q и намек на начало инверсии зубца T. Это не проявления изменения реполяризации.
• Ввиду аномальной картины отведении aVL - тонкая элевация ST в отведении I (над пунктирной КРАСНОЙ линией в этом отведении) предполагает аналогичный продолжающийся процесс в этом другом высоком боковом отведении.
• Подтверждение того, что картина в отведении aVL, вероятно, является острой, следует из реципрокных изменений во всех 3 нижних отведениях (II, III, aVF). Выпрямление сегмента ST, которое мы видим в этих отведениях (согласно КРАСНЫМ линиям), которое затем приводит к явно непропорционально высоким зубцам T (учитывая скромную амплитуду зубца R), не является нормальным.
• В норме в отведениях V2 и V3 имеется небольшая (1-2 мм) косовосходящая элевация ST, которая обычно сопровождается положительным зубцом Т. Слегка выпуклый сегмент ST с небольшим подъемом, который мы видим в отведении V2, практически без зубца Т (внутри пунктирного КРАСНОГО прямоугольника в этом отведении) — определенно не является нормальной картиной для отведения V2. Большее подозрение вызывает обнаружение паттерна QS в обоих отведениях V1 и V2.
• Зубцы T в отведениях V3-V6 выглядят непропорционально высокими и остроконечными, учитывая скромную амплитуду зубца R в каждом из этих отведений. Подтверждением того, что эта картина не является нормальной, является выпрямление сегментов ST (КРАСНЫЕ линии).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Осведомленность о том, что острая окклюзия (ИМО) 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ может вызвать элевацию ST в отведении aVL (иногда также в отведении I) — и только в 1 грудном отведении (= отведение V2), должна побудить к постановке этого диагноза для случая № 2, пока не доказано обратное. Мое подозрение, что острый процесс к моменту регистрации ЭКГ продолжался, пока в данном случае не было доказано обратное, было подтверждено выводом о том, что ST-T изменен не менее чем в 10/12 отведениях!

А случай №3?

Ритм в случае № 3 снова синусовый.

• Еще раз —  мое внимание привлекло отведение V2, так как форма тонкой, но реальной элевации ST в этом отведении (внутри пунктирного КРАСНОГО прямоугольника) — просто ненормальна.
• Хотя в случае № 3 в отведениях V1 и V2 виден небольшой, но реальный начальный зубец r, нет никаких сомнений в том, что уплощение сегмента ST в отведениях V3-V6 не является нормальным (особенно с учетом контраста формы между тонкой элевацией ST в отведении V2 и определенном выпрямлении ST в отведении V3).
• В отличие от формы элевации сегмента ST в отведении aVL в случае № 2 — в случае № 3 я изначально не был уверен, глядя только на отведение aVL, что элевация ST связана с ИМО.
• Тем не менее, 2-я отведениями от конечностей, которые привлекли мое внимание в случае № 3, были отведениями III и aVF. В обоих этих отведениях, в дополнение к депрессии ST, был терминальный зубец T типа «вниз-вверх», который явно ненормален и который убедительно свидетельствовал о недавнем (если не остром) реципрокном подъему ST в отведении aVL изменении.
• Ввиду определенно аномальной картины ST-T в отведениях III и aVF в случае № 3 - имеется гораздо более тонкое, но присутствующее выпрямление сегмента ST, которое мы наблюдаем в отведении II, завершает общую картину «реципрокных изменений» в нижних отведениях.
• Точно так же — с учетом того, что теперь известно, что форма подъема ST в отведении aVL в случае № 3 является аномальной — аналогичная форма ST-T в отведении I, несомненно, отражает тот же текущий процесс.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хотя «внешний вид» случая № 3 не совсем такой, как мы видели в случае № 2 (обратите особое внимание на уменьшенную амплитуду зубца Т в нескольких отведениях), «тема» случая № 3 аналогична. То есть — случай № 3 проявляется элевацией ST в отведениях I, aVL и V2 — депрессией ST в отведениях III и aVF, с острым паттерном зубца T «вниз-вверх» — и всего не менее чем в 10/12 отведений имеются четкие нарушения ST-T. Еще раз — диагноз должен быть острый ИМО 1-й или 2-й диагональной артерии, пока не доказано обратное.

Как насчет записей, не относящихся к ИМО?
Хотелось бы, чтобы у меня были простые ответы на вопрос, как быстро распознать две записи в задачах доктора Мейерса, которые не были ИМО.

• В данном примере — анамнез реально рулит! Даже выраженная элевация сегмента ST часто является доброкачественной, если у молодого человека симптомы отсутствуют или картина симптомов - атипична. С другой стороны, тревожный анамнез является четким указанием на необходимость получения дополнительной информации и диагностических тестов (т. е. стандартного-эхо во время боли в груди — тропонин — повторные ЭКГ — поиск предыдущей ЭКГ для сравнения). ЕСЛИ вы сомневаетесь — лучше проявить осторожность, пока вы не сможете исключить острое событие.

Чем больше вариантов, отличных от ИМО, вы увидите, тем лучше вы их распознаете! В блоге по ЭКГ есть множество примеров.

• См. «Комментарий Кена» в конце сообщения 18-летний мужчина с болью в груди и диффузной элевацией сегмента ST, в котором показано значительное повышение ST у молодого человека.
• Клинический разбор: динамическое изменение ST у мужчины 50 лет с болью в груди — где показано, что даже варианты реполяризации могут иногда показывать «динамические» изменения ST-T.
• Комментарий Кена в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST», о различии между T-QRS-D (деформацией конечной части QRS) и вариантами реполяризации.

Есть еще масса других — и мы будем продолжать публиковать новые случаи!