Ритм с широкими комплексами у пациента с интоксикацией

Ритм с широкими комплексами у пациента с интоксикацией

Оригинал - см. здесь.
Этот пациент поступил с нарушениями психики и врачи считали, что у него имеется интоксикация. У него не было никаких других явных медицинских проблем.
Я не уверен, почему была записана данная ЭКГ, но она имеется:

ЭКГ пациента с интоксикацией

И компьютер и лечащий врач решили, что это «синусовый ритм и гипертрофия ЛЖ».
Что это на самом деле?
Это ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР). Также, имеется изоритмическая АВ-диссоциация (зубцы Р и QRS следуют с почти одинаковой частотой, но без зубцов P, регулярно проводящихся через АВ-узел, потому что именно ритм желудочков становится водителем ритма (импульсы из желудочков возникают чаще и раньше, чем зубцы P).
Я разметил эту ЭКГ:

Размеченная ЭКГ

• Имеется регулярный ритм с широкими комплексами QRS,с частотой около 65.
• Комплексам QRS не предшествуют зубцы P или имеются зубцы P, расположенные слишком близко к QRS, чтобы быть проведенными.
• Черные стрелки указывают на нормальные зубцы P, которые проводятся и приводят к нормальным QRS.
• Зеленая стрелка указывает на положительный синусовый зубец P, расположенный близко к QRS, и создающий «сливной» ритм, в котором встречаются ритм желудочков и нормальный синусовый ритм  (сливаются) и создающий гибридный комплекс QRS, который длиннее обычного, но короче чем идиовентрикулярный (я заменил вторую стрелку на синюю, поскольку этот комплекс уж явно не сливной. Прим. АЛЦ).
• Красные стрелки указывают на ретроградные зубцы P. Идиовентрикулярный ритм проводится через AV-узел в предсердия, создавая инвертированные зубцы P, следующие после QRS.
• Синие стрелки указывают на положительные зубцы P, которые наслаиваются на QRS или следуют после QRS; они достигли АВ-соединения слишком поздно, чтобы повлиять на QRS (они не провелись).

См. ниже, почему это напоминает WPW и почему это не WPW.
УИВР - это автоматический желудочковый ритм, который:

1. Быстрее, чем нормальный выскальзывающий ритм желудочков (который также является автоматическим, но его частота до 50 в мин). УИВР вызван ускоренным автоматизмом (быстрее обычного).
2. Медленней, чем желудочковая тахикардия (менее 100-120). ЖТ - ритм re-enntry.

Это доброкачественный ритм, но он может выявляться при опасных патологиях, особенно в фазе реперфузии острого ИМпST, токсичности дигоксина и симпатической перегрузке.

Клинический течение

Хотя лечащий врач не распознал УИВР, врач-стажер в реальности диагностировал «Идиопатический желудочковый ритм без тахикардии», который достаточно близко (но не совсем) описывает ЭКГ, но не соответствует стандартной терминологии. «УИВР» соответствует гораздо больше.
У пациента в отделении неотложной терапии тропонины были отрицательными. Он не принимал дигоксин. У него не было других признаков симпатической перегрузки.
Он "метаболизировал" свой токсин, чем бы он ни был, и был благополучно выписан.
Важно знать, что УИВР может возникать в любое время и не обязательно подразумевает серьезную патологию.

В данном случае, комплексы QRS действительно напоминают WPW; это преходящий WPW?

Однако здесь мы не видим типичного положительного отклонения (дельта-волны) WPW; QRS равномерно широкий, тогда как дельта-волна имеет более медленный начальный подъем, а не расширение всего комплекса.
Более того, диагностика WPW потребует наличия зубцов P ПЕРЕД этими аномальными QRS.
Так что это не WPW.
Вот пример преходящего WPW:

В этом случае компьютер также интерпретирует ЭКГ как «нормальную», но комплексы 3, 4, 5 имеют дельта-волны и короткий интервал PR.

Вот пример WPW, в котором QRS похожи на те, которые были при УИВР:

Выглядит похоже, не так ли? Но здесь перед каждым QRS есть зубцы  P и имеется "неотчетливое" начало QRS.

Комментарий Кена Грауера

Интересный случай, когда ЭКГ, вероятно, не является существенным для клинического ведения больного, но тем не менее, случай является весьма поучительным! Согласно доктору Смиту - УИВР обычно является доброкачественным ритмом, который часто встречается при опасной патологии (чаще всего как «ритм реперфузии» при инфаркте, связанном с окклюзией). Как отметил Стив Смит, УИВР иногда можно встретить и у здоровых лиц, без патологии сердца. Таким образом, как и в случае с большинством аритмий - клиническая ситуация является КЛЮЧОМ для определения значимости (или отсутствия таковой) аритмии! Я предлагаю другую точку зрения на один из аспектов интерпретации доктора Смита:

• Я подозреваю, что здесь нет ретроградных зубцов P (которые, если они есть, могут приводить к преждевременной разрядке синусового узла). Вместо этого я поддерживаю гипотезу о том, что все цветные стрелки на рисунке 1 представляют собой генерируемые синусовым узлом зубцы P, причем основным ритмом является синусовая аритмия.
• Мы видим доказательства этого в изменениях частоты синусовых P в начале записи. Таким образом, интервал P-P между 1-й черной и 1-й зелеными стрелками составляет 960 мс (соответствует частоте ~ 62 в мин), что явно превышает интервалы P-P после того, как возобновляется нормальная синусовая проводимость в последних 2 сокращениях на этой записи. Таким образом, интервалы P-P для этих последних синусововых сокращений = 740 и 720 мс (что соответствует более высокой частоте синусового ритма 81 и 83 в мин соответственно).
• Именно из-за этой синусовой аритмии с брадикардией и наблюдается УИВР! В периоды замедления синусового ритма (как это происходит в начале ЭКГ) - как только частота синусового ритма снижается ниже пороговой 65 в мин слегка ускоренного желудочкового фокуса - УИВР захватывает функцию водителя ритма - до тех пор, пока частота синусового не на увеличится в конце записи.

Размеченная доктором Грауером оригинальная ЭКГ, выложенная Смитом.

Возможно, все зубцы P являются синусовыми  - с синусовой аритмией + брадикардией, приводящей к преходящему УИВР?

P.S. УИВР не всегда полностью доброкачественный феномен. В результате «захвата» сокращений сердца желудочковым ритмом - «предсердное сокращение» теряется. В некоторых случаях эта потеря вклада предсердий в сердечный выброс может приводить к гипотонии. В тех редких случаях, когда чрезмерное замедление синусовых P приводит к УИВР с влиянием на гемодинамику - атропин может быть препаратом выбора. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев - УИВР не будет вызывать симптомов, и никакого конкретного лечения не требуется.